準分子激光冠狀動脈消蝕術治療大隱靜脈橋血管病變有效性分析

齊 斌， 李子琪， 經子蘭， 母雪飛， 荊全民

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

隨著冠心病發病率不斷上升，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graffting，CABG)后患者群體呈不斷累積增加的趨勢。因高血壓、糖尿病等危險因素控制不佳，以及年齡增長等因素的影響，越來越多的CABG術后患者再次出現心絞痛、急性心肌梗死、缺血性心肌病等嚴重不良事件。由于再次手術并發癥風險高、手術瘢痕及外科手術禁忌證增多等原因，再次進行CABG的可能性極低。因此，再次出現病情進展的CABG術后患者須行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)完成再次血運重建[1]。大隱靜脈橋血管(saphenous vein graft，SVG)的嚴重狹窄或閉塞病變發生機制與冠狀動脈粥樣硬化不同，其病變多含有脂質結晶、鈣化小結、血栓等多種混合成分。在PCI過程中，其發生血管遠段栓塞、慢血流和無復流的風險高于冠狀動脈病變及動脈橋血管病變，是PCI成功的難點之一。準分子激光冠狀動脈消蝕術(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)通過光熱、光化學、光動力效應作用于不同性質的病變，通過能量較低的“冷”激光將病變處的復雜成分消蝕成小分子物質，起到在病變處“減容”的作用，盡量減少病變碎屑對遠端血管床的栓塞。有研究報道，ELCA對鈣化、慢性完全閉塞病變、支架內再狹窄及支架膨脹不良病變等具有較好的安全性及有效性[2]。本研究旨在探討ELCA在CABG后SVG病變的PCI術中即刻療效。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年11月至2020年3月于北部戰區總醫院心血管內科行PCI的240例CABG術后患者的臨床資料。將應用ELCA治療的43例患者(57支SVG)納入B組；剔除未處理SVG的37例患者，將160例未應用ELCA治療的患者納入A組，匹配后，A組患者共43例(54支SVG)。

1.2 研究方法 由北部戰區總醫院心血管內科核心導管室對兩組患者進行冠狀動脈影像學分析。計算并記錄術前、術后SVG的TIMI血流及校正的TIMI血流幀數(corrected TIMI frame count，CTFC)。

1.3 主要觀察終點 SVG行PCI術后TIMI血流3級的比例、CTFC數值和CTFC<40的比例[3-4]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 匹配后，兩組患者男性比例、年齡、CABG術后時間、高血壓比例、糖尿病比例、卒中史比例、充血性心力衰竭史比例、慢性腎功能不全比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數比較 兩組患者術前TIMI 3級血流比例、CTFC幀數、CTFC<40幀比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組術后TIMI 3級血流比例、CTFC<40幀比例高于A組，CTFC幀數低于A組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數比較/例(百分率/%)

3 討論

隨著生活方式的改變，高血壓、糖尿病及高脂血癥人群逐漸增多，冠心病的發病率也隨之升高，SVG病變和復雜冠狀動脈病變的介入治療成為挑戰。21世紀初，激光技術已應用于冠狀動脈介入治療，但因技術尚未完全成熟，逐漸被淘汰。近年來，ELCA技術不斷改進，已應用于支架內再狹窄、慢性完全閉塞病變、嚴重鈣化病變等復雜冠狀動脈病變的介入治療。ELCA是工作溫度為50℃的冷激光，通過光化學效應使細胞碳鍵斷裂，光熱效應升高細胞內水分溫度，光機械效應汽化組織產生壓力，3種機制可單獨或聯合作用，通過單色光能量產生熱和沖擊波改變斑塊結構[5]。ELCA對組織釋放的脈沖形式的光能，接觸式消蝕纖維帽前端0.05 mm的組織。光能的吸收度是減容和斑塊修飾的關鍵，不同組織吸收光能的程度不同；光能可轉化為聲能穿透軟組織，軟化硬組織，進行不同程度的修飾；聲能進一步制造空泡可修飾軟斑塊，增加管腔面積。空泡可擴張至激光導管直徑數倍的范圍，空泡的重復膨脹收縮可沖擊震碎周圍組織。斑塊被消蝕后產生水、氣體和小直徑的碎屑物質，一定程度上避免了微循環的栓塞[6]。

CABG后SVG會隨著時間進展逐漸退化，出現狹窄甚至閉塞。開胸后解剖結構的改變和組織粘連使二次開胸難度大幅度增加，PCI成為解決SVG病變的唯一手段。SVG病變的纖維帽常較薄或缺如，且病變性質復雜，潰瘍斑塊、瘤樣擴張及血栓的比例較高，在球囊擴張時斑塊容易碎裂并脫落至遠段，導致慢血流、無復流等并發癥[7]。置入遠端保護裝置可降低并發癥發生率，但遠端保護裝置操作復雜，價格昂貴。ELCA可應用其光化學、光熱效應汽化斑塊，熔解病變組織，降低微循環栓塞的風險，改善預后[8]。有研究將TIMI血流≤2級或CTFC≥40定義為無復流或慢血流，提示冠狀動脈灌注效果差[9-12]。本研究采用TIMI血流分級、CTFC對PCI即刻冠狀動脈灌注效果進行評價，觀察終點為術后即刻血流TIMI 3級和CTFC<40，結果顯示，ELCA對SVG的PCI術后即刻血流的療效優于傳統單純PCI，應用效果滿意。

綜上所述，相比于傳統PCI，在CABG后SVG病變患者的PCI術中應用ELCA可顯著改善SVG最終血流。本研究存在局限性，為單中心回顧性研究，納入患者數量較少，觀察終點為即刻血流灌注情況，而非臨床事件終點，需要相關臨床研究予以進一步驗證。