謝晶日采用風藥從肝脾論治消化系濕病經驗

陳善濤，謝晶日

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃科，哈爾濱 150040）

謝晶日教授為黑龍江省第2 批名中醫，第5、6 批名老中醫學術經驗繼承工作指導教師，博士研究生導師，國家二級教授，享受國務院特殊津貼，行醫執教四十余載，熟讀經典，熱忱臨床，經過多年的臨床實踐和不斷思索，在東垣《脾胃論》的基礎上結合現代飲食習慣和生活習慣提出了“肝脾論”[1]這一學術思想辨治消化系統疾病，善用風藥從肝脾論治消化系濕病。風藥具有“風 ”的靈動升發之性，能順應肝木之性以調其氣，且風藥辛潤能醒脾，善行而祛濕，能開玄府、暢經隧，載藥行周身，相使以增效。筆者有幸隨師左右，跟師學習診病用藥之道，耳濡目染，略有所得，遂析謝晶日巧用風藥從肝脾論治濕病經驗如下。

1 風藥源流犀燭

“風藥”[2]二字首見于《外臺秘要·卷十七》“茯苓餌”服法中，后于《太平惠民和劑局方》中有記載，直至金元張元素根據“藥類法象——風升生”這一特性才言明了具體的藥物。在《醫學啟源》[3]中載麻黃、荊芥、防風、羌活、白芷、藁本、細辛、鼠黏子、蔓荊子、薄荷、升麻、柴胡、葛根、獨活、威靈仙、秦艽、川芎、前胡、桔梗、天麻共20 味。按《中藥學》[4]教材分類其中包括解表藥、祛風濕藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥和平肝熄風藥，此時對風藥的認識漸具雛形。后李東垣宗其師藥類法象之意，對風藥的定義和認識有了極大的升華，在《脾胃論》中提及風藥15次，《內外傷辨惑論》中 5 次，《蘭室秘藏》中 2 次[5]，自此風藥因其獨特的性能被廣大學者不斷挖掘，廣泛應用于各種疾病的治療中。謝晶日認為風藥有狹義和廣義之分：狹義風藥指能夠直接驅散外風、平熄內風的治風之藥；廣義風藥除治風之藥外還應包括養血以祛風的和血藥，滋陰以熄風的滋陰藥，補氣以驅風的補氣藥以及通絡搜風的蟲類藥等。謝晶日常言明其門類固然重要，但臨證用藥不可拘泥，有是證便用其藥。

2 濕病的特點

濕病是外感濕邪和內生濕邪所致疾病的總稱。濕病雖有內濕和外濕之分，但其病變基礎均與脾的運化功能有關。濕病的特點[6]由濕邪的性質而定，濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，其性重著、黏滯。謝晶日認為濕性類水，《素問·陰陽應象大論》有言“水火者，陰陽之征兆也”，故濕為陰邪。若濕邪襲表，衛陽被遏，則分肉不溫，皮膚不充，腠理不密，開闔失司，故肌膚不仁，四肢酸楚疼痛，頭身困重；若濕邪內侵，困阻脾胃，則中焦氣機升降失司，清陽不升，濁陰不降，故胸悶、脘痞、嘔惡、苔膩；若脾失健運，則濕濁內生，上停于肺則上焦不宣，《靈樞·決氣》言“上焦升發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛”，《素問·經脈別論》又言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。脾本虛且濕濁阻肺，上焦不宣則水津不布，五經不行，故倦怠乏力，四肢沉重，納谷不香。濕邪為有形病理產物，易阻竅道，故濕病多見分泌物增多，排泄物混濁。濕性黏滯，膠著難解，故起病慢，病程長，易反復發作，纏綿難愈。謝晶日認為濕邪害人最廣，濕土寄旺于四季之末，病因有內、外之分，病性有寒、熱之別，病位有上、中、下三焦之異，濕邪與消化系疾病關系密切，無論外濕、內濕均可影響脾的運化功能，進而變生他病。

3 濕病與肝脾的關系

肝為剛臟，體陰而用陽，主升，主動。“肝主疏泄調情志”，肝的疏泄功能能調暢全身氣機，促進水液的運行和輸布，《醫原》載：“病肝木者何？蓋木賴水生，水多則木泛，木泛則不得遂其升發之性，而疏泄無權，樞轉不利。”《內經》所謂：“風濕交爭，風不勝濕之意。”若肝失疏泄，則氣機郁滯，氣滯則水停，水液運行不利，輸布失常，聚而生濕化飲則病濕。現代人多病情志，情志不遂、思慮過度則氣結，氣結則樞轉不靈而成濕。脾屬土，居中央，主運化，其氣宜升，為胃行其津液，輸精于肺而灌溉四旁。脾為濕病的核心，《素問·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾氣虛則清陽不升，濁陰不降，濕濁內蘊而病濕，若脾陽虛則運化無力，津不化氣而成水，水濕內停而病濕，正如葉天士所言“濕勝則陽微也”。肝脾關系密切，肝臟疏泄有度則脾臟健運如常，肝氣條達則脾氣升清，肝脾功能正常則正氣內存，外濕不侵，內濕不生。謝晶日重視臟腑辨證，在論治消化系疾病時尤其重視肝脾二臟，在論治濕病時常從肝脾出發，復其性而健其用，調肝理脾，使濕邪祛，正氣安。

4 臨證心悟

4.1 風藥疏肝勝濕以治疸 謝晶日臨床常用風藥疏肝勝濕來治療濕重于熱型黃疸，宗《金匱要略》“黃家所得，從濕得之”之旨，在經方茵陳五苓散的基礎上巧加柴胡、羌活、白芷等風藥，滲濕于下，透濕于外，分離濕熱，疏濕中郁滯之氣以復肝膽之性，使濕祛熱退而黃自消。膽汁為肝之余氣所化，肝膽臟腑相連，《素問·六節藏象論》又曰“凡十一臟取決于膽”，肝膽在生理功能上聯系密切。謝晶日認為疏肝能利膽，風藥辛潤能疏肝，肝氣疏泄有度則膽汁循其常道，且風藥具有風的靈動之性，恰能破濕邪重著黏滯之態。濕為陰邪，常夾寒夾熱，雖云“濕為陰邪，非溫不化”，但濕重于熱型黃疸其本有熱邪，不可妄加溫熱藥，用風藥疏肝以利膽，勝濕而不助熱。黃疸雖病在肝膽，但與脾胃關系密切，謝晶日臨證時重視固護后天之本，對于黃疸不論濕熱孰輕孰重均少佐調脾和胃之藥，如炒白術、佛手、雞內金等，一則扶正以驅邪，二則調暢氣機，助膽汁排泄。脾胃居中焦，為氣機升降的樞紐，謝晶日謹遵東垣《脾胃論》“內傷脾胃百病由生”的觀點，在治療濕重于熱型黃疸時巧用風藥疏肝勝濕，且少佐調理脾胃之藥，能明顯提高療效，縮短病期。

4.2 風藥醒脾制濕以療泄 泄瀉是消化內科病證，常見于小兒，常隨腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、急性胃腸炎等疾病相兼出現。謝晶日宗李中梓“無濕不成泄”之說，同時重視脾胃，尚張介賓“泄瀉之本，無不由脾胃”之言，緊扣其“脾虛濕盛，脾失健運，水濕不化，腸道清濁不分，傳化失司”的病機，以《醫宗必讀·泄瀉》中治泄九法為綱要，巧用風藥醒脾制濕以療泄。謝晶日臨證用藥重視“四氣五味”和“性味歸經”，《素問·陰陽應象大論》言“氣味，辛甘發散為陽”“味薄為陰之陽”“氣厚者為陽”，又云“陽氣出上竅”。謝晶日認為味辛氣雄的風藥多能醒脾，諸如藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻之類。《臨證指南醫案》云“脾宜升則健”，風藥味辛為陽，能升脾氣、助運化，味芳香者能辟濕濁之穢而醒脾。脾五行屬土，土能克水，濕性類水，故風藥醒脾能制濕，誠如《景岳全書》所言“脾虛則土不制水而反克”“水唯畏土，故其制在脾”。

4.3 風藥開玄府透濕以消腫 消化內科出現腫脹的癥狀常見于慢性肝病，如肝硬化腹水、低蛋白性水腫等，謝晶日將其歸為濕病范疇，在常規用藥基礎上常佐風藥開玄府以透濕而消腫。《靈樞》言：“玄府者，汗孔也”，專指人體汗孔，后經學者[7]發揮代指存在于人體的一種細微的功能單位。謝晶日認為玄府宏觀為汗孔，微觀指氣、津液運行的經隧，通過調節玄府的功能可以促進機體水液代謝，能有效改善濕病所致的水液停聚。慢性肝病所致的腫脹性疾病多伴有氣機的郁滯，肝屬木，木曰曲直，與春季相應，主生發之性，肝主疏泄，氣機不利則疏泄失常，氣滯則血停，津液不行，聚而生濕成飲。《素問·經脈別論》云“食氣入胃，散精于肝”，又曰“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肝和肺在水谷精微的布散中關系密切，故慢性肝病所致的腫脹性疾病可以通過調肺以協助治療。肺主宣肅，外合皮毛，為水之上源，謝晶日常用風藥宣肺以開玄府，調肝氣以暢經隧，諸如麻黃、桂枝、桑白皮、柴胡、青皮之屬，開郁閉之氣，行停聚之濕。

4.4 風藥引經增效以為使 風藥具有風的靈動之性，善行而不居。有學者[8-9]研究風藥能引藥達病所、入經絡。謝晶日臨證處方嚴謹，君臣佐使配伍得當，常于諸方中佐使少許風藥引經報使，直達病位。謝晶日于脾胃濕病處方中常加升麻，張元素在《醫學啟源》中載：“升麻，性平，味微苦，足陽明胃、足太陰脾引經藥。”謝晶日認為升麻能升舉濕中陽氣，除脾困，助脾陽升發，斡旋中焦氣機，使清陽上出于陰分，則濁陰自降。對于肝膽濕病而言常加柴胡和黃芩，宗仲景小柴胡湯和解少陽之意，并將柴胡和黃芩的比例從8 : 3 調整為5 : 3。柴胡疏肝，黃芩清膽熱而燥濕，二藥相合能透達膜原、和解表里之半。至于腸腑病，謝晶日常加炒檳榔和枳殼行腸道氣滯。《素問·五臟別論》有云“六腑傳化物而不藏，故實而不能滿”，若腸道氣機不暢，糟粕停滯不行，則病脹滿。枳殼善寬中下氣而除脹滿，炒檳榔則能消能磨，行氣而利水，能宣利五臟六腑壅滯，此二味在治療腸易激綜合征和潰瘍性結腸炎中頗有療效。

5 小結

病無定體，法隨證立，方從法出，隨癥加減。謝晶日專注消化內科多年，重視臟腑辨證，善從肝脾論治消化系諸疾，臨證用藥靈活，不拘泥一方一法，對藥物的四氣五味和升降浮沉多有心悟，巧用風藥從肝脾論治消化系濕病，臨床療效肯定。