從臟腑風濕理論探討痤瘡的辨治

陳 曦，仝小林

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，屬中醫肺風粉刺范疇。本病好發于顏面、頸、胸背部，臨床主要表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫等，初發者多由肺經風熱、濕熱內蘊、肺胃熱邪上熏頭面而致，久者痰瘀互結而出現結節、囊腫甚至瘢痕[1]。由于現代社會青少年不規律的飲食及生活習慣的影響，面部痤瘡發生率增高，且反復發作，據文獻報道，其發病率可高達70%～80%[2]。中醫藥通過內治和外治相結合，對本病的治療及預后、全身伴隨癥狀的改善及提高生活質量有較好的療效[3-6]。

現代醫家對痤瘡病因病機的認識不外乎濕、熱、痰、瘀、虛等致病因素的相互作用。機體氣血運行不暢，加之肺經郁熱，血熱互結；或因飲食失節，助濕化熱，導致濕熱損傷脾胃，生濕化痰，進一步累及血分形成熱毒，血脈運行不暢，痰瘀濕熱互結；病程日久，則津液氣血耗傷，致使機體沒有能力抵邪外出，或是因為腎之陰陽失衡，沖任失調，痰瘀濕熱之邪循經上蒸于顏面部、頸部或胸背部而形成痤瘡[7-9]。目前《中華中醫藥學會皮膚科分會制定的共識意見》把本病分為肺經風熱證、濕熱蘊結證、沖任不調證、痰瘀結聚證[1]，指出對本病的治療以皮疹辨證結合整體辨證，治療原則以內治和外治相結合，根據年齡階段的不同分析發病機制的差異而有所側重。對于青少年痤瘡的治療可從肺、胃治療，對于女性青春期后痤瘡患者多從肝、腎論治，而反復發作者多存在本虛標實，應注意補瀉兼施。目前臨床上存在較多久治不愈患者，并且反復發作，就此類患者，臟腑風濕概念的提出為本病的治療提供了更有意義的辨治思路[10-12]。

1 臟腑風濕理論的提出和意義

臟腑風濕理論由仝小林根據《黃帝內經》“伏邪”和“痹病”提出，指人體感受風寒濕邪，或通過五體而內傳臟腑，或通過官竅而直中臟腑，風寒濕邪留而不去，伏于臟腑而成痼疾[13]，每于復感，伏邪引動，造成疾病的加重或反復。基于此，我們發現臨床中很多疾病的始動因素皆與風寒濕伏于臟腑相關，故對于臨床中見到的諸多反復發作的慢性病的治療都可以此作為一種辨治思路。

2 痤瘡和臟腑風濕理論的相關性

目前的“共識意見”把本病主要分為肺經風熱證、濕熱蘊結證、沖任不調證、痰瘀結聚證。但在臨床中不乏諸多反復發作、遷延難愈者，此時若按照上述證型進行辨證治療往往療效不佳。臟腑風濕概念的提出為反復發作的皮膚疾病提供了新的辨治思路，也讓我們重新思考皮膚病的病因病機。在影響諸多疾病的發病因素中，風寒濕侵襲并伏于臟腑為導致各個系統疾病的始動因素，臨床中通過詢問和追溯患者的既往生活習慣，發現多數患者都存在貪涼飲冷、感受風寒濕邪等病史。若患者長期進食生冷、油膩食物可影響脾胃運化功能，直接進食生冷可造成寒邪直中，損傷脾胃陽氣，中焦脾胃陽氣受損，脾胃運化功能失職，又由于脾胃運化水濕，故可造成寒濕郁結中焦，痰濕內生，郁久化熱，寒熱錯雜，熏蒸于外，可導致多種皮損狀態的發生，即“有諸內、必形諸外”。痤瘡即中焦寒濕郁結、寒熱錯雜、痰熱內生的外在表現。

3 基于臟腑風濕理論討論痤瘡的病因病機

3.1 中陽不足，寒濕中阻，郁久化熱 脾胃為后天之本，主運化水濕。《素問·經脈別論》曰 ：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃的運化功能正常，則水液得以正常代謝并為機體所利用，若進食生冷，長此以往，脾胃陽氣受損，則運化水液能力不及，濕聚為水、水停成飲、飲凝成痰，從而產生痰飲水濕等病理產物，也就是作為致病因素，進一步影響人體的功能，導致疾病的產生。脾胃陽氣不足，進而導致脾胃運化失司，形成惡性循環。寒濕郁結中焦，郁久化熱，可進一步產生濕熱邪氣，濕熱邪氣蘊結中焦脾胃，則影響了脾胃升清降濁的功能，從而影響中土作為中軸運轉四維的能力，進一步影響肺金肅降及肝木調達的功能。若肺金肅降功能失職，則相火不能向下歸于腎水，出現相火移位，進而則會產生上焦火旺等癥狀，可表現為紅色斑片狀等皮損情況[14]。另一方面，脾胃為氣血生化之源，中焦脾胃受寒濕阻滯，運化無力，可導致氣血生化不及，氣血虛弱，氣虛血弱又可導致皮膚官竅等器官失于濡養，亦不利于皮損的恢復。另外，長期的中陽不足、寒濕中阻的狀態可導致痰濕內生，脾陽虛日久又可牽連于腎，形成脾腎陽虛。血得熱則行、得寒則凝，虛寒會影響氣血的運行，同時也會造成血行不暢，進而出現瘀血，故對于反復發作、遷延難愈的痤瘡可中陽不足、寒濕中阻、寒熱錯雜、痰濕內生、血虛寒凝等復雜的病因病機同時存在。

3.2 表氣郁閉，玄府失司 狹義的 “玄府”指汗孔，即衛氣汗液泄越的孔道，其遍布全身皮膚之中。廣義的玄府是連接人體內外的微小通道，具有防御、營衛流通、氣機升降、血液灌注、津液輸布的功能[15]。由于寒濕阻滯于中焦，影響到肺金肅降的功能，故可使肺宣發肅降功能失職；另一方面，現代人常常受到來自空調的寒氣，寒邪傷陽，日久可以損傷在表之陽氣，使得在炎熱的夏日玄府開闔失司，肺氣郁閉；又若夏日從炎熱之地突然接受空調的寒氣侵襲，可使得體表陽氣郁結，汗液無法正常蒸騰于體外，外感寒邪郁閉在肌表，常常使得熱郁于內，寒熱與氣血搏結于膚表，使體內營血郁滯，氣血郁阻，發于肌表。

4 基于臟腑風濕理論討論痤瘡的治法

4.1 溫補中焦、健運脾陽 對于本病的病因，中陽不足、寒濕阻滯為致病之本，故溫補中焦、健運脾陽是治療的關鍵。由于本病易反復發作，遷延難愈，病因亦較為復雜，故在溫補中焦、健運脾陽的同時應兼顧清熱祛濕、活血養血、化痰散結等，予以理中湯、四逆湯、建中湯等溫運中焦、散寒化濕。若兼見寒熱錯雜可選擇烏梅丸等寒熱平調；若患者痰濕內蘊征象明顯，亦可配伍化痰軟堅散結之品，方藥可選用溫膽湯、二陳平胃散，亦可配伍皂角刺、芒硝等軟堅散結之品；若患者素體氣血虧虛，伴陽虛寒凝者可選用當歸四逆湯以養血祛瘀、散寒化濕。

4.2 開閉宣肺、解表祛邪 溫補中焦、健運脾陽為治療本病的核心所在，同時開閉宣肺、解表祛邪則是治療本病的主要通路。臨床中，反復發作的患者往往汗少或是無汗，即溝通人體內外，使得營衛流通的玄府開闔功能失職。人體膚表肌腠由肺所主，故可責之于肺氣郁閉，使得表氣閉塞、營衛失和，調和營衛、開閉宣肺則是給邪氣以出路，應用麻黃湯、桂枝麻黃各半湯等方劑以解表邪、宣通肺氣，若伴有風寒濕郁結肌表亦可選用消風散等。

5 病案舉例

患者，男，25 歲，痤瘡反復發作伴濕疹樣皮炎10余年，平素自行外用藥物治療（成分不明），自訴不能停用，停用后面部皮膚出現泛發紅色丘疹，且伴有炎性滲出，皮膚瘙癢難忍。詢問既往史，自訴少時喜食冷飲，曾自行服用二丁顆粒等苦寒藥物治療，效果欠佳，伴有腹痛，時有凌晨疼痛劇烈，四肢畏寒。查體：面部皮膚泛發暗紅色丘疹，舌質暗、苔白，邊有齒痕，脈沉細弱。診斷：痤瘡（寒濕中阻兼血瘀為本，表氣郁閉為標）。治法：溫中散寒、開閉宣肺。處方：當歸20 g，細辛5 g，桂枝15 g，白芍10 g，赤芍10 g，雞矢藤15 g，干姜10 g，黨參15 g，黑順片6 g，牡丹皮15 g，梔子10 g，黃精10 g，茜草10 g。水煎服，日1 劑，早晚分服。并囑其停用外用藥物。患者2 診時見面部皮膚泛發紅色丘疹，伴破潰、炎性滲出，皮膚瘙癢，故在上方基礎上加天花粉、滑石等。調理月余，患者皮損減輕，皮膚破潰收斂，皮膚泛發紅色丘疹減輕，腹痛明顯改善，自訴皮膚瘙癢加重。調整方劑以麻黃桂枝各半湯加荊芥、防風、蟬蛻等以祛風解表。上方調理3 周，患者面部皮損基本消失，腹痛好轉，四肢畏寒癥狀好轉。

6 結語

人身為一小宇宙，中焦脾胃屬土，黃元御認為土為中軸，若中軸功能失司，則人體一氣運動不圓，若中焦脾胃運化水濕能力不足，則可致寒濕內生。一氣周流失常，肝木不得調達，肺金不得肅降，相火不能以位，腎水不能蒸騰，寒濕郁結于中焦，既是病理產物，同時也作為致病因素影響全身各處。臟腑風濕理論的提出，為臨床中反復發作、遷延難愈的疾病提供了新的辨治思路。