龜鹿二仙膠源流考辨與研究進展

沈 童 劉芬芬 周亞博 楊俊紅

(1 河南中醫藥大學，鄭州，450046； 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州，450000)

龜鹿二仙膠由龜甲、鹿角、人參、枸杞子4味組成，具有補益精血、益精填髓的功效。明清時期以來，眾多醫家在長期臨床實踐中，依據中醫辨證論治思想及現代醫學理論，將其應用于多系統疾病的治療，并且療效確切。實驗研究進一步揭示了其調節免疫、抗炎鎮痛、抑制腫瘤等作用。本文對龜鹿二仙膠的源流與研究進展進行概括總結，以期為后續的深入研究提供參考。

1 方源記載

1.1 處方出處 龜鹿二仙膠，別名龜鹿二仙膏，始載于明代醫家王三才所撰《醫便》，原文記載：“延齡育子，龜鹿二仙膠，此方試治極效，專治男婦真元虛損，久不孕育；并治男子酒色過度，銷礫真陰；婦人七情傷損血氣；諸虛百損，五勞七傷，并皆治之。”[1]經過水浸、火煮、洗濾、熬制、晾曬等方法，歷時十余日方成膠，即鹿角與龜甲“上二味袋盛，放長流水內浸三日……放大鍋內桑柴火煮七晝夜……龜鹿汁并參杞汁和入鍋內，文火熬至滴水成珠不散，乃成膠也”。其用量服法為：“每服初一錢五分，十日加五分，加至三錢止，空心酒化下……常服乃可。”

1.2 處方衍變 龜鹿二仙膠在明清時期被各醫家廣泛應用，歷代古醫籍記載了其方名、藥物組成、用量服法。見表1。

根據表1可知，龜鹿二仙膠的方名、藥物組成、用量服法等在流傳中存在不同程度的變化。

歷代古籍中，處方多沿用《醫便》的記載，以“龜鹿二仙膠”為主，明代吳正倫所撰的《養生類要》記載的加工炮制方法、用法用量與《醫便》基本相同，方名增為“延齡育子龜鹿二仙膠”。明代吳昆所撰的《醫方考》中提到鹿角“血取者，二斤”，其余藥物的組成和用量服法與《醫便》基本一致。明代王肯堂所撰的《證治準繩》記載此方主治陰陽精血不足之瘦弱少氣、腰背酸疼、陽痿遺精等癥，并且提出選用道地藥材。明代洪基所撰的《攝生秘剖》首次提出“龜鹿二仙膏”的命名，藥物組成不變，劑量縮減為鹿角兩斤，龜甲一斤，枸杞子六兩，人參三兩，用量與服法無明顯變化。清代張璐所撰的《張氏醫通》首次運用鹿角膠和龜甲膠，并加桂圓肉(六兩)溫補氣血，用量與服法亦有所改變。清代沈金鰲所撰的《雜病源流犀燭》將方名簡化為“二仙膠”，用法用量與前敘基本一致。

2 藥物組成

2.1 龜甲膠 龜甲始載于《神農本草經》，列為上品，“主漏下赤白，破癥瘕，痎瘧，五痔，陰蝕，濕痹，四肢重弱，小兒囟不合；久服，輕身不饑”，為傳統滋陰良藥，具有滋陰潛陽、補血養血、填精益髓等功效。龜甲膠為龜甲經水煎煮、濃縮制成的固體膠，味咸、甘，性涼，歸肝、腎、心經。龜甲膠的化學成分復雜，含有膠原蛋白、脂肪酸、肽類、酶和多種氨基酸，以及鐵、鋅、銀、鎂、銅、錳、鉻等多種人體必需微量元素[14-16]。現代藥理研究發現龜甲具有抑制腫瘤、調節代謝、增強免疫、延緩衰老、促進發育、改善生殖等作用[17-21]。

2.2 鹿角膠 鹿角膠始載于《神農本草經》，并被列為上品，稱之為白膠，為鹿角經水煎煮、濃縮制成的固體膠。味甘、咸，性溫，歸腎、肝經。《神農本草經》記載“主傷中勞絕，腰痛羸瘦，補中益氣，婦人血閉無子，止痛安胎[22]”，具有溫補肝腎，益精養血的功效。鹿角膠的化學成分主要為蛋白質[23]，以及多種氨基酸[24]，含有銅、鋅、鉛、鎳、鐵、錳、錫、鋇、鈦等微量元素及氧化鈉、氧化鉀、氧化鈣、氧化鎂等[25]。現代藥理研究發現鹿角膠具有抗炎鎮痛、保護胃黏膜、抗骨質疏松等作用[26-29]。

2.3 枸杞子 枸杞子始載于《神農本草經》，被列為上品，謂之“久服堅筋骨，耐寒暑，輕身不老”；味甘，性平；歸肝、腎經；具有滋肝補腎、益精明目的功效。枸杞子的化學成分主要為枸杞多糖、甜菜堿，以及微量元素、有機酸類、維生素類和酯類化合物等[30-34]。現代藥理研究發現枸杞子具有調節免疫、抗腫瘤、抗氧化、抗衰老等作用[35-36]。

2.4 人參 人參始載于《神農本草經》，“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智，久服輕身延年[37]”；味甘、微苦，性微溫；歸脾、肺、心、腎經；具有大補元氣、補脾益肺、安神益智、生津之功效。人參的化學成分主要為人參皂苷、人參多糖、萜類、醇類、脂肪酸類和氨基酸等[38-41]，現代藥理研究發現人參具有抗衰老、抗疲勞、抗腫瘤、調節免疫等作用[42-45]。

3 龜鹿二仙膠的臨床與實驗研究進展

3.1 骨骼系統疾病

3.1.1 骨關節炎 龜鹿二仙膠具有抗炎鎮痛、抗衰老等作用，通過抑制軟骨細胞凋亡，保護關節軟骨組織及細胞外基質，延緩軟骨退變，從而減輕骨關節炎患者疼痛，改善運動功能。

王開榮[46]運用龜鹿二仙湯治療原發性膝關節骨關節炎，結果顯示龜鹿二仙湯能夠減輕患者疼痛癥狀，改善膝關節運動功能。程艷萍等[47]運用龜鹿二仙膠聯合內熱針治療膝關節骨性關節炎，患者的疼痛視覺模擬評分和膝骨關節嚴重性指數明顯降低，臨床癥狀明顯改善。姜靈[48]采取回顧性分析，發現龜鹿二仙膠湯治療膝關節骨性關節炎與鹽酸氨基葡萄糖膠囊的療效相當。江光明[49]運用龜鹿二仙膠聯合內熱針治療膝關節骨性關節炎患者的總有效率為91.9%，療效顯著。

李文順等[50]實驗研究發現龜鹿二仙膠湯含藥血清能顯著延緩軟骨細胞表型化骨髓質基質干細胞的凋亡。李楠等[51-52]發現龜鹿二仙膠可顯著抑制大鼠軟骨細胞Bax、胱天蛋白酶-3、P53的表達，促進Bcl-2的表達，龜甲和鹿角是抑制凋亡的主要物質；可顯著促進軟骨細胞Ⅱ型膠原蛋白和多糖的表達，從而保護軟骨細胞，延緩軟骨退變。余添賜等[53]發現龜鹿二仙膠主要提取物甾體類生物激素、多糖類和脂肪酸類物質能夠促進豚鼠關節軟骨細胞蛋白黏多糖、Ⅱ型膠原蛋白、Bcl-2基因表達，抑制基質金屬蛋白酶-3的表達，提高豚鼠關節軟骨細胞的活性，抑制軟骨細胞的凋亡。

3.1.2 骨質疏松癥 龜鹿二仙膠具有抗炎、抗氧化等作用，臨床用于骨質疏松癥的治療，能夠緩解疼痛癥狀，提高骨密度，其機制與促進成骨細胞增殖與分化，調節Ⅰ型膠原蛋白表達，干預骨重建相關。

張健[54]運用龜鹿二仙膏聯合阿侖膦酸鈉片治療絕經婦女骨質疏松癥，患者的腰椎及股骨近端骨密度顯著升高，血清胰島素樣生長因子-1及腫瘤壞死因子-α水平得到改善，臨床療效顯著。齊鵬坤等[55]運用龜鹿二仙湯聯合阿侖膦酸鈉治療絕經后骨質疏松癥，患者腰椎及股骨頸的骨密度增加，疼痛視覺模擬評分降低，且龜鹿二仙湯合阿侖膦酸鈉的療效優于對照組。王科艇等[56]運用龜鹿二仙膠治療原發性骨質疏松癥腎陰陽兩虛證患者，連續治療12個月，患者的腰背及周身疼痛癥狀明顯緩解，骨密度和生命質量得到提高。

錢哲等[57]實驗研究發現龜鹿二仙膠治療骨質疏松癥的機制可能與調節細胞因子轉化生長因子-β(Transforming Growth Factor-β，TGF-β)，促進Ⅰ型膠原蛋白的表達相關。徐衛峰[58]發現龜鹿二仙膠可能通過核因子E2相關因子2/血紅素加氧酶-1/核因子κB信號通路改善地塞米松誘導的成骨細胞損傷和大鼠骨質疏松。尹恒等[59]發現龜鹿二仙膠可能通過上調TGF-β/Smad信號通路的上游蛋白TGF-β1、TGF-β2及下游蛋白Smad3，促進成骨細胞合成Ⅰ型膠原蛋白，從而治療骨質疏松癥。牛素生等[60]實驗研究發現龜鹿二仙膠含藥血清可能通過提高卷曲蛋白-2表達、抑制Axin-2表達，激活Wnt/β-聯蛋白通路，從而促進大鼠骨髓基質干細胞增殖并誘導其向成骨細胞分化。

3.2 腫瘤的輔助治療 龜鹿二仙膠具有抑制腫瘤、調節免疫等作用，臨床用于腫瘤的輔助治療，能夠提高化療的療效，減輕化療引起的骨髓抑制。其機制與抑制T淋巴細胞凋亡，調節細胞免疫，抑制和殺傷腫瘤細胞相關。

盧麗莎等[61]基于血常規、重組人粒細胞集落刺激因子使用率、卡氏評分(Karnofsky，KPS評分)等評價龜鹿二仙膠湯輔助治療結腸癌患者的療效，發現龜鹿二仙膠湯能夠減輕化療引起的骨髓抑制，提高化療的療效。趙旻等[62]基于中醫癥狀評分、血常規、CD4+和CD4+/CD8+等評價龜鹿二仙膠巴布劑輔助治療結直腸癌的療效，發現龜鹿二仙膠巴布劑能有效改善化療后骨髓抑制等不良反應，提高患者的體力及免疫力。魏澹寧等[63]基于血常規、中醫癥狀積分、藥物不良反應指標等評價龜鹿二仙膠巴布劑外敷神闕穴輔助治療Ⅲ-Ⅳ期結直腸癌患者的療效，結果顯示龜鹿二仙膠治療結直腸癌患者化療后的骨髓抑制療效顯著。王玨等[64]研究顯示龜鹿二仙膠巴布劑能減輕大腸癌患者化療后白細胞減少，改善中醫癥狀，延緩患者KPS評分下降的趨勢。劉曉雁等[65]運用加味龜鹿二仙湯，以時辰用藥方案治療乳腺癌化療后的骨髓抑制，結果顯示加味龜鹿二仙湯能明顯改善乳腺癌患者化療后骨髓造血功能，尤以按時辰用藥(酉時服用)效果顯著。

張海橋[66]實驗研究發現龜鹿二仙膠通過抑制T淋巴細胞凋亡，降低腫瘤周圍T淋巴細胞程序性死亡-1(Programmed Death-1，PD-1)蛋白表達的比例，從而改善細胞免疫，抑制腫瘤生長；龜鹿二仙膠能夠抑制順鉑誘導的CTLL-2細胞凋亡，減少化療引起的免疫抑制，調節細胞免疫。鐘亞珍等[67]發現龜鹿二仙膠可能通過降低腫瘤周圍T淋巴細胞PD-1表達，抑制T淋巴細胞凋亡，提高機體免疫功能，抑制和殺傷腫瘤細胞。研究發現，龜鹿二仙膠含藥血清能夠調節大鼠T淋巴細胞化療后自噬蛋白5、ClassⅢPI3K、ClassⅠPI3K、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白的表達，通過抑制細胞的自噬來減少大鼠T淋巴細胞的凋亡[68-69]。研究發現，龜鹿二仙膠通過下調骨髓CD34+細胞細胞色素cmRNA的表達，保護小鼠骨髓造血干細胞；通過上調bcl-2mRNA表達、下調胱天蛋白酶-3mRNA表達，抑制化療小鼠脾臟T淋巴細胞凋亡，從而減輕化療后的免疫功能損傷[70-71]。

3.3 血液系統疾病 龜鹿二仙膠具有抗炎、抗衰老、抗氧化等作用，臨床用于血液系統疾病的治療，能夠改善患者臨床癥狀，調節骨髓造血功能，其機制與延緩骨髓造血干細胞的衰老相關。

倪煉等[72]運用龜鹿二仙膠湯治療Child-PughB/C級肝炎肝硬化患者，觀察血小板生成素及血小板變化，結果顯示龜鹿二仙膠湯聯合利血生能夠改善晚期肝炎肝硬化患者的血小板生成素及血小板參數。吳建英等[73]運用龜鹿二仙膠治療特發性血小板減少性紫癜患者，結果顯示龜鹿二仙膠顯著提高臨床總有效率，減少激素的用量、使用時間和不良反應。石琳和王祥麒[74]發現龜鹿二仙膠加味中藥能夠改善慢性再障患者的臨床癥狀及外周血象、骨髓象，其療效優于康力龍。

王鈺等[75]實驗研究發現龜鹿二仙膠可能通過p16Ink4a-Rb信號通路的相關蛋白改善化療后骨髓造血干細胞的衰老。

3.4 生殖系統疾病 龜鹿二仙膠具有抗衰老、改善生殖等作用，臨床用于生殖系統疾病的治療，療效顯著，其機制與調控下丘腦-垂體-睪丸軸，保護睪丸組織，調節生精細胞凋亡相關。

陳萍等[76]運用加味龜鹿二仙湯輔助治療卵巢早衰患者，結果顯示加味龜鹿二仙湯輔助西醫激素替代周期治療能夠減輕臨床癥狀，提高治療效果。吳兆利[77]發現龜鹿二仙膏能夠有效緩解圍絕經期綜合征患者的臨床癥狀。郭漢林等[78]運用龜鹿二仙膠加減治療男性精液異常患者，發現精子成活率、活動力和精子密度檢測均有改善。葉恩禧[79]運用龜鹿二仙湯加味治療陽痿患者的總有效率為97.48%，結果顯示龜鹿二仙湯加味治療陽痿療效顯著。

劉子毓等[80]通過實驗研究龜鹿二仙膠飲片膏與顆粒膏2種劑型對腺嘌呤誘導腎陽虛型少弱精子癥大鼠的干預作用，檢測血清性激素(雄激素、雌二醇、促卵泡激素、黃體生成素)、精液參數(精子活力、活率、密度)和睪丸蘇木精-伊紅染色，發現2種劑型的龜鹿二仙膠療效相近，可能與其調控下丘腦-垂體-睪丸軸和性激素，保護睪丸組織相關。周海亮[81]發現龜鹿二仙膠可能通過調控大鼠睪丸組織Bcl-2、細胞色素c蛋白表達，調節生精細胞凋亡，改善生精功能，從而治療少弱精癥。

3.5 神經系統疾病

龜鹿二仙膠具有抗疲勞、抗氧化等作用，臨床用于神經系統疾病的治療，能夠改善阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)患者腦部血液循環和帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)患者睡眠質量，實驗研究發現龜鹿二仙膠影響下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamus Pituitary Adrenal，HPA)軸的功能從而調節創傷后應激障礙(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)模型大鼠的行為學異常。

3.5.1 阿爾茨海默病 研究發現龜鹿二仙膠具有改善AD患者腦部血液循環的作用，從調節血管周圍間隙(Perivascular Space，PVS)角度進一步研究龜鹿二仙膠干預AD的效應機制，結果顯示龜鹿二仙膠治療AD療效確切，具有改善患者PVS直徑的作用[82-83]。

3.5.2 睡眠障礙 霍綺雯和譚峰[84]等運用龜鹿二仙湯加減方治療PD患者，療程4周。結果顯示龜鹿二仙湯加減方可減少PD患者總覺醒時間、睡眠潛伏期，提高睡眠總有效率和非快速眼動期睡眠比例，改善睡眠質量。在前期研究基礎上，龜鹿二仙湯加減方聯合基礎治療和艾司唑侖治療肝腎虧虛型PD睡眠障礙患者，療程8周，結果顯示龜鹿二仙湯可明顯改善患者的睡眠質量[85]。進一步研究發現，運用龜鹿二仙湯加減聯合針刺治療PD睡眠障礙患者，可以改善患者睡眠進程和睡眠結構，減輕抑郁和運動異常癥狀，降低神經系統興奮性，提高睡眠質量[86]。

實驗研究發現，龜鹿二仙膠能抑制單一延長應激引起的大鼠HPA軸負反饋功能增強，改善PTSD大鼠的行為學異常[87-88]。劉凌云等[89]研究發現龜鹿二仙膠能降低PTSD大鼠的高警覺水平以及驚恐逃避情感反應，提高大鼠的學習記憶能力和認知功能，能夠降低PTSD大鼠海馬糖皮質激素受體的表達水平，調節PTSD出現的HPA軸功能紊亂。同時，龜鹿二仙膠通過升高PTSD大鼠海馬5-羥色胺1A受體表達水平和降低5-羥色胺2A受體表達水平，參與PTSD情感障礙的調節。

4 小結與展望

龜鹿二仙膠為中醫經典名方，追溯其方源出處與衍化發展可知，在明清時期該方被眾多醫家推崇和應用。諸多古籍均記載了龜甲、鹿角、枸杞子和人參作為核心藥物，其制法服法亦無明顯差異，可見該方立法周全，組方嚴謹，得到眾多醫家的認可，是藥味穩定且制法服法變化較少的名方。針對不同的臨床癥狀，后世醫家抓住臟腑陰陽精血虧虛這一共同的病機，在原方的基礎上進行加減或聯合其他藥物，以湯劑、膠劑和膏劑適應不同疾病的治療要求，充分體現了中醫“同病異治，異病同治”的辨證論治思想。實驗研究對龜鹿二仙膠抗炎鎮痛、抑制腫瘤、調節免疫、延緩衰老等作用加以分子調控層面的闡釋，從循證醫學角度證明了其臨床療效的科學性，為龜鹿二仙膠的臨床應用提供了理論依據。

龜鹿二仙膠的研究取得了一定的進展，但仍存在問題。臨床研究方面，雖然臨床應用報道較多，但部分研究的樣本量較少，對照設計不夠嚴謹；療效評估多基于主觀癥狀，客觀指標較少；隨訪時間較短，缺少長期研究評估遠期療效。實驗研究方面，龜鹿二仙膠作用機制的研究仍不夠系統與深入，實驗指標較少，重復性研究較多，部分功效機制的闡述為推測所得，作用靶點尚未完全明確。今后，應開展大樣本的臨床多中心研究，依托現代科學技術對龜鹿二仙膠的作用機制進行多層次、多靶點的研究，對于發掘龜鹿二仙膠的臨床實用價值，明確科學依據具有重要意義。