肺癌患者報告結局測評工具的研究近況與思考

關佳瑞 張 彭 謝 洋,2

(1 河南中醫藥大學，鄭州，450046； 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州，450000)

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，2020年全球癌癥統計報告顯示新增肺癌病例220萬(約占新發癌癥的11.4%)，新增180萬例肺癌死亡病例(約占新發癌癥死亡病例的18%)，男性肺癌發病率明顯高于女性[1]。肺癌患者在疾病治療過程中不僅需要承受疾病本身帶來的痛苦，而且還會出現惡心、嘔吐、疲乏、癌痛等不良反應，進而產生焦慮、抑郁等情緒變化，使患者對生活及治療失去信心。然而，由于他人(照顧者、醫護人員)并不能對肺癌患者的痛苦感同身受，故對同一癥狀的判定效果存在差異，所以聆聽患者的真實聲音是臨床診治中的首要事情。

患者報告的臨床結局(Patient-Reported Outcomes，PROs)是指直接來自患者對自身的軀體狀況、功能狀態及治療滿意度的報告，未經過其他人(醫務工作者、臨床照顧者)的解釋[2]。2006年美國食品藥品管理局發布了關于PROs應用于新藥研制和療效評價的指南草案，這一決策不僅能調動患者參加醫療活動的主觀能動性，同時也保障了高質量的醫療服務?；颊邎蟾娼Y局測評(Patient-Reported Outcome Measurements，PROMs)工具是用來收集PROs的標準化量表，本文對肺癌領域的PROMs進行闡述[3]。

1 肺癌領域常用患者報告結局測評工具

1.1 肺癌特異性量表

1.1.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表和肺癌特定部分(EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-LC13) EORTC QLQ-LC13并不單獨使用，它是對EORTC QLQ-C30的補充，EORTC QLQ-C30是目前使用范圍最廣、使用最多的癌癥共性量表，現最新版V3.0有15個領域，包括5個功能領域、3個癥狀領域、1個總體健康狀況領域和6個單一條目(每個條目作為1個領域)，共30個條目[4]。而EORTC QLQ-LC13則是增加了關于肺癌的特異性條目，側重于對咳嗽、咯血、呼吸困難和疼痛以及脫發、神經病變、口痛和吞咽困難等常規放化療的不良反應進行測量。

1.1.2 肺癌治療功能評價量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，FACT-L) FACT系列量表是由Cella等[5]研制，該評價系統由共性模塊FACT-G和特定癌癥的附加模塊構成。目前，國內常用的是中文版FACT-L(V4.0)，由FACT-G的27個條目和肺癌附加模塊的9個條目構成[6]。FACT-L采用Likert 5級評分法，分數越高則生命質量越好。潘雁[7]等人對FACT-L中文版(V4.0)進行考核發現：1)該量表可滿足生命質量各領域的測定；2)社會/家庭狀況領域的內部一致性稍差，這與中美兩國文化背景存在差異有關；3)該量表有良好的效度、信度和反應度。

1.1.3 肺癌癥狀量表(Lung Cancer Symptom Scale，LCSS) LCSS最早由Gralla等人研制，該量表有9個條目(食欲、疲勞、咳嗽、呼吸困難、咳血、疼痛、患者自我對肺癌癥狀分級、影響日常生活程度、生命質量高低)，用來測定患者在過去24 h之內的生命質量[8]。LCSS最大的特點是分患者填寫和醫師填寫，該量表要求患者在一條10 mm的線段上畫記號，而醫師部分主要就患者癥狀的嚴重程度上進行評價，采用Likert5級評分法作答。LCSS項目內容簡單明了，患者和醫護人員能夠掌握和正確地測評，具有良好的心理學屬性，可用于預測患者預后、新藥篩選評價以及臨床治療效果評價[9]。有學者采用LCSS量表評價生命質量，以此來驗證消積飲對ⅢB/Ⅳ期非小細胞肺癌表皮生長因子受體野生型患者無進展生存時間及生命質量的影響[10]。

1.1.4 肺癌生命質量測定量表(QLICP-LU) QLICP-LU是我國學者研制的，與FACT量表類似，由核心量表QLICP-GM和肺癌模塊組成[11-12]。QLICP-GM包含4個領域(軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和不良反應)的內容，共32個條目，肺癌特異模塊評估的癥狀有咳喘、胸悶痛、聲音嘶啞、擔心傳給他人4個方面[13]。萬崇華等[11]對QLICP-LU測量學特性進行評價，結果反應出良好的信度、效度、反應度，且該量表層次清晰、結構明確，充分考慮到中國的文化背景和肺癌臨床治療實踐，可用于我國肺癌患者生命質量的測量。

1.1.5 MD安德森癥狀評估量表-肺癌模塊(MD Anderson Symptom Inventory-lung Cancer Module，MDASI-LC) MDASI由美國MD安德森癌癥中心研制[14]，該中心在MDASI基礎上，開發了針對不同癌癥的特異性模塊，其中也包括肺癌模塊，即MDASI-LC。MDASI-LC由測量癌癥的13種常見核心癥狀和3個肺癌特異癥狀(咳嗽、便秘和咽喉痛)構成，該量表是一種有效、可靠、敏感的測評工具，可用于肺癌患者的臨床研究。不過，2013年國內有研究者對MDAIS的肺癌模塊進行了修訂和考評[15]，修訂后的肺癌模塊由咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘和體質量下降這6個癥狀條目構成，該修訂版肺癌模塊具有良好的內部一致性，MDASI-LC條目簡明，內容通俗易懂，測評所需時間短，臨床應用有效率高，可作為肺癌患者常用癥狀測評工具。

1.1.6 肺癌日記卡(Daily Diary Card，DDC) DDC最初由英國醫學研究會(Medical Research Council，MRC)設計，即讓肺癌患者通過日記來記錄評估自己每日的生存狀態，主要是惡心嘔吐、焦慮、心情、活動能力、全身狀況5個方面，于晚餐后記錄[16]。1990年Geddes在MRC日記卡基礎上進行改良，改良后的增加了“疼痛”“睡眠”和“疼痛感”等內容，并在該卡空白處附帶記錄疾病及治療引起的生理和心理變化，方便隨時動態觀察，患者的依從性與對日記卡重要性的認識密切相關。肺癌日記卡簡單易行、客觀真實，適合化療后急性期不良反應引起的生命質量變化的監測；該日記卡目前應用較少，護理人員一般用來動態掌握患者情況，隨時了解患者感受，用以減輕患者心理壓力，及時給予護理干預[17]。

1.1.7 術后恢復質量量表(Postoperative Quality Recovery Scale，PQRS) PQRS是2010年研制的用于綜合測評患者術后恢復質量的評價工具，對6個領域的內容進行評估(生理性因素、感受傷害性因素、情感因素、日常生活能力因素、認知功能因素和患者總評價)，并能進行多次評估，動態觀察患者術后的恢復情況[18]。高瑜晨等[19]應用PQRS評價肺癌術后恢復質量，這為研制肺癌患者術后癥狀評估量表提供了思路。目前絕大部分的肺癌癥狀量表均是在放化療患者中研究和驗證的，對手術患者并不完全適用，故國內研制了肺癌患者術后癥狀量表[20]，為的是客觀地記錄肺癌患者術后出現的癥狀種類和嚴重程度，為治療提供科學依據，該量表評估的肺癌患者術后癥狀包括咳嗽、氣短、惡心嘔吐、疲勞、疼痛、頭暈、皮下氣腫、失眠和便秘。這是一份以患者為中心的癥狀調查表，患者出院后的癥狀管理干預可有效減輕疾病嚴重程度，而術后生命質量提高有助于延長生存期。

1.2 癌癥普適性量表

1.2.1 癌癥患者生活功能指標(Functional Living Index-cancer Scale，FLIC)量表 FLIC量表由Schipper等[21]學者研制，評估軀體良好和能力、心理良好、因癌癥造成的困難、社會良好和惡心5個領域的內容，反映了患者的活動能力、執行角色功能的能力、社會交往的能力、情緒狀態、癥狀和主觀感受，且對生命質量方面覆蓋全面，其靈敏度及可靠度得到認可[22]。2014年，有香港研究者將其翻譯成中文版FLIC量表并對其進行驗證[23]，結果顯示中文版FLIC量表的5個子量表與總量表之前有較好的擬合度，在評估癌癥患者生命質量方面是可靠有效的，不僅如此，FLIC量表還有維文版本，可應用于新疆公共衛生醫療事業[24]。

1.2.2 KPS(Karnofsky Performance Status)評分 KPS評分應用較早，由醫護人員依據癌癥患者的狀態對其整體狀態進行評估，評分范圍在0～100分，得分越高，健康狀態越好，一般認為患者得分大于80分則術后狀態好，存活期長。

1.2.3 東部腫瘤合作組織(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況評分表 ECOG體力狀況評分表分0～5級[25]，通常認為體力狀況在0～2級的癌癥患者才能進行化療。ECOG體力狀況評分表和KPS評分存在缺點，因其只是簡單地將患者的軀體功能和體力狀況按等級劃分，未涉及社會活動能力、心理狀態等方面內容，故不能全面系統地評價[26]。

1.2.4 癌癥康復評價系統(Cancer Rehabilitation Evaluation System，CARES) CARES量表包含了5個領域(生理狀況、心理狀態、醫患關系、婚姻關系和性關系)的內容，共139個條目，因其條目數多，作者在1991年將其簡化為含59個條目的CARES-SF[27-28]。胡雁和Ken Sellick[29]曾對翻譯的CARES-SF中文版進行評價，該量表可靠、敏感，能區分不同種類癌癥患者之間生命質量的差異，但有一點不足之處，因文化差異，該問卷中文版的應用過程存在一定問題，仍需要在中國文化背景下進一步修訂。

1.2.5 鹿特丹癥狀自評量表(Rotterdam Symptom Checklist，RSCL) RSCL是從心理領域(易怒、擔憂、憂郁、對未來失去信心、壓力、焦慮等)、生理領域(厭食、乏力、咳嗽、背部疼痛、反酸、口腔潰瘍等)兩方面來評估癌癥患者生命質量[30]。RSCL主要用于評價過去1周的焦慮度和不適癥狀程度，采用4點計分法，分值越高，則表明情況越嚴重。此表可根據癌癥種類的不同增加額外的條目，相較其他量表具有可塑性，廣泛用于不同的國家，目前已知的RSCL有意大利版、西班牙版、中文版和美國改良版。

1.3 癌癥癥狀測評量表

1.3.1 癌因性疲乏(Cancer-related Fatigue，CRF) CRF是一種持續痛苦的疲乏感，在疾病發生、發展、治療過程中始終存在[31]。CRF不同于普通疲乏，可通過睡眠或休息緩解，需要進行醫療干預，在癌癥患者中發生率高達75%～85%[32]。診斷和評估CRF主要通過CRF測評工具來進行，依據評估維度不同，可將其簡單分為單維量表和多維量表[33]。常見單維度量表有簡單疲乏量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)、視覺模擬疲乏量表(Visual Analogue Fatigue Scale，VAFS)、疲乏調查問卷(Fatigue Questionnaire)等[34-36]，用來評估CRF的有無及嚴重程度。而多維疲乏量表較之單維的增加了功能狀態、行為能力、情感及情緒等領域的內容。目前，臨床研究中常見的多維度量表有Piper疲乏量表改良版(Piper Fatigue Scale-R，PFS-R)、多維疲乏癥狀量表簡表(Multidim Ensional Fatigue Symptom Inventory-short Form，MFSI-SF)、多維疲乏量表(The Multidim Ensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)、Schwartz癌癥疲乏量表(Schwartz Cancer Fatigue Scale，SCFS)、癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)等[37-41]。CRF測評工具種類繁多，但大多是通過翻譯國外量表而來，且目前尚缺乏針對兒童及青少年的疲乏量表，CRF測評工具研制方面需進一步完善。

1.3.2 癌痛評估量表 癌痛即癌性疼痛(Cancer Pain)，是因腫瘤浸潤、壓迫或治療過程中所產生的疼痛，也是癌癥患者最常見的癥狀之一[42]。目前癌痛測評工具的分類常見有2種，一是通過單維度或多維度區分，二是通過早晚期來區分。目前常見的癌痛評估量表有數字分級法(Numerical Rating Scale，NRS)、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Wong-Banker面部表情量表法、長海痛尺評估法、中國人癌癥疼痛評估工具(Chinese Cancer Pain Assessment Tool，CCPAT)、簡明疼痛評估量表(Brief Pain Inventory，BPI)、整體疼痛評估量表(Global Pain Scale，GPS)、行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale，BPS)、危重癥患者疼痛觀察工具(Critical Pain Observational Tool，CPOT)[43-47]。其中NRS和VAS應用簡便，但對認識水平有限或存在障礙的患者實施評價，其評估結果準確性降低；而Wong-Banker面部表情量表法直觀、易于操作，適用于各個年齡段的患者，彌補了NRS和VAS的不足；CCPAT從多維度進行評估，但問卷填寫時間長，條目多，故在臨床上未得到普遍應用；BPI經驗證具有良好的信效度，是目前公認的最佳癌痛評估工具之一，但遺憾的是未設計爆發痛的評估，故適用于慢性疼痛；BPS和CPOT主要通過患者面部表情、身體活動及機械通氣順應性等進行評估，故推薦適用于剛完成手術或危重癥及無意識成人患者。

2 PRO的應用、實施和存在問題

2.1 肺癌PRO的應用現狀 肺癌PRO最常用于患者的癥狀監測，同時也是評估治療期間生命質量和生存率的重要方法，通過患者的自我評估來幫助醫師制定個體化的治療方案。不僅如此，肺癌PRO還是新藥臨床試驗的評價指標，通過監測癥狀性不良事件，進而完成數據收集，提供有價值的研究信息，輔助制定醫療衛生政策[48]。Salvo等[49]以肺癌、轉移性肺癌等關鍵詞結合放療、輻射和生命質量、癥狀緩解等詞條檢索MEDLINE數據庫1950—2008年的文獻，并根據納入排除標準選擇了43例對肺癌患者使用保守放療的試驗，這43例試驗全都使用了生命質量和癥狀緩解作為評價治療的指標。Damm等[50]用與Salvo等[49]相似的方法檢索出17種不同的肺癌生命質量量表，均使用了至少2種量表。肺癌PRO應用范圍廣泛，不僅應用于臨床試驗，還有衛生政策的制定、衛生資源評價[51]。

2.2 肺癌PRO的正確實施 PRO是進行生命質量研究的測評工具，正確選擇與研究目一致的量表，是生命質量評價的關鍵。如何正確實施PRO需明確以下問題：1)使用PROMs的目的；2)PROMs的特征(如量表的領域、條目、形式、所需時間等)；3)明確PROMs的使用環境；4)重視數據的收集、解釋系統；5)對數據提示的問題進行處理及提供全方位支持[52]。

2.3 肺癌患者術后癥狀量表研制缺乏 肺癌患者術后癥狀負擔重，然而出院后的癥狀管理，并未引起足夠的重視，急需“基于患者角度”的指標來評價術后患者的康復治療。有學者曾通過橫斷面調查將肺癌術后3個月常見癥狀分為4個不同癥狀群，分別是身心癥狀群、消化道癥狀群、呼吸道癥狀群、治療不良反應癥狀群，通過類似的研究，醫護人員可以有針對性地實施癥狀管理策略[53]。然而，目前國內外有關肺癌患者的術后癥狀性量表研制非常缺乏，國外有PQRS，國內有周坤和車衛國研制的肺癌患者術后癥狀量表[20]，都是用來評價肺癌術后患者出現的各類癥狀和嚴重程度，為改善相關癥狀提供科學依據。但是肺癌術后癥狀管理現在還不是一套完整的體系，在實施方面仍存在大量問題：1)肺癌手術特異性PRO量表缺乏，國內外主流肺癌特異性PRO量表都是在放化療患者中做的開發和驗證；2)肺癌外科PRO具體實施操作缺乏規范，影響數據的準確性、可靠性和各研究的可比性；3)基于PRO的肺癌外科癥狀管理在測量指標選擇、確定監測時間節點、設立預警值和明確最小臨床意義變化值方面尚無數據支持及標準可依；4)肺癌外科高質量PRO研究缺乏，不能為臨床常規應用PRO提供理論依據[54]。

2.4 建立完善患者報告結局測量信息系統大型網絡系統 患者報告結局測量信息系統(Patient-reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)是系統性、標準化的PRO測量工具，用來收集患者治療期間的自我報告數據(生理、心理、社會狀態等)[55-56]。PROMIS的優勢在于采用現代測量理論，能夠不依賴于特定的測驗題目來評估被試者的能力，包括簡表、特征集和計算機自適應測試3種形式[57]。不僅如此，PROMIS不同測驗結果之間具有可比性，亦可以比較不同人群和不同疾病的測驗結果[58]。與之類似的有患者報告結局和生命質量量表數據庫(Patient-reported Outcome and Quality of Life Instruments Database，PROQOLID)、安大略患者報告結局癥狀和治療毒性研究(Ontario Patient Reported-Outcomes of Symptoms and Toxicity，On-PROST)[59-60]，我國也于2019年成立了患者報告結局中國中心(PROMIS National Center-China，PNC-China)[61]。

3 小結與建議

目前我國肺癌PROMs的研發與應用還需要在以下幾方面進行改進：1)研制高質量和高特異性的肺癌PROMs，為肺癌臨床研究及患者生命質量的提高提供可供參考的依據，并關注針對兒童及青少年的量表研發；2)注重評估肺癌PROMs的質量，選擇合適的測評工具，采用COSMIN評分系統對肺癌PROMs內容效度進行標準化評估[62]；3)開發標準化培訓課程，協助醫護人員掌握肺癌PROMs的正確使用方法，并正確解讀收集的數據資料，能夠以簡潔易懂的語言或直觀的文字圖形等方式為患者進行解答，幫助患者理解得分背后的指導性信息；4)規范PRO的信息收集過程，健全電子數據收集的相關法規制度，建立安全可靠的網絡信息系統；5)遵循嚴格的方法學標準，依據中醫理論體系，在病證結合模式下研制肺癌證候測評工具，為中醫臨床科研工作提供有力工具，為推動中醫藥發展貢獻力量。