周亞濱教授運用“三辨法”治療冠心病圍術期心絞痛

李呈佳，李佳睿，姜 楠，李嘉寧，周亞濱，李東旭，齊魯鋒，劉志平*

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

由于黑龍江省地處中國東北部地區，冬季氣候寒冷且持續時間較長，人群可進行室外活動時間大大減少，飲食習慣嗜咸、飲酒，易引發高血壓等疾病繼而影響心血管，因此冠心病在此地呈高發趨勢[1]。在疾病發展過程中，心絞痛往往是患者最難以忍受的“主訴”。現代醫學對癥治療，通常使用β 受體阻滯劑類遏制癥狀。疾病發展至血管堵塞70%以上時可導致缺血性心肌病。支架介入治療為目前主流治療措施，可大大延長患者壽命，術后常口服多重抗凝藥物——阿司匹林、氯吡格雷、華法林聯合應用，以預防支架血栓形成[2]。有數據表明，使用阿司匹林可導致消化道不良反應增加，且多種不良反應包括惡心、頭痛、腹瀉等可達33.4%[3]，在中國藥品評估不良反應分級中屬非常常見（＞10%）。在術后6～12 月的抗凝治療中，多種不良反應影響患者依從性，同時術后殘留心絞痛問題亦不容忽視。冠心病患者常存在多支狹窄及多種基礎病，介入手術雖解決局部狹窄問題，但殘留的較細血管病變及原有基礎病如擴心病等并未得到解決，因此，針對冠心病圍術期特點尋找安全的可替代療法勢在必行。

周亞濱教授為二級教授，黑龍江省名中醫，國務院特殊津貼專家，擅長中西醫結合治療循環系統疾病。筆者在跟診過程中注意到周亞濱教授嘗試用中藥湯劑緩解冠心病患者術前、術后胸痛問題，現對其經驗予以分析。

1 逐本求源——本虛標實

縱觀中醫先賢所書古籍，其中未有關于冠心病病名的論述，但據其術后心絞痛發作“痛引肩背，勞則易發，休則即止”的特點，與《金匱要略》所言胸痹癥狀甚為相似：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。”[4]言其病因，綜合各家所說，可因嗜食肥甘之飲食失調，起居失宜之風寒侵襲，性情急躁之情志失調，客觀原因之年老體虛、氣血運行無力等多種原因所致。《四言舉要》言：“脈乃血派……資始于腎，資生于胃，陽中之陰，本乎營衛。”因此周亞濱認為以脈診病可見微知著，故欲究其病機，可由仲景先師關于脈象所述窺其全貌：“寸口脈沉而遲，關上小緊數”“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。寸主上焦，寸脈沉而遲表上焦陽虛，關主中焦，關上小緊可斷其中焦停飲，陰弦即為尺脈弦，明其下焦陰寒內盛。上陽不足則下焦陰盛，下焦陰盛必致停飲，水飲上犯則胸背之氣不通，不通故痛。陰盛則飲停益猖，陽虛則無以制飲，三者纏綿不愈，則陽虛之本顯而陰盛之象彰，故見胸痛徹背，動則喘息，時有咳唾。故該病病機以陽虛為本，飲犯為標。疾病發展后，介入手術屬中醫三因學說中“金刃所傷”[5]，易損氣留瘀，故冠心病PCI 術后實者益實、虛者益虛。現代醫學研究表明，PCI 術后血管內皮受損，血管平滑肌細胞增殖并向內膜遷移，術后的炎癥刺激則會導致中性粒細胞、T-淋巴細胞等多種炎癥反應，從而引起內膜增生，術后的凝血系統激活則會導致血栓形成，多種因素導致冠狀動脈支架術后易發再狹窄[6]。

周亞濱在綜合前人研究與多年臨床經驗的基礎上，認為冠心病圍術期狀態的治療應辨體為要，以病為綱，隨證治之，由廣及狹，自整入微。

2 辨證論治

2.1 辨體為要 辨體即辨別體質。周亞濱認為辨別患者體質為患者走入診室、未及言語的第一手資料，通過觀察患者行動、面色、衣著薄厚進行初步判斷，正所謂“望而知之者謂之神”。體質學說首由北京中醫藥大學王琦教授提出[7]，將人分為正常質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、氣虛質、痰濕質、瘀血質等9 種臨床體質，體質表達了人體對某種疾病因素的易感性。然溯其理論基礎，早于《黃帝內經》中已有論述，《靈樞·壽夭剛柔論》記載“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，指明人之體質先天具有差異性；清代名醫徐大椿亦云“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”，論述了針對不同體質之人當同病異治。周亞濱認為臨床診療中應將人體作為整體進行考慮，并將人體放在整體的社會環境中考慮，充分體現中醫理論整體審查、天人合一的特點。患者體質多相兼為病，以痰濕、氣虛、血瘀三質多見。部分患者早期多因嗜食肥甘而致原發性高血壓，進而因射血后阻力增加而致循環系統疾病，該類患者具有典型的三高體征即高血糖、高血脂、高血壓且形體壅盛，此類患者為典型痰濕質，臨床表現胸部悶痛、咳痰喘息、頭目昏蒙，用藥以祛痰除濕止痛為主。另一類患者早期休作失常，勞則氣耗，故而未及天運之年則氣已無力助血運行。《黃帝內經》曰：“不知持滿，不時御神，故年近半百而衰也。”此類患者以氣虛之象為主，胸前隱痛，懶動少言，氣短無力，舌質淡白，脈弱無力，用藥以補氣行血止痛為主。還有一類患者以血瘀質為主，此類患者或因氣滯、或因寒凝、或因氣虛，致血行不暢，脈乃凝滯。此類患者以胸前刺痛、易怒善激、舌質紫暗、舌下絡脈瘀阻、脈澀為主要癥狀，用藥以理氣活血止痛為要。

2.2 以病為綱 在辨別患者體質之后，辨病為整體診療的重要環節。臨床觀察患者多出現勞累后發作性胸骨中上段疼痛，并向肩部、咽部等放射，服藥后或休息后停止，故多以胸痹為病名立論診治。但須注意冠心病患者PCI 術后可有多類主訴如胸部疼痛、心中悸動、眠臥不寧等為主要癥狀，可歸為中醫所言胸痹、心悸、失眠之病[8]。雖近代《中醫病證診斷療效標準》稱其為“胸痹心痛”，但周亞濱認為臨床診病如“魚游在波”，中西醫各有體系，如漁網之經緯，不能生搬硬套，一一強行對應，診察時應詳詢病史，觀察患者，并結合現代儀器檢查結果協助診斷，隨機應變[9]。

2.3 隨證治之 辨證論治為中醫體系的核心理論。證是對疾病發展階段與病理狀態的高度概括，主要由一組相對固定的、具有內在聯系的癥狀和體征所構成。辨證論治即對患者主觀感受與客觀體征進行綜合判斷，為中醫“一人一方”打定基礎[10]。此過程首先需要對患者的所述癥狀進行詳細追問，如患者言胸痛，較為籠統，應繼續追問患者疼痛的部位、性質、持續時間、緩解方式。部位若于偏下位置而非胸骨中上段則易與胃脘部疼痛相混淆；性質上悶痛主要是痰濕為患，而刺痛則是血瘀停留；持續時間一般不超過10 min，若疼痛持續時間長達數小時則須借助現代儀器輔助檢查結果與心肌梗死相鑒別；緩解方式一般為勞則易發、休則即止，若與活動無關則應考慮心臟神經官能癥。另一方面舌脈等客觀體征亦不容忽視。如舌質紫暗、舌下絡脈淤阻、脈澀之人為血瘀之證，舌苔厚膩、脈滑之人為痰濕阻滯，舌淡白脈弱無力者為氣虛，舌質紫暗脈澀者為血瘀。冠心病圍術期之人由初期實邪雖在而正氣不虛逐漸演變為正氣已傷而實邪未祛，應以虛實為界，分為初期氣滯血瘀、中期痰瘀互阻和后期氣虛血瘀。然臨證之時病情發展從不非黑即白，二者之間尚有多種情形，故治療上對于此類虛實間雜、主次不分之證應分而論治，益氣、助陽、祛痰、活血、散寒、理氣等多種治法應手而動方能收效。

3 遣藥組方

3.1 初期平調陰陽——柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減 周亞濱認為，方藥是醫者的綜合判斷與患者疾病發展的最后一道橋梁。在臨證患者初病之時，周亞濱多用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減化裁。周亞濱常言：知犯何逆為先，隨證治之為重。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯出自漢代張仲景《傷寒論》一書，方中含有柴胡、龍骨、牡蠣、桂枝、半夏、茯苓、生姜、黃芩、人參、大黃、鉛丹、大棗等12 味藥物，原方在書中用于治療胸脅苦滿、煩躁不安之證，現代醫家多取其鎮驚安神、平調陰陽之義治療多種神經官能癥[11-12]。陰平陽秘，精神乃治。周亞濱認為，40～50 歲之人冠心病初起之時，病人正氣未虧，多為思慮過度、情志失調所致陰陽不和、氣機紊亂之證。癥見胸脅悶痛，不甚疲乏，心情煩躁，入夜不寐。冠心病人不僅存在器質性疾病，也或多或少忍受著精神的壓力[13]。《黃帝內經》有云：“是以升降出入，無器不有，器散則分之，生化息矣。”此論體現了《黃帝內經》對于物質與精神相互作用的探討，器是氣升降出入的載體，氣是器生化如常的原因。因此治療時宜多方面考量，將人體視作氣與器動態交互的生命體，而非單獨以機械唯物論人體。選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯，其中龍骨、牡蠣合用能撫氣之躁動，柴胡、半夏、茯苓、大黃合用能疏器之壅塞，氣器相用，滯痛乃通。另外，臨床觀察冠心病術后之人多有失眠之癥。據《黃帝內經》所言：“氣者，晝行于陽而夜行于陰，至陽則起，至陰則寐。”方中柴胡、桂枝合用和解樞機之陰陽，入夜自能安睡。臨證應用時見心情抑郁者加用百合30 g，香附15 g；盜汗加用浮小麥20 g，知母15 g；夜臥不寐加用酸棗仁30 g，茯神20 g。

3.2 中期逐痰通瘀——半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯加減 疾病發展至中期，患者邪實已盛，正氣將虛[14]。現代醫學認為冠心病心絞痛是由于動脈粥樣硬化與心肌缺血兩種因素相互作用形成。部分學者認為其中脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化與中醫之“痰”關系密切，心肌缺血、凝血異常、炎癥反應等與中醫之“瘀”聯系緊密[15]。周亞濱依中醫理論認為，痰阻則氣滯，氣滯則血瘀，痰瘀互結則脈道運行不通，不通乃痛，發為胸痹。患者正氣未虛，邪正對抗無礙，故治療時應通路以待車行，治法以理氣活血、化痰止痛為主。組方以半夏白術天麻湯和血府逐瘀湯為底方進行加減。前言之痰并非有形咳吐之痰，因此治療時應究其本，而并非局限于化痰，脾為生痰之源，應佐以健脾藥以絕痰之源。方中半夏、白術運脾燥濕，茯苓、橘紅除痰理氣，天麻載藥上行，桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，枳殼寬胸散結，兩方合用，痰祛瘀散而正氣自行。周亞濱認為臨床應用時需注意《景岳全書》所言：“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑損，津液敗，而血氣即成痰涎。”因此治療時首當注意祛痰而不傷氣，化瘀而不損正。患者聲低氣微、乏力倦怠則佐黨參15 g，黃芪30 g 以益氣扶正，若見口渴不欲飲、五心煩熱則加用生地黃10 g，麥冬15 g，五味子15 g 以斂護陰液。

3.3 后期養心安神——養心湯 疾病發展至此，在當前以西醫為主導的現代醫療診治系統下，病人多已經過現代藥物治療或介入支架治療，金創耗氣，術后抗凝等手段多致病人心神失養、氣血不足。氣虛則無力推動，故病人常見胸痛、氣短不足以息、神疲乏力、倦怠懶言、聲低氣微等癥狀。心主血脈是心主神明的物質基礎，血虛不能濡養，神失所養則兼見心悸怔忡、失眠多夢。氣血雙虛則神明不耀，余四臟六腑安能全身乎？周亞濱提出重視病人證型特點，以益氣養血、安神寧心為治法，選用清代王肯堂所著《證治準繩》中的養心湯化裁。方中黃芪、人參補益元氣，茯苓、半夏化痰寧心，當歸、川芎養血活血，茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁寧心安神。諸藥合用，補中寓通，補而不滯。臨證時兼見喘促不能自已者加葶藶子20 g，下肢腫甚者可加澤瀉10 g，大腹皮10 g，畏寒肢冷者可加黑順片5 g，細辛5 g，心悸不安者加苦參10 g。

4 病案舉例

患者田某，男，42 歲，初診2021 年4 月29 日。患者主訴勞累后陣發心前區刺痛，偶伴有左側臉部及上肢麻木。2018 年起于外院行冠脈造影診斷心臟左冠前降支血管堵塞75%；回旋支中段80%狹窄，并行經皮冠狀動脈介入治療，安裝Resolute Integrity 3×30 mm支架2 個，術后按醫囑口服阿司匹林100 mg 日1 次、氯吡格雷75 mg 日1 次進行抗凝治療。2020 年8 月再行手術，安裝支架1 個；期間抗凝治療未予停用。因陣發性胸痛及抗凝治療所致消化系統不適前來黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診尋求中西醫結合診治。刻下患者勞累后陣發性胸痛，氣短，神疲體倦，善驚易恐。查：舌紫暗、苔白微厚，脈細弱。中醫診斷：胸痹，氣虛血瘀證。西醫診斷：冠心病PCI 術后狀態。養心湯加減：黃芪50 g，黨參15 g，半夏10 g，當歸15 g，川芎15 g，三七粉5 g（沖服），肉桂10 g，桃仁15 g，紅花15 g，水蛭10 g，丹參20 g，遠志20 g，柏子仁20 g，酸棗仁15 g，延胡索20 g，炙甘草10 g。14 劑，水煎300 mL 分早晚2 次溫服，并囑暢情志、調飲食。2021 年5 月13 日2 診：患者胸痛發作次數減少，發作時程度減輕，效不更方，繼服14 劑。2021年5 月30 日3 診：上述諸癥明顯好轉，現偶發心慌，復查舌淡苔白，原方去水蛭、桃仁、紅花，加甘松10 g，矚繼服10 劑。

按：以辨體-辨病-辨證三辨論治時，由進入診室即為診療的開始。患者面容勞倦、家人攙扶，辨體印診為氣虛質。主訴陣發性勞累后心前區刺痛并向左側上肢放射，辨病為胸痹。問診可得患者兼伴氣短神疲，善驚易恐，望診、切診可得舌紫暗、苔白微厚，脈細弱，辨證為氣虛血瘀，選用養心湯為底方加減。方中黃芪、黨參益氣之虛，氣行則血行；水蛭取蟲蟻搜剔之義祛瘀之實，半夏、丹參、三七、桃仁、紅花去瘀生新，當歸、川芎活血養血，3 組配合瘀祛則新血自生；遠志、柏子仁、酸棗仁安神而寧志，肉桂納肺腎之氣以平喘，延胡索止胸膺之痛以收功。3 診患者雖好轉，然久病傷體，心氣不足而見心慌，故在原方補氣之品基礎上加用甘松；復查舌診已無血瘀之象，恐傷正氣故去水蛭、桃仁、紅花等攻伐之品，并繼服10 劑以收全功。

5 結語

周亞濱以辨體-辨病-辨證三位一體診療思路確定病情進展，以初期平調陰陽，中期逐痰通瘀，后期養心安神多種治法遣藥處方，隨證治之，以中醫辨證論治、三因制宜貫穿始終，解決患者心絞痛同時可在PCI 術后抗凝治療過程中同步減少不良反應。