新時(shí)期國(guó)民膳食脂質(zhì)攝入推薦的幾點(diǎn)建議

張 堅(jiān)，龐邵杰，賈珊珊

（1. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所，國(guó)家衛(wèi)生健康委微量元素與營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050；2. 國(guó)家糧食和物資儲(chǔ)備局科學(xué)研究院 糧食品質(zhì)營(yíng)養(yǎng)研究所，北京 100037）

脂類是脂肪和類脂的總稱，為生命活動(dòng)提供能量，參與多個(gè)生理代謝過程，是一類具有重要生物學(xué)作用的有機(jī)化合物。隨著生活方式、食物消費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變以及新研究證據(jù)的出現(xiàn)，人們對(duì)脂類物質(zhì)健康作用的認(rèn)識(shí)不斷拓展、深化。膳食脂質(zhì)參考攝入量是《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》（Chinese Dietary Reference Intakes，DRIs）的重要內(nèi)容，其修訂是對(duì)國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)最新研究成果的汲取與轉(zhuǎn)化應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)居民合理膳食，維護(hù)身心健康具有重要意義，同時(shí)為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、食品加工行業(yè)的健康發(fā)展提供了科學(xué)依據(jù)。

1 膳食脂肪供能比

膳食總脂肪攝入過量可增加肥胖癥、高血壓以及心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有薈萃分析指出，成年人膳食脂肪的供能比（percent of energy，%E）每降低1%，體重可減少0.19 kg[1]。1980年，美國(guó)膳食指南中提出，為降低慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，膳食脂肪供能比上限不應(yīng)超過 30%E。此外，多項(xiàng)針對(duì)代謝性疾病患者的研究顯示，降低脂肪供能比可改善糖脂代謝。但是對(duì)膳食脂肪供能比上限的推薦也存在不同的看法。2012年，北歐營(yíng)養(yǎng)專家委員會(huì)根據(jù)各類脂肪酸的推薦值范圍提出成人膳食脂肪的宏量營(yíng)養(yǎng)素可接受范圍（Acceptable Macronutrient Distribution Range，AMDR）為25%E～40%E[2]。歐盟食品安全局（European Food Safety Authority，EFSA）[3]和澳大利亞衛(wèi)生部專家委員會(huì)[4]建議成人膳食脂肪AMDR為20%E～35%E。同時(shí)指出，根據(jù)膳食模式和身體活動(dòng)強(qiáng)度，部分健康人群的膳食脂肪供能比的宏量營(yíng)養(yǎng)素可接受范圍上限（Upper Value of Acceptable Macronutrient Distribution Range，U-AMDR）可突破35%E的上限。《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020）年》顯示，我國(guó)居民脂肪供能比全國(guó)平均值為33%E，農(nóng)村地區(qū)首次突破30%E上限。有學(xué)者建議，基于中國(guó)人目前食物消費(fèi)的變化，成年人的U-AMDR可以提高到 35%E。但我國(guó)最近一項(xiàng)納入了307名18～35歲成年人的隨機(jī)-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在保持蛋白質(zhì)供能比為14%E的情況下，相較于脂肪供能比30%E組以及高脂肪供能比40%E組，低脂肪供能比（20%E）對(duì)體重、腰圍以及血漿膽固醇的降低作用更為顯著，且該變化與腸道布勞特氏菌屬及厭氧桿菌屬菌群豐度變化關(guān)聯(lián)[5]，提示長(zhǎng)期高脂膳食可通過改變健康人群腸道菌群影響人體代謝。因此，我國(guó)18～59歲成年人膳食脂肪的U-AMDR是否突破30%E仍有待更多研究證據(jù)，目前不宜改變。

老年人的胃容量變小，進(jìn)食量減少，需要高營(yíng)養(yǎng)密度的膳食，而脂肪含量影響著膳食的能量密度。鑒于富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂溶性維生素和礦物質(zhì)的動(dòng)物性食物及堅(jiān)果類食物的脂肪含量較高，有學(xué)者提出將老年人膳食脂肪供能比上限提到35%E，甚至40%E，有利于在有限進(jìn)食量的情況下滿足機(jī)體對(duì)能量及重要營(yíng)養(yǎng)素的需求。此外，盡管老年人多患有一種或幾種慢性疾病，但在總能量攝入得到控制的情況下膳食脂肪供能比在35%E并不會(huì)增加慢性疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。韓國(guó)2007—2015年健康與營(yíng)養(yǎng)人群隊(duì)列研究顯示，脂肪供能比在30%E～40%E，碳水化合物供能比在50%E～60%E的膳食模式下，全因死亡率最低[6]。2015年，我國(guó)一項(xiàng)包括15個(gè)省的營(yíng)養(yǎng)與健康橫斷面調(diào)查顯示，60歲及以上老年居民膳食脂肪供能比的平均值已超過30%E，為 34.2%E，且地域差異很大，北方城市為 30.1%E，南方城市則達(dá)到 36.6%E[7]，但同期的相關(guān)研究并未發(fā)現(xiàn)膳食脂肪供能比與心血管疾病等慢性疾病危險(xiǎn)因素有顯著的相關(guān)關(guān)系。因此，可以考慮提高老年人膳食脂肪的U-AMDR值。

2 膳食n-6/n-3多不飽和脂肪酸比值

亞油酸（LA）、α-亞麻酸（ALA）均為必需脂肪酸，分別是膳食中 n-6系列和 n-3系列長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸的主要成分。在2013版的DRIs中，建議成年人n-6多不飽和脂肪酸（n-6 unsaturated fatty acids，n-6 PUFA）的AMDR為2.5%E～9.0%E，LA 的適宜攝入量（adequate intake，AI）為 4.0%E；n-3 PUFA的 AMDR為 0.5%E～2.0%E，ALA的AI為 0.6%E，取消了 n-6/n-3 PUFA比值范圍在4～6∶1 的推薦。

然而研究顯示n-6 PUFA和n-3 PUFA攝入比值的變化與一些慢性代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。LA競(jìng)爭(zhēng)D-6-去飽和酶，從而降低了ALA向 EPA的轉(zhuǎn)化，增加血栓素 A2、白三烯、前列腺環(huán)素、白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C-反應(yīng)蛋白等物質(zhì)的生成量，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，從而促使心血管疾病、糖尿病、一些癌癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等膳食相關(guān)慢性疾病的發(fā)生發(fā)展。有動(dòng)物試驗(yàn)顯示，當(dāng)飼料中 n-6/n-3 PUFA比值由 4∶1升高到20∶1時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化程度顯著增加。日本一項(xiàng)橫斷面研究顯示，相比于n-6/n-3 PUFA為3.9的成年人，n6/n3 PUFA為5.8的成年人10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[8]。流行病學(xué)研究表明，地中海膳食可明顯降低冠心病所致死亡風(fēng)險(xiǎn)，而膳食n-6/n-3 PUFA比值為4∶1是地中海膳食的重要特征。還有研究顯示，當(dāng) n-6/n-3 PUFA比值為3∶1時(shí)，可以降低代謝綜合征患者的促炎因子白介素-6的生成量；n-6/n-3 PUFA比值在 2～3∶1可抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)，5∶1時(shí)有利于控制哮喘患者的病情。此外，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，攝入大量的LA等n-6 PUFAs可使孕期和哺乳期婦女的n-3極長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸-二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexanoic acid，DHA）含量減少，紅細(xì)胞和母乳中DHA濃度顯著降低[9-11]。

全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)膳食分析結(jié)果顯示，我國(guó)成年居民膳食 n-6 PUFA的供能比約為14.0%E，超過AMDR上限，而n-3 PUFA的供能比為1.6%E，在推薦的ADMR 范圍之內(nèi)；n-6/n-3 PUFA比值的全國(guó)平均值約為8.6，且差異極大。例如，一項(xiàng)納入南京市1 096名老年居民的膳食調(diào)查顯示，n-6/n-3 PUFA平均攝入比值達(dá)到12.7∶1[12]，而另一項(xiàng)納入3 973名浙江省城鄉(xiāng)居民的膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)，n-6/n-3 PUFA平均攝入比值為6.5∶1[13]。我國(guó)城市居民膳食n-6 PUFA中的64.3%來自植物油，而農(nóng)村居民膳食中這個(gè)比例為62.4%。城市居民膳食n-3 PUFA的46.5%來自植物油，農(nóng)村居民膳食中這一比例為 54.5%。這些結(jié)果提示食用植物油種類對(duì)膳食脂肪酸組成的影響十分明顯。為了促進(jìn)公眾在關(guān)注控制食用油用量的同時(shí)，也關(guān)注膳食脂肪酸攝入的平衡，合理選擇食用植物油的種類，建議在DRIs的修訂中重新增加膳食n-6/n-3 PUFA比值的推薦。

3 膽固醇攝入

人體每千克體重每日可產(chǎn)生 12～13 mg的膽固醇，一般經(jīng)口攝入的膽固醇不超過體內(nèi)合成膽固醇的 1/3～1/7。體內(nèi)可形成膽固醇“池”，以調(diào)節(jié)膽固醇的濃度。因此，盡管嚴(yán)格素食者的膳食中不含膽固醇，他們的血膽固醇濃度仍可維持在正常范圍內(nèi)[14]。膳食膽固醇的吸收率約為30%，不同個(gè)體對(duì)食物中膽固醇的反應(yīng)有較大差異，大部分人進(jìn)食高膽固醇食物之后，體內(nèi)膽固醇合成量會(huì)在一定范圍內(nèi)降低，以維持體內(nèi)水平的相對(duì)穩(wěn)定，但部分人體內(nèi)膽固醇合成下調(diào)能力不足，血膽固醇水平會(huì)明顯升高，被稱為“高反應(yīng)者”，這部分人在人群中的比例約為25%[15]。

在20世紀(jì)60—80年代，許多研究表明膳食膽固醇攝入量與血膽固醇水平密切相關(guān)。基于這些研究結(jié)果，世界衛(wèi)生組織以及中國(guó)、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家在膳食指南或慢病預(yù)防相關(guān)指導(dǎo)性文件中建議：每日膽固醇攝入量應(yīng)低于300 mg；對(duì)于已經(jīng)患有心血管疾病者，每日膽固醇的攝入量應(yīng)更低。然而，有關(guān)膳食膽固醇攝入是否增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的研究證據(jù)并不一致[16-17]。2013年的《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》、2015年美國(guó)居民膳食指南和 2016年中國(guó)居民膳食指南中均取消了對(duì)膽固醇攝入量限制的建議，引發(fā)了較大的爭(zhēng)議，并促使人們重新認(rèn)識(shí)和思考膽固醇攝入限量對(duì)食物消費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)狀況和心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的影響。

多項(xiàng)研究證明膳食膽固醇攝入量與血膽固醇水平顯著相關(guān)。對(duì)19項(xiàng)臨床干預(yù)試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，隨著攝入膳食膽固醇量的增加，總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）分別增加 11.2 mg/dL、6.7 mg/dL和3.2 mg/dL，LDL-C∶HDL-C比值輕度增加。當(dāng)膽固醇攝入量增加超過每天 900 mg時(shí)，TC和LDL-C的增加差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示膳食膽固醇只在一定范圍內(nèi)對(duì)血膽固醇水平變化產(chǎn)生影響[18]。與BMI高的人相比，低BMI的人更容易因?yàn)閿z入膳食膽固醇量的增加而導(dǎo)致血中 TC水平升高[18]，相對(duì)于歐美人，亞洲人血膽固醇水平受膳食膽固醇攝入量的影響似乎更大。

然而，膳食膽固醇攝入量與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系并不明確。有研究指出，即使膽固醇攝入量達(dá)到768 mg/d，也未發(fā)現(xiàn)膽固醇攝入量與心血管疾病和死亡率上升有關(guān)[19]。一項(xiàng)匯集了3個(gè)國(guó)際大型前瞻性隊(duì)列，包括來自50個(gè)國(guó)家17.7萬(wàn)名受訪的研究顯示，攝入富含膽固醇的雞蛋與血脂水平、主要心血管事件和死亡率之間沒有顯著相關(guān)[20]。NHS（the Nurses’ Health Study）和HPFS（the Health Professionals Follow-up Study）是在美國(guó)進(jìn)行的兩項(xiàng)大樣本長(zhǎng)時(shí)間隨訪隊(duì)列研究，但卻并未發(fā)現(xiàn)男性膽固醇攝入與致死性冠心病之間存在關(guān)聯(lián)，或女性膽固醇攝入與卒中之間存在關(guān)聯(lián)[21-22]。在 Framingham 隊(duì)列研究中也未發(fā)現(xiàn)膽固醇攝入與冠脈死亡或心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)[23]。在日本進(jìn)行的流行病學(xué)隊(duì)列研究與在美國(guó)進(jìn)行的研究結(jié)果類似。美國(guó)檀香山居住的日本人群隊(duì)列中未發(fā)現(xiàn)膽固醇攝入與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)關(guān)系[24]。另一項(xiàng)在日本進(jìn)行的隊(duì)列研究也未發(fā)現(xiàn)膽固醇攝入與腦內(nèi)出血存在關(guān)聯(lián)[25]；甚至日本人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在低動(dòng)物性蛋白質(zhì)攝入的情況下，膳食膽固醇與動(dòng)物性脂肪的攝入與腦梗塞死亡呈負(fù)相關(guān)，高膽固醇組的腦梗塞死亡風(fēng)險(xiǎn)降低63%，且關(guān)聯(lián)存在劑量反應(yīng)關(guān)系[26]。“中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查”項(xiàng)目研究顯示，在調(diào)整了多種混雜因素后，未發(fā)現(xiàn)依時(shí)間變化的每日膽固醇攝入量、基線每日膽固醇攝入量或每輪調(diào)查膽固醇攝入量的平均值與腦卒中發(fā)病相關(guān)[27]。然而2019年一項(xiàng)目匯集6個(gè)美國(guó)隊(duì)列研究的分析結(jié)果卻顯示，膳食膽固醇或雞蛋的攝入量與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率呈正相關(guān)[28]。因此，有學(xué)者提出，從控制心腦心血管疾病考慮，仍應(yīng)提出膳食膽固醇攝入量。

人群膳食調(diào)查資料顯示，雞蛋是膳食膽固醇的主要來源；美國(guó)居民膳食中的雞蛋提供了約27%的膽固醇，韓國(guó)這一比例約為24%[29-30]。中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)城市、農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)人日均膽固醇攝入量分別為264.0 mg、168.8 mg。雞蛋、紅肉和水產(chǎn)品是膳食膽固醇最為主要的三種食物來源，貢獻(xiàn)率分別為 57.7%，24.0%和10.9%[17]。對(duì)于我國(guó)居民來講，限制膳食膽固醇攝入往往意味著限制蛋類食物的攝入，一些“健康食譜”中也將雞蛋或蛋黃排除在外，忽略了雞蛋中豐富的營(yíng)養(yǎng)和卵磷脂、甜菜堿、葉黃素、玉米黃素、ω-3脂肪酸等對(duì)預(yù)防心血管疾病有積極作用的成分。

比較全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以看到，我國(guó)居民膳食膽固醇攝入水平并不高，人均蛋類食物攝入量也未達(dá)到居民膳食指南中推薦的水平，且近十年來城市、農(nóng)村居民蛋類食物的消費(fèi)量增加并不明顯。鑒于目前關(guān)于膳食膽固醇攝入與血脂代謝和心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，建議在DRIs的修訂中仍然不設(shè)定膳食膽固醇攝入限量值。對(duì)于心腦血管疾病患者，建議參考相應(yīng)疾病防控指南中的關(guān)于膳食膽固醇攝入的推薦。

4 結(jié)語(yǔ)

膳食模式、生活方式、人體生理狀況等因素的變化影響著食物、營(yíng)養(yǎng)素與疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)局之間的關(guān)系。膳食脂類物質(zhì)的攝入推薦影響著人們對(duì)食物的選擇，進(jìn)而影響著食物的生產(chǎn)、加工。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展、人口老齡化程度不斷加深、膳食模式快速變遷、心腦血管疾病等慢性疾病患病率和死亡率逐年上升的大背景下，需要開展更多基于人群的膳食、營(yíng)養(yǎng)與健康關(guān)系的研究，并以此為依據(jù)向公眾提出慢病控制和健康促進(jìn)方面的膳食改善建議。