李長生教授治療冠心病的臨證經驗

楊曉妮，程廣清，陳 超

（山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東省千佛山醫院中醫科，山東 濟南 250014）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是指由冠狀動脈狹窄或閉塞導致心肌供血、供氧不足而引起的一種心血管疾病。動脈粥樣硬化是引起冠心病的重要危險因素。李長生教授為博士研究生導師，全國第五批、第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，山東十大名老中醫，山東省名中醫藥專家，國家臨床重點專科（中醫腦病）學術帶頭人。李教授從事中醫臨床、科研、教學工作近40 年，潛心研究中醫藥對心腦血管病及老年內科疾病的防治效果，臨證經驗豐富，研制出生脈養心顆粒、化瘀通脈顆粒、芪丹化瘀膠囊、首烏益智膠囊等多個院內制劑，療效卓著。李長生教授在治療冠心病方面有獨到的見解。李教授認為冠心病的病機以氣虛陰虛為本，以痰濁、血瘀為標，久病入絡是其最終病變，應以益氣養陰、化痰活血、宣痹通陽、通絡止痛為治療原則。筆者作為李長生教授所帶的博士研究生、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，有幸跟隨李師學習，受益頗多，現將其運用中醫藥療法治療冠心病的經驗介紹如下。

1 歷代醫家對冠心病的認識

冠心病屬于中醫學中“胸痹”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇[1]。《黃帝內經》中首次提出胸痹這一病名。《黃帝內經·靈樞·本臟》中說：“肺大則多飲，善病胸痹……”。《黃帝內經·素問·標本病傳論》中說：“心病先心痛。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中明確提出胸痹這一病名，并系統闡述了胸痹的病因病機與證候。在胸痹的病機方面，《黃帝內經》中指出氣滯、血瘀、寒凝、痰飲痹阻胸中是其主要病機。《黃帝內經·素問·舉痛論》中說：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《金匱要略》中指出胸痹的病機主要為陽微陰弦，上焦陽氣虛，下焦陰寒盛，其為本虛標實之證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中說：“責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”[2]。《景岳全書》中說：“心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病。”

2 李長生教授對冠心病病因病機的認識

李長生教授認為，胸痹之病機總屬本虛標實，心脈痹阻、不通則痛是其基本病機。胸痹緩解期的病機多以本虛為主，氣血陰陽俱虛是其發病的根本，其中醫證型多為氣陰兩虛證。胸痹發作期的病機以標實為主，與氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、水飲有關，其中血瘀、痰濁的作用較為突出，其病機以氣虛陰虛為本，以痰濁、血瘀痹阻胸中為標，久病入絡是其最終病變。

2.1 氣陰兩虛證

李長生教授認為胸痹的中醫證型多為氣陰兩虛證。冠心病患者的發病年齡多超過40 歲。《黃帝內經》中說：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”年老則肝腎虧虛，氣陰兩虛[3]。冠心病患者的病程較長，且多合并有其他慢性疾病（如高血壓、糖尿病等），易耗傷氣陰。此外，現代社會生活節奏快、壓力大，人們的精神多處于緊張狀態，多憂多慮，易傷心血、肝血、脾精，暗耗陰津氣血，故氣陰虧虛為胸痹發病之源。

2.2 痰瘀互結證

氣為血之帥，氣虛則無力推動血行，血行不暢則成血瘀。氣虛則不能助脾運化水液，而變生痰飲。陰虛則如無水舟停，血行不暢，心脈痹阻。陰虛可致火旺，煉津為痰。痰瘀互結，痹阻心脈，不通則痛，故而發為胸痹。痰濁、瘀血既是胸痹的病理產物，也是其重要的致病因素，兩者相互影響。痰凝則血瘀，血瘀則痰難化，痰瘀互結胸中，心脈不通，故而引起本病。

2.3 陽微陰弦證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中系統闡述了胸痹的病因病機和證候：“陽微陰弦，即胸痹而痛……”。胸中陽虛，下焦痰濁寒飲等陰邪上乘陽位，互結于胸中，阻塞氣機，不通則痛。

2.4 絡脈不暢證

葉天士在《臨證指南醫案》中說：“初為氣結在經，久則血傷入絡”、“痛久入血絡，胸痹引痛。”李長生教授認為，絡脈是運行氣血的通路，絡以通為用，邪客心絡日久，由氣及血、由經入絡，傷及血絡，導致心絡瘀阻而發胸痹心痛。

3 李長生教授辨證論治冠心病的經驗

3.1 益氣養陰

李長生教授常運用益氣養陰法治療氣陰兩虛型胸痹。此類患者的臨床表現多為心胸隱痛（時作時休）、氣短乏力、心悸（遇勞加重）、口咽干、五心煩熱、易出汗、舌淡紅苔薄白、脈細或數。李教授臨證用藥遵循治病求本的原則，常以益氣養陰為基本原則治療氣陰兩虛型胸痹，以扶正祛邪，常用的方藥為生脈散加減。本方中人參為君藥，可大補元氣、復脈固脫、補肺氣、健脾氣、補心氣，肺氣足則百脈不息，脾氣足則能統攝血液，心氣足則血液能環形無端；方中的麥冬為臣藥，可補心氣、潤肺滋陰、益胃生津，人參得麥冬相助則益氣養陰之功益彰；方中的五味子為臣藥，歸肺經、心經、腎經，可斂肺、滋腎、養心。三藥配伍，一補一清一斂，可共奏益氣生津、潤肺滋陰之功，使氣復津生，脈得氣復。

3.2 化痰活血

李長生教授認為，胸痹發作期的病機以痰瘀阻絡為主，此類患者的臨床表現多為胸悶痛或刺痛、痰多氣短、肢體沉重、納呆便溏、舌質淡暗、舌下靜脈迂曲、苔厚膩、脈細澀。臨證時應根據這一主要病機立方選藥，兼顧祛痰與活血，祛痰則利于血行，活血則可助祛痰，直中病機。常用的方藥為化瘀通脈方+ 冠心2 號方加減。化瘀通脈方由李長生教授創制，已獲得國家發明專利及院內制劑批號。其方藥組成是：黨參、丹參、黃連、川芎、山楂、薏苡仁、郁金、莪術、海藻。方中的丹參味苦，性微寒，可活血祛瘀，是治療瘀血阻滯證的要藥；黨參味甘，性平，可健脾益氣，脾氣旺則生痰無源。丹參和黨參共為君藥，可共奏活血化瘀、益氣健脾之功。方中的黃連味苦，性寒，可清熱燥濕、瀉火解毒，既能解除痰瘀互結脈中、日久化熱之癥，又可防止黨參甘溫壅滯、生熱之弊端；莪術可破血通瘀、推陳出新、消瘀通絡；川芎、山楂可活血行氣、散瘀。以上四味中藥共為臣藥，可助君藥之力，達到清熱、活血、化瘀之目的。方中的海藻味咸，性寒，可消痰軟堅，利水消腫，為祛痰要藥；薏苡仁可健脾祛濕。這兩味中藥共為佐藥，與君藥、臣藥合用，可共奏健脾除濕、祛痰、宣壅開閉之功。方中的郁金為使藥，可行氣解郁、活血止痛。上述諸藥合用，標本兼治，正切中胸痹心痛痰瘀互結之病機。冠心2 號方由中醫臨床大家郭士魁先生創制，由丹參、川芎、赤芍、紅花、降香組成，可活血行氣，通絡止痛。該方在20 世紀70 年代被北京地區防治冠心病協作組廣泛應用，取得了良好的療效，是治療氣滯血瘀型胸痹的有效方劑。李長生教授采用化瘀通脈方配合冠心2 號方治療痰瘀互阻型冠心病，收效顯著。

3.3 宣痹通陽

張仲景在《金匱要略》中說：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。” 李長生教授針對陽微陰弦型胸痹，善運用瓜蔞薤白類方進行治療，以宣痹通陽。李教授根據陽微陰弦型胸痹患者病情之輕重緩急，臨證時多選用瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯加減進行治療。上述三方被稱為“瓜蔞薤白劑”，其各有側重，同中有異，異中有同，但總以宣痹通陽為治療總則。

3.4 通絡止痛

葉天士提出通絡的方法有辛溫通絡、辛香通絡、辛潤通絡等。李長生教授臨證時善運用水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物達到通絡的目的。“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”[4]。水蛭味咸、苦，性平，可破血、逐瘀、通絡，其專入血分而長于逐瘀，藥力遲緩而不傷正氣，破瘀而不傷氣血，能祛除心脈之新舊瘀血，使瘀除絡通、心脈復開。地龍味咸，性寒，可息風止痙、通絡止痛，與水蛭合用可驅逐臟腑經絡之瘀血，祛瘀生新。

4 病案舉隅

患者尹某某，男，77 歲，已退休，2021 年5月10 日初診。主訴：陣發性胸悶、憋氣11 年余，加重2 d。現病史：該患者11 年前在無明顯誘因的情況下出現胸悶、憋喘癥狀，輕度活動即可誘發，發作頻率約為1 次/ 周，且夜間明顯，伴有全身乏力，無胸痛及肩背部放射痛。其自服硝酸甘油進行治療，服藥后上述癥狀持續約1 min 后緩解。2015 年3 月23 日該患者于山東省千佛山醫院進行冠狀動脈造影檢查，檢查結果顯示其多支冠狀動脈存在重度狹窄，對其實施經皮冠狀動脈介入術（PCI），在冠狀動脈狹窄處植入支架3 枚。術后對其進行抗血小板聚集、抗凝、調脂、擴張血管、降低心肌耗氧量、改善微循環等治療。經上述治療其病情顯著改善。該患者于2 d 前自覺胸悶、憋氣癥狀較之前加重，且伴有乏力、汗出癥狀（上述癥狀于凌晨1 點左右加重），遂前來就診。現癥見：發作性胸悶、憋氣，凌晨1 點加重，伴有乏力、汗出癥狀，納可，睡眠差，大小便正常，舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈細澀。中醫診斷其病情為：胸痹，氣陰兩虛、痰瘀阻絡證。西醫診斷其病情為：冠心病、不穩定型心絞痛PCI 術后；頸椎病。以益氣養陰、化痰活血、通絡止痛、宣痹通陽為主要原則對其進行治療，處方為：西洋參10 g、麥冬15 g、醋五味子5 g、葛根20 g、丹參20 g、川芎12 g、紅花6 g、赤芍10 g、三七6 g、當歸20 g、薤白12 g、茯苓30 g、陳皮10 g、清半夏9 g、瓜蔞15 g、降香6 g、蓽茇10 g。水沖服，每天服1 劑（由我院中藥房將上述中藥飲片制成顆粒劑），共服14 劑。二診時該患者自訴胸悶、憋氣癥狀較之前略緩解，汗多、乏力癥狀減輕，舌象、脈象同前。于前方中加入水蛭6 g、地龍10 g，讓其再服20 劑。三診時該患者自訴胸悶、憋氣、乏力、汗多等癥狀均得到改善，效不更方，繼續用上方對其進行治療，治療時間為1 個月。后對該患者進行電話隨訪得知其諸癥均得到顯著改善。

按語：綜合該患者的臨床表現及舌象、脈象，將其病情診斷為胸痹心痛病，中醫證型為氣陰兩虛、痰瘀阻絡證。該患者平素飲食欠佳，耗傷氣血，損傷脾胃，脾失健運，濕邪不化，日久聚而成痰，影響血液運行，致瘀血形成。其久病入絡，痰瘀互結，阻于胸中，氣血運行不暢，遂發胸痹。本病病位在心，與肝、脾有關，虛實夾雜，應以益氣養陰、理氣化痰、活血通絡、宣痹通陽為治療原則。方中的黨參、麥冬、五味子可益氣養陰，丹參、川芎、紅花、赤芍、三七、當歸、降香可理氣、活血、化瘀，瓜蔞、薤白、蓽茇可宣痹通陽，半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、祛痰。上述諸藥合用，可共奏益氣養陰、理氣化痰、活血通絡、宣痹通陽之功。

5 小結

李長生教授認為，冠心病的病機以氣虛陰虛為本，以痰濁、血瘀為標，益氣養陰、化痰活血、宣痹通陽、通絡止痛是本病的治則。此外，胸痹患者的病機和中醫證型通常都不是一成不變的，多相互交叉合并出現，虛實夾雜，臨證時要做到望聞問切四診合參，辨證論治，通補兼施，方能獲得良效。