平均動脈壓水平對急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療預后影響

程茗慧， 裘淼涵， 常 艷， 齊艷萍， 張效林

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是嚴重的急性病癥，由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，引起受累心肌變性壞死。部分患者常因迅速出現的嚴重心律失常、休克或心力衰竭而死亡[1-5]。心肌梗死的預后受很多相關因素的影響，如年齡、壞死心肌面積、是否有多種合并癥等，AMI的預后還與早期的不良血流動力學改變密切相關。既往血壓相關預后風險的研究多集中于收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)及脈壓[6-10]，關于平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)對AMI接受急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)預后潛在影響的研究較少。MAP被認為是血壓在SBP和DBP之間波動的穩定成分，可反映外周阻力和心輸出量，也是重要器官灌注的主要驅動力[11-12]。本研究旨在探討MAP水平對AMI患者急診PCI后1年內預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2016年3月至2019年3月收治的接受急診PCI的2 829例AMI患者為研究對象。納入標準：符合AMI診斷標準，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)；于入院24 h內接受急診PCI。排除標準：于住院期間死亡；無法接受1年電話隨訪或門診隨訪；住院期間缺失MAP數據。根據患者術前MAP水平中位數92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)進行分組，將患者分入A組(MAP<92 mmHg，n=1 414)和B組(MAP≥92 mmHg，n=1 415)。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 比較兩組患者的臨床基線資料、手術資料、圍術期用藥情況，以及終點事件隨訪結果。對患者進行跟蹤隨訪(電話隨訪和門診隨診)，為期1年，研究主要終點為是否發生全因死亡，次要終點為缺血事件，包括心源性死亡、卒中、再發心肌梗死。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 B組肌酐清除率、左室射血分數及合并高血壓、既往卒中、NSTEMI比例均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者手術資料比較 A組右冠狀動脈為罪犯血管的比例高于B組，橈動脈入路、靶血管為左前降支的比例低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術資料比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者圍術期用藥情況比較 B組血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑使用比例低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者終點事件隨訪結果比較 B組全因死亡、缺血事件、心源性死亡發生率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4，圖1。

表4 兩組患者終點事件隨訪結果比較/例(百分率/%)

圖1 兩組患者全因死亡發生率比較

2.5 MAP水平與1年全因死亡發生率相關性分析 AMI患者圍術期MAP與1年全因死亡發生率呈U型曲線關系，具有顯著非線性相關性(P<0.05)。見圖2。當MAP閾值定義為100 mmHg時，全因死亡發生風險最低，以100 mmHg為參考值，無論MAP升高或降低，患者1年內發生全因死亡的風險均體現為上升趨勢。

圖2 MAP水平與1年全因死亡發生率相關性分析

3 討論

急診PCI的廣泛實施不僅可挽救AMI患者生命，還能夠改善預后，降低死亡率，在臨床實踐中，應及時對AMI患者進行風險評估及分層，以指導臨床治療[13]。MAP反映動脈血壓在一個心跳周期中的平均值，是常用的監測患者生命體征的生理指標之一，其與心血管疾病風險之間存在非線性關聯[14]。在心力衰竭患者中，MAP降低與全因死亡發生率增加有關[15-16]。當MAP閾值為85 mmHg時，患者心肌損傷、死亡及腎損傷的風險均呈升高趨勢，主要不良心腦血管事件風險和30、90 d死亡率隨著MAP閾值降低而逐漸升高[17-18]。因此，MAP水平可作為臨床快速評估心血管不良事件結局的預測因素。本研究中，B組全因死亡、缺血事件、心源性死亡發生率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

AMI患者急性期常伴血壓下降，甚至心源性休克，MAP的反復短暫降低可能會使心臟組織處于相對低灌注，并引起心輸出量和血壓進一步降低，最終導致重要器官灌注不足和多器官衰竭[19-20]。在缺乏大型隨機對照試驗的情況下，目前的美國心臟病學會指南建議在低MAP和嚴重收縮功能障礙的AMI患者中使用正性肌力藥物和血管升壓藥來維持全身灌注和終末器官功能，但其未針對這些患者的具體血流動力學目標提出建議。在臨床實踐中，醫師試圖減少正性肌力藥物和血管升壓藥的使用以降低心肌耗氧量，減少心肌梗死面積，降低危及生命的室性心律失常發生風險。因此，平衡冠狀動脈灌注、后負荷、心肌耗氧量及致心律失常風險至關重要。本研究結果顯示：AMI患者圍術期MAP與1年全因死亡發生率呈U型曲線關系，具有顯著非線性相關性(P<0.05)；當MAP閾值定義為100 mmHg時，全因死亡發生風險最低，以100 mmHg為參考值，無論MAP升高或降低，患者1年內發生全因死亡的風險均體現為上升趨勢。Kodama等[21]研究發現，在糖尿病患者中，MAP與主要心血管疾病事件發生呈U型關系，閾值為97 mmHg，MAP每增加13 mmHg，心血管疾病風險增加13%。即使SBP在正常狀態時，MAP也被認為是心血管疾病的一個強有力的預測因子，是由于血管彈性喪失而導致血管僵硬的替代標志，隨著年齡增長而水平升高，導致AMI后缺血事件風險升高。

本研究局限性在于：研究結果證實了MAP對AMI患者預后的重要性，但需要更詳細的研究來闡明其在改善AMI預后發展中的作用及相關機制，以幫助完善對最佳血壓管理的理解和指導；本研究為觀察性研究，盡管進行了統計調整校正，但仍不能排除由于存在未測量的混雜因素或測量因素的誤差而產生殘余混雜因素的可能性。

綜上所述，接受急診PCI的AMI患者的MAP水平與全因死亡發生率呈非線性相關，維持MAP穩定有助于改善患者預后。