急性主動脈綜合征患者毗鄰腹腔干動脈植入主動脈覆膜支架療效與安全性分析

趙麗軍， 吳春柳， 周鐵楠， 張 磊， 王效增

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome，AAS)是一組起病急、圍術期并發癥及病死率均較高的主動脈疾病，包括急性主動脈夾層(aortic dissection，AD)、急性壁內血腫(aortic intramural hematoma，IMH)、急性主動脈穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcer，PAU)等。胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)與開放手術或藥物治療相比，可減少手術時間、住院時間，降低圍術期并發癥發生率及病死率[1]。目前，TEVAR被認為是治療AAS患者的首選方法之一，其通過封堵主動脈近端內膜破口，降低假腔壓力，誘導主動脈真腔擴大、假腔內血栓形成、假腔縮小并最終趨向閉塞的形態學改變，從而達到主動脈重塑的目的[2-3]。然而，目前關于TEVAR后血管重塑的研究仍存在盲區，尤其是在腹主動脈支架未覆蓋區，真、假腔變化難以預測，可能出現的新發夾層、內漏、逆行撕裂等并發癥，增加了TEVAR后二次介入治療的概率。理想情況下，可通過將支架覆蓋范圍延伸至腹腔動脈水平，從而覆蓋胸主動脈真腔和假腔之間的所有破口。然而，有學者認為，延長錨定區覆蓋腹腔干動脈及其附近破口會增加脊髓缺血、截癱的風險[4]。本研究旨在分析AAS患者毗鄰腹腔干動脈植入主動脈覆膜支架的近、遠期療效及安全性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2002年6月至2022年3月于北部戰區總醫院心血管內科住院并經計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)確診為AAS行TEVAR的973例患者為研究對象。納入標準：(1)急性Stanford B型主動脈夾層(type B aortic dissections，TBAD)；(2)急性主動脈穿透性潰瘍伴壁內血腫；(3)胸降主動脈瘤不全破裂；(4)胸降主動脈假性動脈瘤；(5)外傷性主動脈損傷。排除標準：(1)單純主動脈瘤；(2)單純腹主動脈植入覆膜支架；(3)單純急性主動脈壁內血腫；(4)單純主動脈穿透性潰瘍；(5)患者或家屬拒絕行TEVAR治療；(6)住院期間或隨訪時資料不全。根據納入與排除標準，本研究最終入選768例患者，其中，毗鄰腹腔干組111例，非毗鄰腹腔干組657例。本研究經醫院倫理委員會批準。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法與術前評估 所有患者均于北部戰區總醫院或外院完善胸腹主動脈CTA+三維重建檢查，并由兩名以上經驗豐富的臨床醫師明確診斷后，分析其主動脈病變的性質、位置、范圍和分支血管受累情況，以及主動脈弓參考血管直徑等。

1.2.2 治療方法 所有患者在急診科明確診斷為AAS，收入心血管內科監護室或心血管內科普通病房，監測患者的血壓及心率等生命體征，盡早應用藥物控制血壓及心率，將血壓控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率控制在60～70次/min。必要時給予鎮靜、鎮痛、通便等對癥治療。完善術前相關檢查，待患者生命體征穩定后擇期行TEVAR治療。所有患者均嚴格遵循本中心介入手術的操作流程[5]。

1.2.3 臨床觀察指標及隨訪 所有患者出院后由專門負責人通過電話、微信等方式進行1個月、6個月及1年的術后隨訪，此后每2年隨訪1次。如有病情變化，提前復查，必要時再次接受TEVAR或外科手術治療。隨訪記錄患者的主動脈CTA資料、血壓及心率、臨床癥狀、死亡及其原因、新發腦卒中、主動脈相關不良事件等發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 匹配前，毗鄰腹腔干組主動脈弓參考血管直徑、β受體阻滯使用率、入院收縮壓均明顯低于非毗鄰腹腔干組，支架平均長度、他汀類藥物使用率均高于非毗鄰腹腔干組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。匹配后，兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者近期臨床不良事件發生情況比較 匹配前，725例患者完成近期隨訪，毗鄰腹腔干組隨訪率98.2% (109/111)，非毗鄰腹腔干組隨訪率93.8%(616/657)，兩組隨訪率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。匹配前，兩組患者全因死亡、新發卒中、急性肝腎功能損傷、主動脈相關不良事件的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；毗鄰腹腔干組腔內修復術后綜合征發生率、總體臨床不良事件發生率均低于非毗鄰腹腔干組，差異有統計學意義(P<0.05)。匹配后，369例患者完成近期隨訪，毗鄰腹腔干組隨訪率98.2% (107/109)，非毗鄰腹腔干組隨訪率96.0%(262/273)，兩組隨訪率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。匹配后，毗鄰腹腔干組新發卒中發生率、缺血性卒中發生率高于非毗鄰腹腔干組，總臨床不良事件發生率低于非毗鄰腹腔干組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組其他不良事件發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期臨床不良事件發生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者出院遠期臨床不良事件發生情況比較 匹配前，662例患者完成遠期隨訪(隨訪時間>30 d)，毗鄰腹腔干組隨訪率91.9%(102/111)，非毗鄰腹腔干組隨訪率85.2%(560/657)，兩組隨訪率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。匹配后，346例患者完成遠期隨訪，毗鄰腹腔干組隨訪率91.7% (100/109)，非毗鄰腹腔干組隨訪率90.1%(246/273)，兩組隨訪率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。匹配前、后，毗鄰腹腔干組的全因死亡、新發卒中、總體臨床不良事件發生率均低于非毗鄰腹腔干組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期不良事件發生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

AAS是一組嚴重威脅人類生命健康的心血管疾病。目前，隨著診斷技術、介入技術的發展，TEVAR已被廣泛應用于TBAD、IMH、PAU、創傷性主動脈病變等主動脈相關疾病的治療，其中AD約占62%～88%。AD是指主動脈內膜在各種因素作用下出現破口，血液通過破口進入主動脈壁的中膜，使主動脈壁內膜與外膜分離，形成真、假兩腔的一種病理狀態。其中，主動脈內膜上血流的入口即為原發破口，然而，內膜片在向遠端發展過程中可形成多個繼發破口，對于急性或亞急性TBAD患者，近端原發破口隔絕后，通常不處理遠端繼發破口。目前，關于是否應一期處理遠端破口以及如何處理尚無定論。有研究報道，對于腹腔干動脈以上的繼發破口，若破口較大或反流量較大者，可一期修復，但其發生脊髓缺血的風險較高[6]。

脊髓缺血是胸主動脈疾病TEVAR后危害最大的并發癥之一，總發生率(即麻痹或癱瘓)為2%～10%[7-8]。脊髓的血液供應主要來源于左鎖骨下動脈、肋間動脈、腰動脈和髂內動脈。TEVAR后發生脊髓缺血是多因素作用的結果，其中，截癱的主要原因是覆膜支架封閉肋間動脈，尤其是一支粗大的前根動脈，即根最大動脈，也稱Adamkiewicz動脈，應盡量避免壓迫；術中封堵左鎖骨下動脈、腰動脈和髂內動脈，也可能影響相應旁路的血供，導致脊髓缺血。此外，血管腔內操作引起動脈粥樣硬化斑塊脫落栓塞了肋間動脈及其分支，也是脊髓缺血的潛在原因。而圍術期低血壓、出現血容量不足是脊髓缺血的另一個重要危險因素[9-11]。既往研究顯示，TEVAR術中延長支架覆蓋區或覆膜支架長度過長，可能會覆蓋脊髓的重要供血動脈而造成脊髓缺血，增加患者術后截癱風險，主動脈覆蓋長度是脊髓缺血的獨立預測因子，205 mm是增加風險的閾值，胸主動脈每覆蓋2 cm，脊髓缺血的風險就會增加30%[12-14]。目前，主動脈覆膜支架長度>200 mm、支架遠端距腹腔干開口<2 cm被認為是脊髓缺血的危險因素[15]。而有部分學者認為，在不覆蓋重要脊髓供血血管的前提下延長支架覆蓋范圍有利于血管的重塑，降低二次介入治療的概率，不增加脊髓缺血的風險[16]。本研究結果顯示，毗鄰腹腔干組與非毗鄰腹腔干組近、遠期隨訪中均未見截癱發生，表明在毗鄰腹腔干動脈植入主動脈覆膜支架，并未增加TEVAR術后截癱風險。

目前，卒中仍然是TEVAR后的主要并發癥。據報道，TEVAR后卒中的發生率在1.2%～8.2%之間[17]。其發生可能與主動脈弓部或頭臂干血管開口處操作時斑塊或附壁血栓脫落、左椎動脈優勢的左鎖骨下動脈被覆蓋、迷走椎動脈、術中控制性低血壓時間過長、空氣栓塞等因素相關[18-19]。本研究近期隨訪結果發現，匹配前，30 d內，兩組卒中發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；匹配后，毗鄰腹腔干組卒中發生率高于非毗鄰腹腔干組，差異有統計學意義(P<0.05)。而遠期隨訪中發現，胸毗鄰腹腔干組卒中發生率明顯低于非毗鄰腹腔干組，差異有統計學意義(P<0.05)。近期毗鄰腹腔干組卒中發生率較非毗鄰腹腔干組升高與圍術期手術操作及覆膜支架損傷主動脈弓無關，考慮與患者本身腦血管病變有關。同樣，內漏是夾層TEVAR后常見并發癥，是指血液從各種不同的途徑繼續流入假腔，包括覆膜支架與主動脈壁之間，肋間動脈反流，分支動脈受累，支架織物破損或滲漏，以及無封閉的遠端破口[20]。本研究結果發現，兩組近、遠期內漏發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究近、遠期隨訪結果提示，毗鄰腹腔干組總體臨床不良事件發生率明顯低于非毗鄰腹腔干組，表明毗鄰腹腔干動脈植入主動脈覆膜支架安全有效。

綜上所述，AAS患者毗鄰腹腔干動脈植入主動脈覆膜支架，未增加術后截癱的發生風險，近遠期療效好，安全可行。