前鋸肌平面阻滯技術臨床應用進展

唐程菲，陸度甫，高 明

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

接受外科手術損傷胸壁完整性的患者經常會遭受極其嚴重的術后疼痛，不僅影響患者恢復進程，還可能進一步演變為術后慢性疼痛。因此對此類患者施行良好的術中及術后鎮痛尤為重要。前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種新型的在超聲引導下完成的局部麻醉技術，由Blanco[1]于2013年首次提出。它是指將局麻藥注入到前鋸肌淺層或深部間隙，通過局麻藥物在筋膜間隙內的擴散以實現對神經的阻滯，可為阻滯側胸壁前外側部分提供較為完全、確切的鎮痛作用。該技術安全有效、阻滯成功率高、臨床簡便易行、對患者不良影響小，自提出后便受到了廣泛關注，現已成功應用于多個學科的圍術期疼痛管理中，展示了高度的臨床應用價值和廣闊的臨床應用前景。本文現將SAPB的相關基礎研究及臨床應用作一綜述,以供臨床麻醉工作者參考。

1 SAPB的解剖學基礎及作用機制

前鋸肌位于胸廓前外側壁，整體呈扇形鋸齒狀，起于第1-8(9)肋骨外側緣，止于肩胛骨脊柱緣，受C5-C8發出的神經及其分支支配。前鋸肌淺面和深面各有一個筋膜間隙，淺層間隙位于其與胸小肌(或胸大肌)之間，深部間隙則位于其與肋間外肌之間。Mayes[2]等使用亞甲藍和乳膠對6具尸體行超聲引導下SAPB并解剖觀察了注射劑的擴散范圍和神經受累程度，發現無論何種情況下，肋間神經外側皮支均被浸潤；秦志祥[3]等利用超聲可視化技術將亞甲藍溶液40 ml注入到前鋸肌下筋膜平面，觀察到第2-6肋間神經外側皮支、胸長神經、胸背神經藍染。從目前對于尸體解剖的研究結果來看，局麻藥物對胸長神經、肋間神經外側皮支、胸背神經的浸潤可能是SAPB的阻滯作用基礎。

2 SAPB的用藥及用藥方式

2.1 局部麻醉藥

局部麻醉藥是神經阻滯用藥的基礎，利多卡因、羅哌卡因和布比卡因等臨床常用局麻藥均可用于SAPB。羅哌卡因由于安全性高，全身毒性和神經毒性相對較低，在臨床上應用最為廣泛。關于SAPB所用局麻藥注入人體后的藥代及藥動學，當前尚無學者進行相關針對性研究。但有學者[4]觀察到了腹橫肌平面阻滯以及腹直肌鞘阻滯后，檢測到的局麻藥血藥濃度超過公認的全身毒性反應閾值，提示筋膜平面阻滯后存在局麻藥中毒的可能性，也提示我們應重視對患者的觀察，及時發現問題并給予恰當處理，避免出現不良后果。SAPB給藥方式有多種選擇，可單次給藥，也可以置入導管持續輸注藥物，還可以與靜脈性鎮痛藥物或其他阻滯方法合用，構成多模式鎮痛的一部分。

2.2 局麻藥物使用濃度與容量

臨床使用羅哌卡因作為SAPB用藥的常用濃度為0.25%-0.75%，容量為20-40 ml，在此范圍內均可提供一定時間內的有效阻滯。對于SAPB最佳的藥物使用濃度及容量，目前發表的相關研究較少，尚無確切定論。黃呂丹[5]等就使用不同濃度(0.375%、0.5%和0.75%)羅哌卡因行SAPB的臨床效果進行了隨機雙盲試驗，結果顯示，綜合阻滯持續時間和術后鎮痛效果兩方面因素，0.5%羅哌卡因為最佳濃度。0.75%羅哌卡因雖進一步延長了阻滯時間，但在此時間段內無法繼續提供充分的鎮痛效果。Tatsuya Kunigo[6]等對比了SAPB阻滯效果與局麻藥容量之間的關系，發現相比于使用20 ml 0.375%的羅哌卡因，容量加倍后雖然藥物擴散范圍更廣，但并不能延長術后有效鎮痛時間。為給臨床麻醉合理精確用藥提供參考，未來仍需進行大量多層次的對比研究以提供更多數據。

2.3 佐劑的選擇

林建宏[7]將嗎啡作為佐劑，復合羅哌卡因行超聲引導下SAPB用于乳腺癌根治術患者的術后鎮痛。他將患者分為四組，對照組單純使用羅哌卡因，實驗組在羅哌卡的基礎上分別復合嗎啡2 mg、4 mg和6 mg，結果發現較單獨使用羅哌卡因，復合嗎啡可使神經阻滯時間延長，在減輕術后疼痛程度、降低術后鎮痛性藥物使用量的同時并不增加不良反應的發生率，其中以加入4 mg嗎啡為最佳劑量。黃應思[8]等將重酒石酸布托啡諾1 mg復合羅哌卡因行SAPB應用于胸腔鏡下肺葉切除術患者的鎮痛，結果顯示此方案可使患者術中生命體征更加平穩且術后對阿片類藥物的使用需求量下降。李翔[9]等人的研究表明對于接受胸腔鏡手術的患者，在羅哌卡因中加入右美托咪定1 μg/kg可增強臨床效果。謝鎰鞠等[10]選擇地塞米松和右美托咪定分別作為SAPB的佐劑，用于行心臟直視手術的患兒。結果發現與單用羅哌卡因相比，兩者均可有效延長神經阻滯持續時間，但此兩組之間并無統計學差異。綜上，嗎啡、右美托咪定、重酒石酸布托啡諾、地塞米松等均可作為SAPB的佐劑,與局麻藥聯合應用提升臨床效果，但關于佐劑的最佳添加劑量、濃度等問題仍需進一步研究探討。此外，目前的研究多集中在添加一種佐劑，關于佐劑的復合應用是否能更加進一步提升臨床效果，可作為進一步探討的方向。

3 SAPB的臨床應用

3.1 乳腺外科

最新統計數據[11]顯示，在各類腫瘤發病率中，乳腺癌居于首位。乳腺癌主要采取手術治療，手術切口及各種術中操作往往會造成患者嚴重的術后疼痛，若管理不當，演變為乳腺癌術后疼痛綜合征(PMPS)的幾率將大大增加。黎瑤瑤等[12-13]的研究均表明，行乳腺癌根治術患者手術結束前接受SAPB可減少阿片類藥物使用劑量，降低術后疼痛介質(P物質、前列腺素E2、神經肽Y)水平，術后早期疼痛評分更低，同時可明顯改善術后遠期疼痛情況。駱藝菲[14]等的研究表明，行乳腺癌根治術的患者于麻醉誘導前予以超聲引導下SAPB，術后6個月、9個月發生PMPS的概率顯著降低。SAPB還可用于乳房成形手術的術后鎮痛，孟培[15]等將超聲引導下SAPB用于乳房成形手術的術后鎮痛，一定程度上減少了患者術后鎮痛補救措施。也有學者[16]將SAPB技術與Pecs I阻滯技術聯合應用于背闊肌肌皮瓣乳房重建手術患者的術中及術后鎮痛，證實可減少靜脈鎮痛劑的使用。

3.2 胸外科

在接受胸外科手術的患者中，術后疼痛十分常見。大多數患者將在術后遭受中到重度疼痛，疼痛所帶來的呼吸、活動受限增加了肺部感染發生的可能性，還導致患者恢復時間延長，與術后快速康復理念背道而馳[17]。國外一項Meta分析[18]結果顯示，SAPB可顯著降低胸外科手術患者的術后疼痛評分、減少其對鎮痛類藥物的需求量，發生術后不良反應的幾率也隨之下降。多位學者[19-22]的相關研究結果表明，SAPB單次注射和置管連續輸注均可有效用于各類胸外科手術(如開胸手術、肋骨骨折手術、胸廓成形術、VAST手術等)的術后鎮痛，且較傳統的靜脈鎮痛、局部切口浸潤等鎮痛方式而言，患者的術后疼痛評分更低，首次下床活動時間更早，睡眠質量更高，不良反應發生率也更低。有學者對SAPB與其他阻滯技術的臨床效果進行了對比，Asmaa[23]的一項臨床對照試驗將行開胸手術的患者隨機分為兩組，分別給予連續SAPB和連續硬膜外阻滯，對比兩組患者此后24小時內特定時間點的心率、平均動脈壓以及視覺模擬評分(VAS)、補救鎮痛次數、嗎啡消耗總量和不良反應發生率，結果顯示，SAPB組患者補救鎮痛次數更少且血流動力學更加平穩。SAPB的施行對設備、體位等要求不高，效果確切且相對安全，未來可作為胸外科行之有效的疼痛管理方案。

3.3 心臟外科

快速康復外科理念現已經深入人心，其關注重點在于減少各種應激，從而加快患者康復進程，縮短患者住院時間，提高患者恢復質量。心外科患者多身體基礎條件不佳，加之手術復雜難度大、時間長、術中劈胸骨等操作造成的疼痛劇烈，大大增加了術后管理難度。正因如此，對接受心臟外科手術的患者來說，合理有效的圍術期疼痛管理對于加速其術后恢復具有十分重要的意義。Antonio Toscano等[24]報道持續深層SAPB可顯著減少右小切口開胸行二尖瓣手術的患者術后早期的疼痛不適及靜脈性鎮痛藥物的使用量。Brajesh Kausha[25]等將心臟開胸術后的患者分為三組，在手術結束后分別予以SAPB、胸神經阻滯和肋間神經阻滯，以比較三種阻滯方法在心臟手術中開胸后鎮痛的療效。結果顯示SAPB組術后晚期疼痛評分更低。陳晶[26]等對SAPB用于兒童心臟微創手術的臨床效果進行了觀察，患兒被隨機分為三組，一組為對照組，兩組為實驗組。患兒全身麻醉后，實驗組分別于前鋸肌淺面和深面給予0.2%羅哌卡因3 ml/kg，對照組則于前鋸肌淺面給予等量生理鹽水。結果顯示，與對照組相比，施行SAPB的兩組患兒術后疼痛評分更低，對靜脈鎮痛性藥物的需求更少，且鎮痛相關并發癥的發生率沒有增加。

3.4 上腹部手術

SAPB最初提出主要針對胸部區域的阻滯，進針點多選擇腋中線第五肋間。而從解剖學角度出發，腹壁的神經支配來源于T6-L1，SAPB的阻滯范圍涵蓋了T2-T9神經支配區域，因此SAPB應能為上腹壁切口提供一定程度的鎮痛效果。而且，阻滯位點的改變將帶來藥物擴散范圍的改變，最近有學者以此為基礎，將研究目光轉向了低位SAPB，即將進針點下移至腋中線第6-11肋間，用于上腹部手術的術后鎮痛。馬馳[27]等將開腹肝癌切除術的患者分為兩組，一組予以全麻，另一組予以全麻聯合低位SAPB，結果發現，聯合低位SAPB組患者術后48 h內對靜脈鎮痛藥需求程度更低。廖家濤[28]等在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎切除手術中應用全麻聯合低位SAPB，發現術中麻醉及鎮痛藥物使用量較單純全麻有所減少，且患者術后疼痛評分更低。對于SAPB與低位SAPB在上腹部手術中臨床應用效果，也有學者進行了比較[29]，發現在上腹部手術中超聲引導下低位SAPB鎮痛效果更優、術后不良反應更少且炎癥因子水平更低。

4 結語

總之，作為一種新興的局部筋膜間隙阻滯技術，SAPB操作簡單安全、臨床效果確切，沒有復雜的體位要求，且不阻滯交感神經系統，對循環、呼吸以及機體的血流動力學影響小，可作為胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯的有效補充或可行替代，現已廣泛應用于乳腺外科、胸外科手術的圍術期疼痛管理，在心臟外科手術及上腹部手術中也展示了相當的臨床應用價值。但需要指出的是，當前對SAPB的研究仍不夠透徹，在作用機制、藥物代謝、臨床應用等方面仍需進一步探討。