全科醫師規范化培訓“心身醫學-導師負責制”新模式的初步構思

馬修平 李 雷 高貝貝 王春晴 趙旭東

隨著社會經濟的蓬勃發展，我國的基本醫療服務體系變得尤為重要，全科醫師作為基層醫療衛生的骨干力量，肩負的責任巨大，加強全科醫師的培養顯得格外重要。全科醫師的培養是我國基層醫療衛生事業發展的重要環節，而培訓模式選擇起到決定性作用。近年來筆者醫院在落實全科醫師規范化培訓(以下簡稱規培)中，發現了一些問題與不足，主要體現在規培醫師在臨床工作中的診療思維能力較弱、醫患溝通能力欠缺、技能操作能力不佳以及醫院帶教資源不足等，針對這些不足與問題，筆者實驗性地探索了一種新型的培訓模式，即“心身醫學-導師負責制”新模式，是一種以心身醫學教學理念為基礎，結合目前已有顯著成效的導師負責制教育法，強化規陪學員全面的臨床診療思維，加強醫患溝通能力，從而培訓出具有工作能力和組織管理能力相結合的更加全面的全科醫師。

一、“心身醫學-導師負責制”新模式的基礎

1.心身醫學在新模式中的作用：隨著醫學的日新月異，傳統的生物醫學模式逐漸顯露出種種弊端，從而“生物-心理-社會”醫學新模式得到重視，原來只關注疾病的觀點已然成為過去，現在更加強調患者個體，更加關注患者心理和軀體之間的聯系，促進多學科的合作。在這種新型的醫學模式下，產生了一種邊緣學科心身醫學(psychosomatic medicine)，主要作用是做好各臨床專業之間的溝通與交流，使醫務工作者樹立整體的醫學觀念，了解生物、心理、社會因素的相互作用，更好地認識患者存在的心理及人格問題，并給予合理的臨床處置。心身醫學模式是一種為醫療衛生服務的新興模式，通過研究人體“心理、生理、疾患”的根本原因，體內所產生的病理生理變化，臨床癥狀的表現以及疾病發展的趨勢等，給予患者最全面的預防，治療方案，以最大程度提高臨床療效[1]。心身醫學模式需要建立在患者的心理、生理、軀體的描述上，所以要求醫師與患者做好交流溝通[2]。

近年來，心身醫學得到了全面的發展，從原來的理念層面的理解，到現在已經嘗試性的轉化為醫務工作者的日常工作原則和醫療技術，使醫師在臨床工作中發散思維，多種思維綜合評判疾病，強調患者個體心理和生理兼顧的綜合性治療，提高了醫療工作的質量，改善了醫患關系[3]。許多國家已將心身醫學作為高等醫學院校的必修課程和畢業后教育的重要內容。隨著目前疾病譜的改變，以及我國分級診療制度的不斷發展，全方面的醫學人才需要在新的醫療模式下進行培養，心身醫學在全科醫師的規范化培訓中就顯得尤為重要，通過規范化的系統培訓，專業的學習心身醫學的理論與技術，熟練地掌握運用技巧，從而為患者提供更加優質的醫療服務。

2.導師負責制在新模式中的作用：導師負責制起源于英國牛津大學，主要是把導師與學生的互動作為實施基礎，更加關注學生的個性發展，以培養學生的獨立思考能力為根本目的。目前主要應用于我國的高校教育中，尤其在研究生培養中，也有一些本科院校采用這種導師負責制的教學模式[4]。導師負責制教學法與傳統教學法比較，更加注重和強調了導師對學生的責任心，以及對學生思維分辨能力的培養，主要通過將所遇到的困難和問題以情景的形式呈現出來，使問題更加明朗化，然后導師與學生共同協作將問題解決，并從中學習和體會到問題所產生的效應以及問題背后的意義，從而提高學生自我解決問題的能力，培養學生綜合能力(包括探索新知識能力、創新發展能力、自我學習能力、發現問題能力、綜合評估與分析能力、自我解決問題能力、認識事物本質能力等)。因此，將導師負責制教學貫徹于全科醫師規范化培訓是積極且必要的[5，6]。

目前導師負責制教學方法已應用于住院醫師規范化培訓中，其中包括單一的導師負責制，還有一些規培基地采用雙導師負責制，無論哪一種教學方法，都是基于導師負責制教學方法，大多數應用于專科醫師培訓中。而全科醫師要求掌握全面的知識與技能，這就要求導師具有較強的綜合能力，因為全科醫師和專科醫師的診療的范圍和側重點完全不同，全科醫師主要服務于個人、家庭和社會居民，為他們提供全面的、連續的、協調的基本醫療衛生服務，側重于臨床知識的廣而全，而非專而深。現階段我國全科醫師規范化培訓的導師多由高級別的專科醫生擔任，而專業的、綜合的全科導師很少[7，8]。大多數醫生不了解全科醫師的作用以及工作的范圍，對醫療預防、健康護理與照顧、健康檔案管理、慢性病管理、心理疾病等相關知識匱乏，很少采用全科思維去處理臨床中遇到的問題，仍習慣性的采用專科臨床思維對全科醫師進行培養，使得全科醫師的學員趨向專科化。所以，筆者研究結合心身醫學教學模式思維以及導師負責制教學方法，提出了“心身醫學-導師負責制”新模式。(1)使負責全科醫師規范化培訓的帶教導師，掌握心身醫學的技能，熟悉導師負責制的概念。(2)使全科規培學員了解心身醫學觀念以及導師負責制相關知識，從而更加全面地掌握患者疾病本身和患者個體的因素，更好地為患者服務，提高我國的醫療衛生水平。

二、“心身醫學-導師負責制”新模式的前期準備

目前，我國全科醫師對心身醫學及導師負責制相關知識的認識不足，大多數全科的帶教導師對心身醫學了解不足，導師負責制的概念不清，無法很好地勝任帶教任務。而全科規培學員更加不認識心身醫學及導師負責制的觀念。所以，筆者研究設定在新一批規陪學員進入臨床之前先進行1個月的心身醫學及導師負責制相關知識的培訓，同時全科帶教導師也進行相應的培訓。具體培訓內容：(1)心身醫學理論知識的培訓，包括：心身醫學的概念內容、患者軀體疾病的心理問題、患者的各種臨床癥狀、醫患溝通技巧、心理疾病的干預與技術等。(2)心身醫學實踐技能的運用，有研究表明，過度關注患者疾病層面的軀體問題，而忽視其人文層面的精神與心理渴求，最終會影響患者對治療的依從性和治療效果[9]。全科醫師培養與院校教育存在了很大的區別，主要是不再有大量的課堂教學，而是以臨床實踐為主，進行臨床實踐技能的培養[10，11]。在臨床實踐中，堅持理論與實踐相結合，在實踐中鞏固理論，在理論中鍛煉實踐。(3)導師負責制相關理論知識的培訓，學習導師負責制的概念、相關實例講解、運用方法等相關知識培訓。(4)模擬練習運用“心身醫學-導師負責制”新模式，通過大量的模擬演練，熟悉心身醫學及導師負責制在規培中的運用，發現問題和不足，及時糾正與分析。(5)對1個月的培訓進行評價與考核，使帶教導師以及全科規培學員初步認識“心身醫學-導師負責制”的基本情況，在隨之進入的臨床工作中加以實踐。通過相關知識的培訓，帶教導師掌握了更全面的教學方法，使傳統的導師負責制帶教方法得以完善，能夠更好地帶教全科規培學員，培養出更加合格的全科醫師。

三、“心身醫學-導師負責制”新模式中導師與學員的安排

1.新模式下導師的作用：隨著我國全科醫師規范化培訓制度的建立與推進，師資力量在全科學員培訓中的作用日益受到重視[12，13]。“心身醫學-導師負責制”新模式下，規定每1～2個學員分配1個導師，而導師的責任為全面教學和指導學員在陪期間的相關事宜，包括每月為學員開設全科基礎理論的學習、全科技能的學習、心身醫學等理論知識的學習，每月聽取學員的問題反饋，幫助學員解答所面臨問題，分析和統籌安排學員下一步的工作，督促學員定期閱覽相關文獻，組織和安排學員工作匯報，幫助學員修改病例質量，糾正學員技能操作規范，對有科研傾向的學員及時指導論文書寫，定期安排學員書寫規培心得體會等內容。

2.導師與學員相互配合：在規培的3年時間里，該導師所負責的學員通過最終結業考核，來評價帶教導師的能力，對未通過結業考核的學員所對應的導師，給予相應處罰，同時對于優秀學員的導師，給予相應的獎勵，來確保帶教導師的帶教積極性。導師與學員之間相互評價，一季度評價一次，若有相互不同意匹配的，可以調整，需要相互評價來完善匹配制度，做到雙方盡可能滿意，達到培訓的最佳效果。

四、“心身醫學-導師負責制”新模式的具體實施辦法

1.入科教育的重要性：完善的、合理的入科教育極為重要，它奠定了學員在此科室規培期間所表現的程度，決定了在培學員的積極性、工作態度以及處理臨床問題的方法，普通的入科教育包括科室的基本制度、基本勞動紀律、科室的文化介紹、帶教老師的介紹、科室特殊規定、所在小組的規定、出科考核情況、學員在本科室所要做的事情、學員的注意事項等，同時在普通入科教育的基礎上，向學員介紹“心身醫學-導師負責制”新模式的運用，出科時會把學員在本科室規培期間的工作態度、工作成績等情況向其導師匯報，通過其導師反饋以及督促學員進一步更好地進行臨床培訓。

2.利用新模式帶教規培學員對患者進行臨床處理：在新模式帶教下，要求學員從新患者入院開始，初步的問診，除了要詢問患者此次入院的主訴、主要癥狀等情況以外，還應注意患者的心理問題，是否存在焦慮、抑郁等情況，以及工作狀態情況，家庭問題，與疾病相關的個人感情問題和家族性疾病、遺傳性疾病等各種情況，全面地看待問題，同時要保證患者的隱私權、選擇權。對患者進行體格檢查時，一定要征得患者同意，且與患者相互配合完成，而不是單方面的毫無關心感的任務式的完成。對患者進行任何檢查或者選擇治療方案時，應充分告知，聽取患者意見，使患者參與到診治的過程中，通過長時間的交流與溝通，增進與患者的距離，使患者對醫師產生信任感、親和力。研究表明，醫師和患者建立的信任關系，被證明是治愈進程中的重要因素，這主要運用了心身醫學的模式[14]。

3.做好患者出院后的隨訪工作：患者出院后，應與患者保持聯系，通過定期隨訪，患者反映的問題，學員可以分析總結，加深對疾病的認識，更好地診治此類患者，同時通過隨訪，更加增進了患者對醫師的信任感，醫患關系變得和諧，醫師的口碑得以發揚，患者可以介紹其他患者，無形中為醫師增加病源，這其中也體現了心身醫學的觀念。

4.導師負責制的模式下學員的業務水平得以提高：導師會定期督促學員提高理論、實踐技能的學習，閱讀相關文獻，醫院和各個亞專科會定期進行業務講座培訓，以及技能操作培訓，給學員提供學術交流的機會，參與各種形式的醫學會議或醫學論壇，了解全科領域的新動向，做到擴大知識面，努力提高自身綜合能力，成為合格的全科醫師。

5.給予學員展現的機會：定期讓學員進行小講課，講課內容多樣化，可以為相關醫學，也可以是文學方面，主要是給學員展現的機會，訓練學員臨場發揮能力，臨場應變能力，學員口才的能力，以及學員邏輯思維能力，提倡雙語教學，導師督促和幫助學員閱讀英文文獻，以講課形式還原文獻內容，使學員得以全面發展。

6.嚴格對學員進行考核評價：尤其對其心身醫學的運用評價，通過目前國外已經應用的評價體系，主要包括對患者照護能力(通過患者以表格形式進行反饋評價醫師)、掌握醫學知識的程度(通過理論考試形式、多媒體考試系統等)、以實踐為基礎的學習能力(通過帶教老師以及導師的評價)、人際交往能力(通過學員之間評價、帶教老師評價、患者評價)、職業道德(通過出勤情況、遵守勞動制度情況、為人處世情況等)和系統實踐能力(自身業務水平、實踐技能操作情況等)6個方面[15]。同時還包括醫院和每個規培科室進行的各種出科考核、出科評價等，層層把關，做到全科學員達到出科的能力。

綜上所述，筆者初步提出了 “心身醫學-導師負責制”新模式的初步構思，理論上可以改變學員在臨床學習和處理問題的過程中被動灌輸的狀況，能夠充分帶動學員的積極性與主動性。目前筆者醫院新模式處于初步探索階段，基本提出了新模式的運用方法，與傳統教學模式的比較研究已經在進行中，結果尚未得出，但理論上會優于傳統教學模式。同時新模式也存在一些不足，例如評價體系、導師與學員的處罰獎勵措施等均需進一步完善，但隨著逐步推新模式，相信會給全科醫師規范化培訓帶來更大的效果，能夠培養出完全合格的全科醫師，促進國家的全科醫療事業發展。