張永華治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征經(jīng)驗

魯慧琳 陳志雨 孟意琳 胡霖霖 張永華

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是指睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停（sleep apnea，SA）和低通氣（sleep hypopnea，SH），主要表現(xiàn)為夜間打鼾響亮、微覺醒、呼吸暫停和白天乏力、嗜睡，可引起低氧血癥及高碳酸血癥等病理改變，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。睡眠呼吸暫停包括多種疾病，臨床以阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）最為常見[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSA 的男性發(fā)病率為13%～33%，女性為6%～19%[3]，且OSA可增加高血壓等疾病的發(fā)病風(fēng)險，被認(rèn)為全球心血管風(fēng)險加重因素之一[4]。中醫(yī)古籍中對于SAHS 的相關(guān)論述較少，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，有學(xué)者將其歸屬于“鼾證”“鼾眠”范疇。張永華教授是中國睡眠研究會中醫(yī)專業(yè)委員會副主委、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會情志病分會主任委員、杭州市睡眠障礙診治中心主任、博士生導(dǎo)師，在不寐病及情志病的診療中形成了獨特的辨證思路，行醫(yī)數(shù)十載，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨張老師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)淺析鼾證相關(guān)的所學(xué)所悟，以饗同道。

1 病機探析

1.1 痰 張老師認(rèn)為，痰濁為鼾證發(fā)病過程中的重要病理因素，且貫穿整個疾病的始終。與痰濁相關(guān)的病機主要有痰濕內(nèi)阻、痰熱蘊結(jié)等。平素過食肥甘厚味，內(nèi)生痰濕，脾為生痰之源，脾失健運，水谷不化，停聚于體內(nèi)，痰濕阻滯于咽喉，氣行不暢，則發(fā)為鼾聲；肺為貯痰之器，痰濁壅盛，交阻氣道，則呼吸不暢，甚則有時暫停。痰濁內(nèi)聚，日久郁而化熱，痰熱蘊結(jié)，交阻于咽喉，以致鼾聲陣陣。

1.2 火 中醫(yī)上形與神密不可分，疾病與情緒亦關(guān)聯(lián)密切，張老師在診療中尤其關(guān)注患者的情志變化，調(diào)情志以改善軀體不適，“五志皆從火化”，火為重要的病理因素。OSA 患者常出現(xiàn)情緒煩躁易怒，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》和古代醫(yī)家對情志的理解，張永華情志辨證理論將其歸為五志之“怒”，具體細(xì)分為怒、煩和躁。“怒”的程度最強，常對外發(fā)泄，屬實火；“煩”的程度弱于怒，表現(xiàn)為心煩不舒，屬虛火和郁火；“躁”，除煩以外還表現(xiàn)為心神不寧而易怒，可見肢體不安，屬風(fēng)火，臨床常與煩并見。

1.3 氣 張老師認(rèn)為，氣機失調(diào)為鼾證發(fā)生重要的病機，與此關(guān)系密切的臟腑有肺、肝、脾。肺氣不利，治節(jié)無權(quán)，失于宣發(fā)肅降，水道通調(diào)失常，致痰濕停滯；情志不遂，肝失條達(dá)，肝郁氣滯，疏泄太過，則肝氣乘脾，脾失運化，濕濁內(nèi)生；飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾胃損傷，氣機升降失常，水濕運化無權(quán)，亦可致痰濕停聚，引發(fā)此病。

2 臨證思辨

2.1 鼾證論治 從氣痰火 張老師認(rèn)為，鼾證當(dāng)從痰、氣、火論治，三者常常夾雜而致病，“百病多由痰作祟”，其中又以痰濁更為關(guān)鍵。臨證時需注重三者的辨識，靈活把握中醫(yī)四診的綜合信息以指導(dǎo)治療。

就證型而言，臨床常見痰濁壅滯、痰郁化火、痰郁氣滯三型[5]。痰濁壅滯可表現(xiàn)為寐時鼾聲響亮，夜寐不安，形體肥胖，胸悶，咯痰白稀，神疲嗜睡，健忘脘痞，舌淡紅邊有齒痕，舌苔白膩或白滑，脈弦滑或濡緩，治以化痰開竅，方用導(dǎo)痰湯、滌痰湯。痰濁日久，郁而化熱，即為痰郁化火型，可表現(xiàn)為眠時有鼾聲響亮，氣粗，夜寐不安，口干便秘，易出汗，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，治擬清熱化痰，方選黃連溫膽湯。痰濁壅滯，兼見氣機失調(diào)，則為痰郁氣滯，表現(xiàn)為寐時打鼾，時斷時續(xù)，情緒不舒，郁郁寡歡或心煩易怒，口苦納差，咽中有痰，胸脘滿悶，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)，治擬理氣化痰，方可選柴芩溫膽湯、半夏厚樸湯等。

2.2 調(diào)養(yǎng)體質(zhì) 注重痰濕 OSA 患者形體多豐腴，喜食肥甘厚味，朱丹溪在《丹溪心法》中提出“肥人多痰”“肥人多濕”，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度，可歸屬于痰濕質(zhì)范疇。王琦教授[6]亦認(rèn)為，痰濕體質(zhì)是OSA 發(fā)病的土壤，痰濕質(zhì)的個體常由于津液失其輸布而致水濕停聚。

體質(zhì)具有相對穩(wěn)定性和個體差異性，由先天稟賦和后天獲得共同影響，往往難以改變，張老師臨證時將“治痰濁”貫穿始終，以緩慢糾正體質(zhì)的偏頗，再根據(jù)不同個體的差異性，發(fā)揮中醫(yī)“因人制宜”的診療特色。張老師常用二陳湯作為治“痰濕”之基礎(chǔ)方，奏燥濕理氣化痰之功，再根據(jù)具體癥狀加以清熱瀉火、開竅醒神、寧心安神等藥物。

2.3 辨識情志 形神合一 張老師認(rèn)為，根據(jù)中醫(yī)“形神合一”理論，疾病與情緒關(guān)聯(lián)密切，在診療中需關(guān)注患者的情志變化以改善軀體的癥狀。人本身是有機的整體，臨證中需充分發(fā)揮“形神一體觀”的思想，結(jié)合當(dāng)今生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式，應(yīng)注重心理因素。

OSA 患者常出現(xiàn)情緒煩躁易怒，證型多屬痰郁化火型或痰郁氣滯型。張老師情志辨證理論將其歸為“怒”證，可分為怒、煩、躁三型。“怒”為實火，治療應(yīng)清熱瀉火，常用藥物有龍膽草、黃芩、黃連、黃柏等；“煩”的程度弱于怒，屬虛火和郁火，治以清熱理氣，化痰解郁，藥物劑量可輕于怒，常用藥物有焦山梔、柴胡、丹皮、制半夏、竹茹、香附、炒枳殼等；“躁”屬風(fēng)火，治擬祛風(fēng)平肝，清熱寧心，常用藥物有柴胡、黃芩、夏枯草、蟬衣、僵蠶、石菖蒲等。

2.4 防治調(diào)攝 重治未病 中醫(yī)強調(diào)“治未病”，包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。對于存在OSA 風(fēng)險的未確診者，需控制危險因素，注重“未病先防”；對于OSA 患者，應(yīng)注重“既病防變”，除控制危險因素外，中重癥患者還建議使用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）無創(chuàng)呼吸機治療。

研究表明，肥胖與OSA 風(fēng)險增加獨立相關(guān)[7]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的女性較瘦的女性O(shè)SA 患病率更高，提示肥胖為OSA 的危險因素[8]。就防治OSA 而言，張老師認(rèn)為，減重為重要環(huán)節(jié)。日常需忌過食肥甘厚味，盡量選擇清淡低脂飲食，結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\動，科學(xué)合理地減重。同時，OSA 亦是心血管疾病、代謝綜合征等多種疾病的危險因素，規(guī)范地治療本病對防治他病有益。

對于中重癥患者，應(yīng)提倡綜合治療，運用中醫(yī)中藥改善癥狀外，需運用無創(chuàng)呼吸機進(jìn)行干預(yù)，避免疾病加重。CPAP 是OSA 最有效的非手術(shù)治療方法之一，不僅可以減輕患者夜間打鼾、白天嗜睡等癥狀，而且還能改善患者的預(yù)后。

3 驗案舉隅

程某某，男，39 歲，2021 年2 月22 日以“寐差打鼾3 個月余”就診。夜寐夢多，夜間鼾聲較響，日間困倦，形體豐腴，心煩急躁，時感身熱，時有頭昏，納可，大便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄膩，脈弦。輔助檢查：行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）提示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）62 次/h，夜間血氧飽和度（Palse Oxygen Saturation，SPO2）55%，以阻塞性為主。西醫(yī)診斷：阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（重度）；中醫(yī)診斷：鼾證，不寐病，痰郁化火證。中藥治擬清熱化痰安神，以黃連溫膽湯加減，擬方：制半夏10g，茯苓15g，陳皮、竹茹、炒枳殼各10g，川連6g，制遠(yuǎn)志10g，黃芩12g，夏枯草15g，合歡皮20g，白蒺藜10g，生甘草6g，14 劑，水煎服，每日1 劑，午晚溫服。二診時夜間夢多易醒，夜寐打鼾，頭昏，白天精神尚可，心煩急躁減輕，舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑，予前方加菊花、薄荷各10g（后下），繼予14 劑。三診時做夢較前減少，鼾聲較響，白天精神好轉(zhuǎn)，心煩減輕，舌偏紅苔薄膩，脈滑，予前方中制半夏加至12g，加石菖蒲10g。四診時諸癥轉(zhuǎn)安，夜間鼾聲、日間困倦明顯減輕，復(fù)測PSG 示AHI 50 次/h，SPO270%，再進(jìn)原方。

按：該患者素體豐裕，多系痰濕，痰濕上阻于氣道，肺失宣降，發(fā)為鼾證；平素心煩急躁，火熱偏亢，與痰濁相結(jié)，痰火上擾心神，發(fā)為不寐。痰濁壅滯氣道，氣機不暢，肺氣不利，故鼾聲如雷，甚則呼吸暫停；痰火擾亂心神，故見寐差夢多；辨為痰火擾心，治擬化痰瀉火安神，方以黃連溫膽湯加減，方中制半夏、陳皮燥濕化痰，竹茹清熱化痰除煩，茯苓健脾消痰、寧心安神，炒枳殼理氣和中，黃連清瀉心火，黃芩清上焦之火，制遠(yuǎn)志安神開竅化痰，合歡皮解郁安神，夏枯草、白蒺藜清肝經(jīng)之熱，白蒺藜兼以解郁，生甘草調(diào)和諸藥，共奏清熱化痰、理氣安神之功。二診時打鼾、心煩減輕，舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑，加菊花、薄荷清頭目，平肝陽；三診時多夢心煩及白天精神均好轉(zhuǎn)，舌象偏紅，苔薄膩，脈滑，予加重制半夏清熱燥濕化痰，石菖蒲開竅豁痰以治鼾證；四診時諸癥轉(zhuǎn)安，擬進(jìn)原意。

4 結(jié)語

張老師認(rèn)為，鼾證的發(fā)病以痰濁貫穿始終，病機主要為痰濁壅滯、痰郁化火、痰郁氣滯，需從氣、痰、火論治，提供了中醫(yī)辨證的新思路，為臨床診治擴寬了視角。張老師臨證時注重化痰濕，調(diào)體質(zhì)，以糾正體質(zhì)的偏頗；充分發(fā)揮中醫(yī)“形神合一”的特色，注重情志的辨識，心身同治以促進(jìn)臨床療效；對于中重癥患者提倡綜合治療，可運用無創(chuàng)呼吸機改善通氣，避免疾病加重，配合日常積極減重，清淡飲食，合理運動，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢。