內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后相關(guān)性胰腺炎危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

林梓楠，陳晶

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150000

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及相關(guān)技術(shù)是胰膽管疾病的常規(guī)診療技術(shù)，相比外科手術(shù)，ERCP及相關(guān)技術(shù)所造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較少，因此ERCP及相關(guān)技術(shù)也逐漸成為了胰膽管疾病中重要的診療方法。但ERCP及相關(guān)技術(shù)仍存在無法避免的并發(fā)癥，其中最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為ERCP術(shù)后相關(guān)性胰腺炎（post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis，PEP）。雖然我們對(duì)PEP的認(rèn)識(shí)不斷完善，內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡醫(yī)師的水平也在不斷提高，但我國(guó)PEP的發(fā)病率仍在5%左右［1］，嚴(yán)重的PEP甚至可以導(dǎo)致病人死亡。確定所有存在的PEP危險(xiǎn)因素，并依據(jù)危險(xiǎn)因素做好風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，有助于輔助臨床醫(yī)師個(gè)體化評(píng)估病人PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，做好PEP的一級(jí)預(yù)防及早期干預(yù)。

1 PEP診斷

PEP的定義于1991年提出后經(jīng)過多次修正，2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European society of gastrointestinal endoscopy，ESGE）的指南［2］將PEP的定義為病人ERCP術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腹痛或原有腹痛加重，伴有術(shù)后24 h內(nèi)血清淀粉酶及/或脂肪酶＞3倍正常值。而PEP的嚴(yán)重程度ESGE指南定義為：輕度PEP的特點(diǎn)是無器官衰竭、無胰腺局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥；中度PEP是出現(xiàn)一過性器官衰竭（＜48 h）、局部或全身性并發(fā)癥但不伴持續(xù)性器官衰竭（＞48 h）；而重度PEP的特征是出現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭或全身炎癥反應(yīng)綜合征。PEP須與ERCP術(shù)后相關(guān)高淀粉酶血癥相鑒別，ERCP術(shù)后相關(guān)高淀粉酶血癥是指ERCP術(shù)后24 h內(nèi)血清淀粉酶＞3倍正常值，而無腹痛癥狀［2］。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 病人相關(guān)因素相關(guān)指南中已經(jīng)指出了一些病人相關(guān)PEP危險(xiǎn)因素，包括年齡較小，女性，Oddi括約肌功能障礙（Oddi's sphincter dysfunction，SOD），急性、慢性胰腺炎病史以及PEP病史等［1-2］。

2.1.1 病人基本情況性別是影響PEP風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要因素，研究表明，女性病人發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)性更高，但其原因仍不明確，可能與PEP的一些危險(xiǎn)因素在女性中發(fā)生率相對(duì)較高有關(guān)［3］。年齡也是影響PEP風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，病人年齡越小，發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)性越大［2］。這一現(xiàn)象可能與年齡增大導(dǎo)致的胰腺萎縮、纖維化及外分泌功能的進(jìn)行性下降有關(guān)。劉飛等［4］研究了高齡（≥75歲）對(duì)于PEP發(fā)病率及嚴(yán)重程度的影響，其中高齡組PEP發(fā)病率（6.5%）遠(yuǎn)低于低齡組（14.4%）。綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕年齡較小的女性病人PEP的高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 SOD SOD是由于Oddi括約肌收縮異常，肝胰壺腹部流出受阻，膽汁及胰液反流引起膽胰系統(tǒng)病理生理變化的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為不明原因的上腹痛［5］。大量文獻(xiàn)表明，SOD是增加PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素，其原因仍未明確［1-2，6-7］。有研究報(bào)道，SOD病人PEP的發(fā)病率可達(dá)20%以上［8］。SOD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為ERCP下Oddi括約肌測(cè)壓（sphincter of oddi manometry，SOM），相關(guān)文獻(xiàn)表明SOM可引起SOD病人PEP發(fā)病率增加，其發(fā)病率是無SOD病人的2～3倍［5］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在SOD病人當(dāng)中，非測(cè)壓的ERCP及相關(guān)技術(shù)同樣可導(dǎo)致PEP高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此，對(duì)于疑似SOD病人，臨床醫(yī)師應(yīng)做好病史采集，并通過影像學(xué)等非侵入性檢查以明確病情，謹(jǐn)慎評(píng)估SOM和非測(cè)壓的ERCP及相關(guān)技術(shù)的必要性［7］。

2.1.3 胰腺炎病史ESGE及我國(guó)指南均指出，急性胰腺炎病史和PEP病史可導(dǎo)致病人PEP發(fā)病率增加，臨床醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前充分了解病人病史，做好PEP預(yù)防［1-2，7］。之前文獻(xiàn)報(bào)道，慢性胰腺炎在PEP的發(fā)生發(fā)展中起保護(hù)作用，其機(jī)制類似于高齡在PEP中的作用，可能是長(zhǎng)期慢性炎癥損傷引起的胰腺外分泌功能減低和胰腺萎縮及纖維化所致［1］。但最近Phillip等［9］的研究表明，慢性胰腺炎病史能夠增加PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，無論病人存在何種類型的胰腺炎病史，臨床醫(yī)師都應(yīng)警惕其PEP高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4 自身炎癥反應(yīng)急性、慢性胰腺炎及PEP病史均可增加病人PEP的風(fēng)險(xiǎn)，也有研究證明，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病人胰腺炎的發(fā)病率要高于正常人［10］。上述情況可能與自身炎癥介質(zhì)的作用密切相關(guān)。有研究顯示，ERCP術(shù)后6 h C反應(yīng)蛋白、胰蛋白酶原-2及血小板活化因子的異常升高可有助于PEP的早期診斷，這說明了炎癥介質(zhì)在PEP發(fā)生發(fā)展中起到一定的促進(jìn)作用［11］。王萬朋等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，Th1細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞亞群）可分泌的炎癥介質(zhì)如干擾素-γ、白細(xì)胞介素-2、腫瘤壞死因子-α等，致使胰腺腺泡細(xì)胞受損，受損的腺泡細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)再反饋?zhàn)饔糜赥h1細(xì)胞，從而加劇急性胰腺炎的炎癥進(jìn)展。但仍需要相關(guān)研究來進(jìn)一步證明ERCP術(shù)前炎癥介質(zhì)的變化對(duì)于PEP發(fā)病率的影響。

2.2 內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療中心規(guī)模ERCP及相關(guān)技術(shù)的操作難度較高［7］，因此，內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療中心的規(guī)模對(duì)于PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響也在逐漸引起重視。內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是影響PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)師的PEP發(fā)病率為5.6%，而經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)病率為5.9%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。但經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師所承擔(dān)的ERCP及相關(guān)技術(shù)難度較高，PEP風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更高，這一定程度上影響了PEP的發(fā)病率，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏差。Lee等［14］的研究表明，經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)師的PEP發(fā)病率（12.0%）高于經(jīng)驗(yàn)豐富者（6.8%），其原因可能是經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)中易出現(xiàn)不當(dāng)操作，從而增加了PEP的發(fā)病率。但醫(yī)療中心的規(guī)模對(duì)于PEP發(fā)生的影響不明顯。Keswani等［15］的研究顯示，大規(guī)模醫(yī)療中心和小規(guī)模醫(yī)療中心發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)差別不大。同樣，在Lee等［14］的研究中，大規(guī)模醫(yī)療中心PEP發(fā)生率為9.4%，小規(guī)模醫(yī)療中心PEP發(fā)生率為8.0%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但危重病人及PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高的病人均傾向于選擇前往大規(guī)模醫(yī)療中心就診，這在一定程度上會(huì)導(dǎo)致大規(guī)模醫(yī)療中心PEP的發(fā)病率上升，導(dǎo)致以上研究結(jié)果并不完全可信。

2.3 術(shù)中操作因素ERCP術(shù)中不當(dāng)操作也會(huì)增加PEP的風(fēng)險(xiǎn)，包括插管困難、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管中輔助插管、胰管內(nèi)注入造影劑、括約肌預(yù)切開術(shù)、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)等，這些是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，7］。

2.3.1 插管困難ESGE指南建議將插管困難定義為嘗試插管多于5次，插管時(shí)間＞5 min或2次及以上意外胰管插管［16］。長(zhǎng)時(shí)間及多次膽道插管會(huì)損傷十二指腸乳頭，從而增加病人PEP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Ismail等［16］的研究表明，ERCP操作中出現(xiàn)插管困難的病人PEP的發(fā)病率可達(dá)12.7%，遠(yuǎn)高于無插管困難者（2.3%）。也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PEP的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著插管次數(shù)及時(shí)長(zhǎng)的增加而逐漸提高［17］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前評(píng)估病人出現(xiàn)插管困難的可能性，從而及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。近期有研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡有助于預(yù)測(cè)插管困難［18］，但仍需進(jìn)一步研究來建立預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 括約肌預(yù)切開術(shù)傳統(tǒng)認(rèn)為，乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)是增加病人PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素［1-2，7］，然而相關(guān)臨床研究表明，預(yù)切開術(shù)本身并不是增加PEP發(fā)病率的因素，預(yù)切開術(shù)PEP發(fā)病率提高可能是預(yù)切開前多次嘗試插管所致［19］。Tang等［20］的相關(guān)研究顯示，相比多次插管失敗后再行乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)，在膽道插管之前的早期預(yù)切開術(shù)可以降低病人術(shù)后PEP的發(fā)病率。因此我們建議內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)病人情況，判斷病人是否存在插管困難可能性，從而于膽道插管前早期使用預(yù)切開術(shù)，并選擇合理術(shù)式，以減少PEP的發(fā)生。

2.3.3 乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）是一種經(jīng)乳頭治療膽管結(jié)石的ERCP相關(guān)技術(shù)，可以減少術(shù)后出血、穿孔及膽道感染等并發(fā)癥［7，21］。但EPBD增加了PEP的發(fā)病率，其機(jī)制可能是Oddi氏括約肌擴(kuò)張不充分所導(dǎo)致的胰管開口水腫［2，7，21］。有薈萃分析表明，EPBD術(shù)中乳頭括約肌擴(kuò)張不足可導(dǎo)致PEP發(fā)生率升高［21］，最近Chou等［22］發(fā)現(xiàn)乳頭擴(kuò)張時(shí)間＜3 min可導(dǎo)致PEP發(fā)病率明顯增加。因此，為了避免PEP的發(fā)生，內(nèi)鏡醫(yī)師在選用EPBD時(shí)應(yīng)盡量將乳頭開口擴(kuò)張完全。最近Meng等［23］的研究表明，內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合EPBD 30 s擴(kuò)張可降低PEP的發(fā)病率，這也為降低EPBD術(shù)后PEP發(fā)病率提供了一個(gè)新思路。

2.3.4 造影劑因素造影劑因素也可引起PEP的發(fā)生發(fā)展，造影劑注射期間的注射壓力及滲透壓會(huì)損傷導(dǎo)管上皮細(xì)胞膜及上皮細(xì)胞之間的緊密連接，引起胰管上皮細(xì)胞屏障作用減弱，從而導(dǎo)致胰液等物質(zhì)的回流引發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)［17］。據(jù)報(bào)道，造影劑多次注射（≥2次）可明顯增加PEP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［24］。同樣，胰管內(nèi)注入造影劑也能夠增加PEP發(fā)病率［2，7，25］，并影響PEP的嚴(yán)重程度。有研究表明，胰管內(nèi)造影劑殘留與重癥PEP的發(fā)生密切相關(guān)［26］。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)盡量減少術(shù)中造影劑的注射頻率，避免胰管內(nèi)注入造影劑，如在ERCP操作中誤將造影劑注入胰管內(nèi)應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施。也有研究人員將目光投向了低滲造影劑的研究（目前常用的造影劑均為高滲造影劑）。Ogura等［27］發(fā)現(xiàn)，使用高滲造影劑的病人重度PEP發(fā)病率相比低滲造影劑要更高一些，但兩者之間PEP總發(fā)病率相差不大。目前低滲造影劑仍存在其他諸如價(jià)格昂貴等問題，且其對(duì)于PEP的預(yù)防效果并不明顯，我們目前不推薦內(nèi)鏡醫(yī)師選用低滲造影劑來降低PEP風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.5 導(dǎo)絲進(jìn)入胰管中輔助插管導(dǎo)絲輔助膽道插管可以降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)，是PEP的保護(hù)性因素。與造影劑輔助插管相比，導(dǎo)絲輔助膽道插管可以增加插管成功率，降低胰管內(nèi)注入造影劑的概率，并減少造影劑以及反復(fù)插管對(duì)十二指腸乳頭造成的損傷［28］。因此，我們推薦內(nèi)鏡醫(yī)師常規(guī)行導(dǎo)絲輔助膽道插管，以降低病人PEP的風(fēng)險(xiǎn)。然而，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管中輔助插管卻能夠?qū)е翽EP發(fā)病率增加［29］。導(dǎo)絲插入胰管的次數(shù)也影響PEP的發(fā)病，有研究報(bào)道，導(dǎo)絲插入胰管兩次及以上時(shí)PEP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)顯著增加［30］。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)避免術(shù)中將導(dǎo)絲誤插入胰管的情況發(fā)生。Hakuta等［31］的臨床研究表明，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后行預(yù)防性胰管支架置入（prophylactic pancreatic stent placement，PSP）可明顯降低PEP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我們建議內(nèi)鏡醫(yī)師在導(dǎo)絲插入胰管后常規(guī)應(yīng)用PSP以防止PEP的發(fā)生。

2.3.6 胰管乳頭括約肌切開術(shù)胰管乳頭括約肌切開術(shù)是一種應(yīng)對(duì)插管困難的新技術(shù)，可以增加術(shù)中插管的成功率，但術(shù)中對(duì)于胰管的操作會(huì)導(dǎo)致胰管水腫及堵塞，從而導(dǎo)致PEP發(fā)病率增高［7，17］。同樣，PSP對(duì)預(yù)防胰管乳頭括約肌切開術(shù)后PEP的發(fā)病有很好的預(yù)防作用［7］，內(nèi)鏡醫(yī)師在減少對(duì)胰管操作的同時(shí)，可對(duì)胰管乳頭括約肌切開術(shù)的病人行PSP來預(yù)防PEP。

3 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

前文中已經(jīng)明確了增加病人PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素，而PEP的危險(xiǎn)因素具有協(xié)同作用，每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素，PEP的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加［1-2，17］。基于此觀點(diǎn)，我們可以根據(jù)危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)PEP發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型，系統(tǒng)評(píng)估每個(gè)病人PEP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而做好PEP的一級(jí)預(yù)防及早期個(gè)體化干預(yù)。近年來，PEP風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的相關(guān)研究逐漸得到相關(guān)專家學(xué)者的重視。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的早期研究早期科研人員嘗試對(duì)大樣本量的ERCP及相關(guān)技術(shù)病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，篩選出可以評(píng)估病人術(shù)后PEP發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值。每項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的分值累計(jì)相加，根據(jù)不同累計(jì)分值對(duì)應(yīng)的PEP發(fā)病率來對(duì)PEP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，從而得出PEP的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型。Jeurnink等［32］提出了一個(gè)評(píng)估ERCP術(shù)后病人早期出院資格標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型。其危險(xiǎn)因素包括：括約肌預(yù)切開術(shù)、SOD、年齡＜60歲、原發(fā)性硬化性膽管炎、女性、胰腺炎病史、胰腺分裂、插管困難。每個(gè)危險(xiǎn)因素分值為1分，原發(fā)性硬化性膽管炎分值為2分。將病人分為高風(fēng)險(xiǎn)組（總分＞3）或中低風(fēng)險(xiǎn)組（總分≤3）。在此基礎(chǔ)上，可為病人制定術(shù)后6 h出院計(jì)劃。He等［33］對(duì)4 234例ERCP操作進(jìn)行回顧分析，建立了一個(gè)包含5項(xiàng)危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型。其中每項(xiàng)危險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)的分值為：女性1分；胰管插管，隱性黃疸及胰腺造影2分；插管困難3分。得分＜6分的病人歸為中、低風(fēng)險(xiǎn)組，得分≥6分的歸為高風(fēng)險(xiǎn)組。萬曉龍［3］回顧分析了740例病人臨床資料，并得出了一項(xiàng)較為簡(jiǎn)便的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型。其中包括女性、高血壓史各計(jì)1分；首次進(jìn)行ERCP、胰腺造影各計(jì)2分；術(shù)中結(jié)石未取盡、插管困難各計(jì)3分。分值＞7為高危人群，＜4分為低危人群。

以上風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型均存在其優(yōu)點(diǎn)及不足之處，Jeurnink的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)涉及因素較為全面，有助于更加準(zhǔn)確地識(shí)別病人ERCP術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，然而其中很多因素在小規(guī)模醫(yī)療中心難以進(jìn)行識(shí)別及診斷，其適用性也難以得到保障。He的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)較為簡(jiǎn)單易行，適用性較強(qiáng)，然而相關(guān)研究人員并未對(duì)其準(zhǔn)確度進(jìn)行全面的前瞻性研究，其準(zhǔn)確性及可信度仍未能完全確定。萬曉龍的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)所納入的危險(xiǎn)因素在臨床中較為容易得到，具有很好的適用性，但建立該風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型時(shí)納入的病例數(shù)較少，其準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行檢驗(yàn)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的最新進(jìn)展及展望近年來，研究人員根據(jù)早期研究建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型的方法，建立了一些更為完善的PEP風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型。最近Zheng等［34］在研究中回顧分析了2 383例ERCP術(shù)后病人，得出一項(xiàng)較為簡(jiǎn)單易行的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型，其中每項(xiàng)危險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)的分值為：胃大部切除史5.5分、高直接膽紅素（＞7.4 mol/L）-3分、高血漿白蛋白（＞37.6 g/L）1.5分、膽總管結(jié)石-1.5分、乳頭開口絨毛型4分、乳頭開口結(jié)節(jié)型7.5分、胰腺導(dǎo)絲輔助插管4分、乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)3分，得分≤0的病人是低風(fēng)險(xiǎn)組，得分在1～5之間的為中等風(fēng)險(xiǎn)組，得分＞5則歸為高風(fēng)險(xiǎn)組，并進(jìn)行了前瞻性的驗(yàn)證，得出了低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組的PEP發(fā)病率分別是6.1%，17.0%以及37.5%。Rodrigues-Pinto等［35］回顧分析了1 991例ERCP操作，篩選出了可以預(yù)測(cè)PEP發(fā)病率的危險(xiǎn)因素。其中術(shù)前因素包括：年齡、女性、PEP病史、膽管結(jié)石、膽管成像異常、不明原因的胰腺炎、膽源性胰腺炎、擬行壺腹切除術(shù)、存在乳頭旁憩室；術(shù)后因素包括：年齡、女性、PEP病史、存在乳頭旁憩室、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管、胰管支架置入、壺腹切除術(shù)、膽管取石術(shù)、未使用吲哚美辛預(yù)防PEP。并基于累計(jì)危險(xiǎn)因素所對(duì)應(yīng)的PEP發(fā)病率開發(fā)了術(shù)前及術(shù)后預(yù)測(cè)病人PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)在線應(yīng)用程序。

Zheng等［34］的研究納入了大量病例，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行了前瞻性驗(yàn)證，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型所使用的危險(xiǎn)因素臨床診療過程中也較為容易得到，避免了之前相關(guān)研究存在的可信度不高及過于復(fù)雜的缺點(diǎn)。Rodrigues-Pinto等［35］在建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型時(shí)并未選擇將危險(xiǎn)因素量化為分值，而是創(chuàng)新性地將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型開發(fā)為在線應(yīng)用程序，簡(jiǎn)化了評(píng)估病人PEP風(fēng)險(xiǎn)的流程。該研究建立的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型可分別于ERCP術(shù)前及術(shù)后評(píng)估PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前模型有助于內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前警惕高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)中盡量避免不當(dāng)操作，做好PEP的一級(jí)預(yù)防，從而降低PEP的發(fā)病率，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可以幫助臨床醫(yī)師在ERCP術(shù)后及時(shí)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人采取預(yù)防措施，減少PEP的發(fā)生。該研究為早期評(píng)估病人PEP風(fēng)險(xiǎn)提供了新的思路。

PEP的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型能幫助臨床醫(yī)師根據(jù)病人的不同臨床特征確定病人的PEP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，篩選出高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的病人，及時(shí)采取預(yù)防措施，并減少低風(fēng)險(xiǎn)病人的住院支出，有助于完善PEP的早期及個(gè)體化預(yù)防?，F(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型大多依據(jù)術(shù)前及術(shù)中兩方面危險(xiǎn)因素因素所建立，有助于做好ERCP術(shù)后PEP預(yù)防。然而仍需要相關(guān)研究人員依據(jù)病人相關(guān)因素，建立于ERCP術(shù)前評(píng)估PEP發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型，幫助內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)前篩選高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群，做好高風(fēng)險(xiǎn)人群的轉(zhuǎn)診，并在術(shù)前及術(shù)中及時(shí)采取預(yù)防措施。目前仍需要大規(guī)模多中心的相關(guān)研究來建立更加合理的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，也需要相關(guān)專家能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)分級(jí)作為一項(xiàng)共識(shí)指南來推薦給臨床醫(yī)師，以便更好指導(dǎo)PEP預(yù)防。

4 藥物預(yù)防

在充分認(rèn)識(shí)PEP的危險(xiǎn)因素及做好風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)上，我們可以篩選出PEP高發(fā)病率的病人。在這些病人當(dāng)中，采取藥物預(yù)防可顯著降低PEP的發(fā)生。ERCP術(shù)前100 mg非甾體類抗炎藥直腸給藥可使PEP風(fēng)險(xiǎn)顯著下降［2］。因此，我們建議為所有無禁忌證的病人ERCP術(shù)前常規(guī)直腸應(yīng)用非甾體類抗炎藥，可有效降低PEP的發(fā)病率。生長(zhǎng)抑素及硝酸甘油也有助于預(yù)防PEP的發(fā)生，對(duì)于非甾體類抗炎藥禁忌的病人，應(yīng)該考慮圍術(shù)期應(yīng)用靜脈注射生長(zhǎng)抑素或舌下含服硝酸甘油［1-2］。靜脈補(bǔ)液也有助于防止胰腺低灌注量導(dǎo)致的胰腺組織持續(xù)損傷，目前的ESGE指南建議圍術(shù)期可使用乳酸林格氏液積極水化來降低PEP的發(fā)病率［2］。

5 討論與展望

PEP是ERCP及相關(guān)技術(shù)最常見及最嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，PEP的危險(xiǎn)因素識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)臨床中降低PEP發(fā)病率十分重要，我們已經(jīng)識(shí)別了很多PEP危險(xiǎn)因素，但目前還沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)來個(gè)體化評(píng)估病人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，仍然需要高質(zhì)量的研究來找尋評(píng)估PEP風(fēng)險(xiǎn)的方式。建立合理的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)模型有助于臨床醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，這將改善PEP的防治思路，并促進(jìn)新預(yù)防方案的研究。