ST-T改變聯合頸動脈斑塊發生對外科患者發生冠心病診斷價值

羅慧敏， 徐振東， 何 濤， 吳曉燕， 范永臻， 王海蓉， 魯志兵， 陳 明

武漢大學中南醫院 心內科，湖北 武漢 430071

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，從而導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的缺血性心臟病[1-2]。在臨床上，對于疑似冠心病的患者，確定有無冠心病極為重要。選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，但該檢查手段的有創特點明顯，且治療費用相對較高，一般不用于冠心病的常規篩查[3-4]。此外，對疑似冠心病的患者是否進行常規冠狀動脈造影檢查以明確診斷目前仍無臨床指南。目前，診斷冠心病的非侵入性試驗主要有心電圖、超聲、平板運動試驗、冠狀動脈血管成像及核素心肌顯像等。靜息心電圖在診斷冠心病方面是比較基本和普遍的篩選手段[5]。心電圖ST-T改變被認為是冠狀動脈粥樣硬化及狹窄引起的冠狀動脈供血不足的典型心電圖表現，具有無創、簡便、重復性好等優點，但也具有陽性率較低、假陽性和假陰性率均較高的局限性[6-7]。此外，頸動脈血管超聲檢查是目前臨床運用較為廣泛的評估動脈粥樣硬化病變的無創外周血管影像學檢查方式[8-9]。既往研究報道，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化的病變存在平行關系，頸動脈斑塊的形成可作為反映冠狀動脈病變的一個“窗口”[10-11]。本研究旨在評估心電圖ST-T段改變及頸動脈斑塊發生在外科患者冠心病中的診斷價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年12月至2020年12月于武漢大學中南醫院住院的疑似冠心病且在住院期間均接受了靜息心電圖、頸動脈超聲和冠狀動脈造影檢查等相關檢查的111例疑似冠心病外科患者為研究對象。患者平均年齡(64±10)歲；男性67例(60.4%)，女性44例(39.6%)；吸煙病史34例(30.6%)，高血壓57例(51.4%)，2型糖尿病19例(17.1%)，高脂血癥29例(26.1%)。根據冠狀動脈造影結果，將疑似冠心病的外科患者分為冠心病組(n=28)與非冠心病組83例(n=83)。冠狀動脈造影適應證：(1)典型缺血或勞累性胸痛；(2)胸痛癥狀不典型，臨床上難以診斷。剔除標準：(1)急性或陳舊性心肌梗死、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、起搏器植入術后、心肌炎、明顯心功能不全等器質性心臟病變；(2)預激綜合征、束支傳導阻滯、快速型心律失常等心電圖明顯異常；(3)電解質紊亂、洋地黃藥物等致心電圖ST-T改變；(4)合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、肺栓塞、腦血管病、中重度貧血等其他系統可致心電圖ST-T改變的疾病；(5)嚴重肝腎功能不全。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖檢查 心電圖ST-T改變的標準：同一份心電圖有2個及2個以上導聯的ST段在J點后0.08 s呈水平型或下斜型壓低≥0.05 mV和/或T波低平(為R波為主導聯上T波小于同導聯R波1/10)、雙向或倒置。若符合上述標準，可視為心電圖ST-T改變陽性，若不符合則視為ST-T改變陰性。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 所有入選的研究對象均經 PHILIPS IU22超聲診斷儀且由本院超聲室的固定工作人員采用高頻線陣變頻探頭6～8 MHz進行檢查。頸動脈管腔內膜的內表面至中膜外表面的長度為內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，分別檢測患者雙側頸動脈IMT值，在雙側頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈及頸外動脈中探尋有無斑塊形成。頸動脈斑塊診斷標準：IMT≥1.2 mm或IMT高于臨近部位的50%[12]。

1.2.3 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影均由心內科導管中級及以上職稱醫師完成，行Judkins法多體位下完成冠狀動脈造影，并由2名副高及以上職稱醫師共同評估造影結果并行診斷，主要觀察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈等。冠心病診斷符合美國心臟病學會/美國心臟協會標準[13]，且均經冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈狹窄≥50%。

1.3 資料收集及實驗室指標測定 入院后收集患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病家族史等臨床資料。入院后第2天抽取患者空腹靜脈血，在全自動生化分析儀中，采用酶法和速率法檢測血脂情況，采用酶聯免疫吸附法檢測血清肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)水平、血清氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.4 診斷價值評估 利用靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比來評估危險因素對冠心病的診斷價值。為了減少漏診率，將指標以平行試驗方式聯合來評估聯合指標對冠心病的診斷價值。

靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%

特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%

陽性似然比=靈敏度/(1-特異度)

陰性似然比=(1-靈敏度)/特異度

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的男性、吸煙史、冠心病家族史、2型糖尿病、高血壓及高脂血癥患者比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。冠心病組患者的年齡、TnI、NT-proBNP水平，以及ST-T改變和頸動脈斑塊發生率均高于非冠心病組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 單因素與多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，男性、ST-T改變及頸動脈斑塊是外科患者冠心病的獨立危險因素。見表2。

表2 冠心病的多因素分析

2.3 診斷價值評估 以冠狀動脈造影結果為診斷冠心病的“金標準”，ST-T改變診斷外科患者冠心病的靈敏度為67.9%，特異度為56.6%，陽性似然比為1.56，陰性似然比為0.57。而頸動脈斑塊診斷外科患者冠心病的靈敏度為89.3%，特異度為65.1%，陽性似然比為2.56，陰性似然比為0.16。檢測數據結果見表3。為了減少誤診率，聯合ST-T改變及頸動脈斑塊結果進行平行試驗對外科患者冠心病診斷價值評估的結果提示，聯合檢測的靈敏度為96.4%，特異度為35.0%，陽性似然比為1.48，陰性似然比為0.10。檢測數據結果見表4。

表3 心電圖ST-T和頸動脈斑塊單獨檢測與冠狀動脈造影檢測冠心病結果/例

表4 心電圖ST-T和頸動脈斑塊聯合檢測與冠狀動脈造影檢測冠心病結果/例

3 討論

本研究對111例疑似冠心病的外科患者的臨床資料進行回顧性分析，通過冠狀動脈造影結果診斷為冠心病的患者只有28例(25.2%)，這提示，冠狀動脈造影在疑似冠心病的外科患者中的有效利用率不高，可能導致一些患者承受不必要的創傷與費用。本研究通過評估心電圖ST-T改變及頸動脈斑塊在外科患者的冠心病診斷中的臨床價值，以及是否可以作為冠狀動脈造影前的有效預測冠心病的參考指標，從而提高冠狀動脈造影在疑似冠心病的外科患者中的有效利用率。

心電圖ST-T段改變被認為是冠狀動脈粥樣硬化及狹窄引起的冠狀動脈供血不足的典型心電圖表現。本研究發現，冠心病組靜息心電圖出現ST-T改變可能性大于非冠心病組，多因素二元Logistic回歸分析提示，ST-T改變是冠心病的獨立危險因素。但ST-T改變陽性率較低、假陽性率和假陰性率均較高的局限性，使其在冠心病診斷價值方面可能存在質疑。在本研究中，心電圖ST-T段改變診斷冠心病的靈敏度為67.9%，特異度為56.6%，陽性似然比為1.56(<10)，陰性似然比為0.57(>0.1)，這與既往研究結果[14-15]相近。心電圖ST-T段改變可以作為診斷外科患者冠心病的指標之一，但仍需結合臨床其他資料綜合評估。此外，ST-T段改變診斷冠心病的靈敏度和特異度并不高，可能是由于ST-T段改變受心室肥大、心肌病、瓣膜性心臟病、電解質紊亂、心力衰竭、洋地黃藥物等其他因素影響，以及心電圖室的醫師在心電圖報告上的診斷多為“ST-T 改變，請結合臨床”等所導致的[16]。

動脈粥樣硬化經常被認為是一種非特異性炎癥性的慢性病變，其病變的范圍通常在會涉及到全身的多處動脈[17]。Imori等[18]認為，頸動脈硬化與冠狀動脈硬化程度呈平行關系，頸動脈粥樣硬化可作為全身動脈粥樣硬化的一個可靠觀測“窗口”。王自成等[19]研究發現，頸動脈斑塊與冠心病之間存在著明顯的相關性，而且，頸動脈斑塊比例會隨著冠狀動脈病變支數的增加而增加。在本研究中，冠心病組存在頸部斑塊的可能性大于非冠心病組，而且多因素二元Logistic回歸分析顯示，頸部斑塊是外科患者冠心病的獨立危險因素。該結果提示頸動脈斑塊與外科患者冠心病的發生存在明顯的關聯性。此外，頸動脈斑塊診斷冠心病的靈敏度為89.3%，特異度為65.1%，陽性似然比2.56(<10)，陰性似然比0.16(>0.1)。這與既往研究結果[20-21]相近，并且，頸動脈斑塊在冠心病診斷方面有較高的靈敏度。與心電圖ST-T段改變比較，頸動脈斑塊診斷外科患者冠心病的臨床價值可能更高。

雖然，ST-T 改變及頸動脈斑塊與冠心病的相關性研究目前已有很多[22-23]，但單純指標對冠心病的預測價值有限，彼此聯合可能有更高的預測價值。而且，對于疑似冠心病的外科患者，尤其是術前準備的人群，確定有無冠心病極為重要。為了減少漏診率，本研究將心電圖ST-T段改變和頸部斑塊以平行試驗方式聯合進行，以提高診斷冠心病的靈敏度，結果顯示，聯合ST-T段改變和頸部斑塊診斷冠心病的靈敏度可達96.4%，陰性似然比0.10。該結果提示，二者聯合的預測價值優于二者中單一因素對冠心病的預測價值，并且可以作為冠狀動脈造影前的有效預測冠心病的參考指標。但本研究是小樣本單中心的回顧性研究，存在一定的局限性，需要進一步擴大樣本量進行多中心的研究來驗證。

綜上所述，ST-T改變和頸動脈斑塊可作為外科患者冠心病的診斷指標，并且二者結合能更有效地預測冠心病。