經皮腎動脈支架置入術治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄長期臨床效果觀察

周海鵬， 張志強， 王亞松， 周鐵楠， 王效增

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發育不全、大動脈炎引起[1-3]。在我國年齡>40歲的腎動脈狹窄患者中，動脈粥樣硬化是常見病因，約占總數的94.7%[4]。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)可引起腎血管性高血壓及缺血性腎病，進而導致難治性高血壓、腎損害及腎功能緩慢性減退[5]。ARAS也可引起腎外系統表現，如腦卒中、冠心病及外周動脈硬化等[6]。在腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識中推薦經皮介入治療作為腎動脈血管重建的首選方法[4]，但其能否長期改善腎動脈狹窄患者的高血壓及腎功能，目前仍存在爭議。本研究旨在觀察經皮腎動脈支架置入術(percutaneous renal artery stenting，PTRAS)治療ARAS的長期臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2016年5月至2016年9月收治的行腎動脈造影明確診斷ARAS的238例患者為研究對象。納入標準：腎動脈主干直徑狹窄≥70%；腎功能快速惡化，存在殘余腎功能或患側腎長度>7 cm；頑固性高血壓或不用降壓藥物高血壓達3級水平；合并慢性腎功能減退的雙側或單側ARAS。排除標準：大動脈炎、纖維肌性發育不良引起的腎動脈狹窄；腎動脈瘤，腹主動脈瘤壓迫，腎動脈栓塞壓迫，腎移植術后移植腎動脈狹窄；存在抗凝、抗血小板藥物禁忌；對比劑過敏；失訪。根據納入和排除標準，剔除失訪41例，最終納入197例。根據治療方式不同，將患者分入優化藥物組(n=78)和藥物聯合PTRAS組(n=119)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 腎動脈造影及支架置入術 穿刺股動脈成功后，留置7F股動脈鞘管，肝素鈉注射液2 000 U鞘入，選用JR3.5 7F指引導管行腎動脈造影，記錄腎動脈狹窄處直徑及病變長度、參考血管直徑，優化藥物組術畢；藥物聯合PTRAS組補充肝素3 000 U，按照標準操作置入腎動脈支架。對比劑為威視派克(GE320，上海通用公司)。

1.3 藥物治療 所有患者腎動脈造影前1天口服腸溶阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg。優化藥物組術后長期口服阿司匹林、調脂藥物。藥物聯合PTRAS組術后長期口服阿司匹林、調脂藥物，以及硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，每天1次或替格瑞洛90 mg/次，每天2次，至少服用6個月。兩組患者均在密切監測血壓變化的基礎上調整降壓藥物，由研究者酌情決定是否繼續服用其他藥物。

1.4 隨訪及觀察指標 所有患者均由專人以門診、電話、微信等方式隨訪，收集患者腎動脈造影或腎動脈介入術后第3天和術后6、12、36、60個月的隨訪資料，記錄隨訪過程中血液透析、新發腦卒中、心源性死亡、全因死亡、腎移植、腎動脈靶血管血運重建等臨床事件的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 藥物聯合PTRAS組年齡、腎小球濾過率、低密度脂蛋白及既往冠心病史比例均低于優化藥物組，入院收縮壓、入院舒張壓及既往高血壓史、單側腎動脈狹窄比例均高于優化藥物組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者術前術后血壓水平比較 兩組術后第3天和術后6、12、36、60個月的收縮壓均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后第3天和術后6、12、36、60個月的收縮壓和舒張壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2～3。與優化藥物組比較，藥物聯合PTRAS組舒張壓在術后6、12、60個月時降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后不同觀察時間收縮壓改善程度差異無統計學意義(P>0.05)。見表4～5。

表2 兩組患者術前術后收縮壓水平比較

表3 兩組患者術前術后舒張壓水平比較

表4 兩組患者術后不同觀察時間與術前收縮壓差值比較[M(Q1，Q3)，mmHg]

2.3 兩組患者術后腎功能指標比較 優化藥物組術后第3天、12個月、36個月的腎小球濾過率分別為(102.17±34.88)ml/(min·1.73 m2)、(91.13±36.86)ml/(min·1.73 m2)、(84.13±29.77)ml/(min·1.73 m2)，藥物聯合PTRAS組分別為(84.13±29.77)ml/(min·1.73 m2)、(65.11±28.32)ml/(min·1.73 m2)、(77.08±34.27)ml/(min·1.73 m2)，差異無統計學意義(P>0.05)。優化藥物組術后第3天、12個月、36個月的腎小球濾過率與基線差值分別為(4.44±20.92)ml/(min·1.73 m2)、(-1.57±16.36)ml/(min·1.73 m2)、(-1.92±17.13)ml/(min·1.73 m2)，藥物聯合PTRAS組分別為(-0.61±14.22)ml/(min·1.73 m2)、(-7.90±27.55)ml/(min·1.73 m2)、(2.12±24.57)ml/(min·1.73 m2)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者終點事件發生率比較 藥物聯合PTRAS組靶血管血運重建、腎移植、血液透析發生率高于優化藥物組，但差異無統計學意義(P>0.05)。優化藥物組心源性死亡、腎源性死亡發生率高于藥物聯合PTRAS組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 兩組患者術后不同觀察時間與術前舒張壓差值比較[M(Q1，Q3)，mmHg]

表6 兩組患者終點事件發生率比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患者術后60個月內全因死亡危險因素分析 術前腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73 m2)、低密度脂蛋白水平升高、雙側腎動脈狹窄、腎動脈最重狹窄程度增加是優化藥物組全因死亡的危險因素(P<0.05)。糖尿病史、左室射血分數降低、雙側腎動脈狹窄、肌酸激酶同工酶水平升高是藥物聯合PTRAS組全因死亡的危險因素(P<0.05)。腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73 m2)、低密度脂蛋白水平升高、雙側腎動脈狹窄、最重狹窄程度增加對全因死亡發生率的影響存在顯著交互作用(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者術后60個月內全因死亡危險因素Logistic分析

3 討論

ARAS是一種進行性疾病，隨著血管狹窄嚴重程度增加，腎功能逐漸惡化，發生慢性腎衰竭的可能性較大[7]。目前，PTRAS因其微創、高效、并發癥少等優點已廣泛應用于治療ARAS。ARAS血運重建的主要目標為改善高血壓和腎功能，以及治療腎動脈狹窄嚴重的病理生理效應[8]。但國內外對于應用腎動脈支架治療ARAS的術后腎功能改善和降壓作用仍存在爭議[9-11]。

腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，可使血壓正常者出現高血壓后迅速進展或原有高血壓的中老年患者血壓迅速惡化，重癥患者會出現惡性高血壓[8，12-14]。單側腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓若長久不能良好控制，還能引起對側腎損害[12]。PTRAS血運重建對腎血管性高血壓有效，但不能改變原發性高血壓[15]。因此，PTRAS后患者血壓較術前降低或服用降壓藥種類減少均屬于PTRAS治療的臨床效果[16]。本研究結果顯示：兩組術后第3天和術后6、12、36、60個月的收縮壓均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。可認為本研究中PTRAS臨床治療有效。但本研究結果還顯示：與優化藥物組比較，藥物聯合PTRAS組舒張壓在術后6、12、60個月時降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組術后不同觀察時間收縮壓改善程度差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與藥物聯合PTRAS組中合并原發性高血壓的患者比例較高有關。

腎動脈狹窄是缺血性腎病的根源，主要表現為腎功能緩慢進行性減退，腎小球功能受損，腎小球濾過率下降，血肌酐升高，后期腎體積縮小[17-18]。本研究中，PTRAS對腎功能的改善并不明顯，這可能與納入對象多為單側腎動脈狹窄，健側腎尚有代償功能有關。

本研究的Logistic回歸分析結果顯示，雙側腎動脈狹窄為優化藥物組和藥物聯合PTRAS組全因死亡的危險因素(P<0.05)。因此，臨床醫師應高度重視腎動脈狹窄檢出及合理化治療，解除病變狹窄，控制血壓，改善預后。

綜上所述，優化藥物治療和藥物聯合PTRAS治療均可有效改善ARAS患者血壓；與優化藥物治療比較，聯合PTRAS不能明顯改善腎功能及減少終點事件發生；腎動脈狹窄程度較重為ARAS患者全因死亡的危險因素，在臨床工作中應高度重視。