股骨近端聯合交鎖髓內釘內固定術與動力髖螺釘固定術治療老年性股骨粗隆間骨折比較研究

欒彥軍， 薛 亮， 段明明， 白東煜， 畢偉明， 劉金成

延安大學附屬醫院1.關節外科；2.創傷骨科；3.脊柱外科，陜西 延安 716000

老年是骨折的高發人群，股骨粗隆間骨折是最常見的骨折類型之一。由于股骨粗隆間骨折位置特殊，患者活動能力下降，有效固定骨折處、促進骨折愈合、盡早恢復患者活動能力是治療的關鍵[1-2]。老年群體中，骨質疏松者較多，常發生粉碎性骨折，股骨頸后內側皮質缺損，股骨距易失去支撐，傳統的固定系統壓應力傳遞困難，鋼板表面張應力增大，易出現鋼板疲勞斷裂、內固定釘滑脫等并發癥。目前，多種方法可治療股骨粗隆間骨折，主要分為髓內與髓外固定。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是典型的髓外固定術，而股骨近端聯合交鎖髓內釘內固定術(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTan)是常見的髓內固定系統[3-4]。本研究旨在比較兩種術式在老年性股骨粗隆間骨折中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2019年6月至2022年1月延安大學附屬醫院收治的62例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：年齡≥60歲；CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；接受InterTan或DHS手術；神志清楚；臨床資料完整。排除標準：合并病理性骨折者；開放性骨折者；陳舊性骨折者；就診前接受其他相關手術治療者；應用InterTan或DHS系統以外的內固定治療者。根據手術方式將患者分為InterTan組(n=33)與DHS組(n=29)。InterTan組中，男性11例，女性22例；年齡60～87歲，平均年齡(65.58±13.25)歲；AO分型：穩定型21例，不穩定型12例；合并心血管疾病11例，呼吸系統疾病7例，糖尿病6例；致傷原因：摔傷28例，交通事故傷3例，其他2例；術前住院時間2～13 d，平均住院時間(5.12±1.03)d。DHS組中，男性7例，女性22例；年齡60～91歲，平均年齡(66.97±14.05)歲；AO分型：穩定型21例，不穩定型8例；合并心血管疾病9例，呼吸系統疾病10例，糖尿病7例；致傷原因：摔傷27例，交通事故傷1例，其他1例；術前住院時間2～12 d，平均住院時間(5.24±1.11)d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 DHS固定術 患者取仰臥位，于患肢外側股骨大粗隆頂點向其遠端做長10～15 cm手術切口，逐層將皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉等組織切開進行復位。C型臂透視下向股骨頸頭部打入一枚導針，使其位于股骨頸中央，頭軟骨下5～10 mm，此時將空心電鉆沿導針鉆入，動力髖螺釘沿導針擰入。根據患者下肢長度及骨折線部位狀況，選擇4～6孔DHS，頭端插入髖螺釘，再擰入其余板孔螺釘，擰入髖螺釘頂帽，在切口處放置一枚引流管，逐步縫合切口[5]。

1.2.2 InterTan固定術 患者體位及切開復位方式與DHS組一致。于患側股骨粗隆頂部起向上作3～4 cm的縱向切口，在C型臂透視下，于大粗隆頂端略向內位置打入一枚導針，鉆孔，使用擴髓器沿導針向下擴髓。擴髓后插入InterTan主釘。大粗隆基底部向下作2～3 cm的切口，分別經股骨頸中央及其下1/3處打入2枚導針，確定導針位置合適后，沿上下2枚導針分別擰入拉力螺釘與加壓螺釘，拉力螺釘應位于尖頭軟骨下5～10 mm，接著在瞄準器引導下，鎖入遠端螺釘[6]。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后常規應用抗生素3 d，低分子量肝素7 d。術后3 d鼓勵患者坐起，開始康復訓練。InterTan組患者術后3 d在醫師指導下下床進行患肢負重練習，術后1～2周下床扶雙拐站立或行走[7]。DHS組中，穩定骨折者術后3 d開始患肢負重練習，不穩定骨折者術后6～8周開始患肢負重練習。分別于術后6周、3個月、6個月拍攝X線影像，觀察股骨粗隆間骨折愈合情況。

1.3 觀察指標 圍術期相關指標包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后下床活動時間、術后患肢負重時間、術后住院時間。術后并發癥包括傷口感染、肺部感染、泌尿感染、骨不連、髖內翻、內固定松動等。術后4周股骨頭旋轉率：股骨頭旋轉率測量方法為在X線正位片鞍部轉折處選擇一點為N點，作與固定釘軸線垂直的延長線，與股骨頸另一側交于N′，在股骨頭表面外上部取一點為H點，作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側交于H′，術后4周，H′:H或N′:N較術后即時明顯改變則可判定股骨頭旋轉。術后4周固定釘滑脫量：滑脫量測量方式為在X線正位片上，AB為固定釘長軸，C為固定釘與主釘交點，固定釘的中心長度=AC/AB×固定釘實際長度，術后4周固定釘滑脫量為術后即時的固定釘中心長度-術后4周固定釘中心長度。臨床骨折愈合標準：局部無壓痛，也無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；固定物解除后，上肢能平舉持重1 kg達1 min，下肢可在不扶拐情況下平地行走3 min，且步數≥30步，達上述標準后連續觀察2周，骨折處不變形[8]。術后6個月Harris髖關節評分：從疼痛、步態、日常生活、畸形及活動范圍5個維度評估患者髖關節功能，Harris總分>90分為髖關節功能優，80～89分為良，70～79分為可，總分<70分為差[9-10]。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 InterTan組手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后患肢負重時間及術后住院時間均短于/少于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后下床活動時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 InterTan組發生肺部感染2例，泌尿感染1例，并發癥發生率為9.09%(3/33)。DHS組發生傷口感染1例，肺部感染1例，泌尿感染2例，骨不連1例，髖內翻1例，內固定松動2例，并發癥發生率為27.59%(8/29)。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=3.618，P=0.057)。

2.3 兩組患者術后股骨頭旋轉率比較 InterTan組術后4周股骨頭旋轉率為6.06%(2/33)，低于DHS組的13.79%(4/29)，但差異無統計學意義(χ2=1.056，P=0.304)。InterTan組患者術后4周固定釘滑脫量為(4.05±0.65)mm，少于DHS組的(4.43±0.73)mm，差異有統計學意義(t=2.168，P=0.034)。

2.4 兩組患者臨床骨折愈合時間比較 InterTan組患者臨床骨折愈合時間為(3.46±0.27)個月，短于DHS組的(3.87±0.31)個月，差異有統計學意義(t=5.567，P<0.001)。

2.5 兩組患者髖關節Harris評分結果比較 兩組術后6個月髖關節Harris評分優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節Harris評分結果比較/例(百分率/%)

3 討論

老年人群易發生髖部骨折，其中以股骨粗隆間骨折占比較高。股骨粗隆間骨折的保守治療易誘發墜積性肺炎、深靜脈血栓及壓瘡等并發癥，增加患者病死率[11]。有效固定骨折處，促進骨折部位愈合，盡早恢復患者活動能力，是老年性股骨粗隆間骨折治療的關鍵。

DHS是常見的髓外固定技術，DHS固定系統的設計以滑槽加壓螺釘為基礎，能對骨折端產生壓力，促進骨折愈合，同時，DHS系統具有對抗旋轉與彎曲的能力，可為骨折愈合提供良好的環境[12]。本研究中，DHS組患者術后3 d左右均能下床活動，術后6個月髖關節Harriss評分優良率達到86.21%，與Arshad等[13]研究結果一致，提示DHS系統在老年股骨粗隆間骨折中的應用效果較好。本研究中，DHS組術后出現1例髖內翻，出現2例內固定松動。老年性股骨粗隆間骨折患者多為女性，存在骨質疏松癥狀，不穩定骨折占比較高，患者股骨頸后內側皮質缺損，股骨距失去支撐，導致DHS系統壓應力傳遞困難，鋼板表面張應力增大，易出現鋼板疲勞斷裂、近端骨碎片內翻塌陷等并發癥，降低治療效果[14-16]。

本研究中，InterTan組術后患肢負重時間更早，臨床骨折愈合時間更短，髖關節Harris評分優良率更高，與孫振亞等[17]研究結果相似。InterTan屬于新一代髓內固定釘，除一般髓內固定系統具有的手術切口小、出血量少、軸心內移等優勢外，InterTan系統中的近端聯合交鎖釘還能加強頭頸旋轉穩定性，對骨折塊的齒輪樣線性加壓，并通過穩定釘與主釘形成的結構整體降低術后拉力釘切出、頭頸內翻塌陷、股骨頸縮短等并發癥[18-19]。本研究中，InterTan組術后無髖內翻、內固定松動發生，且患者術后4周股骨頭旋轉率較低，固定釘滑脫量也較少，提示InterTan系統在治療老年股骨粗隆間骨折中的安全性較高。此外，InterTan系統中的主釘近端截面更符合髓腔解剖形態，主動抗旋轉穩定性強，可有效降低外側壁皮質應力；遠端發夾樣式設計能減少應力遮擋，在置入主釘時避免主釘末端靠前，減少遠端對骨的杠桿效應，減少因應力集中所導致的骨折；主釘近端4°翻角設計能實現大粗隆微創進針，減少患者術中應激反應，更利于其術后恢復[20-21]。

綜上所述，InterTan固定術與DHS固定術均能有效治療老年性股骨粗隆間骨折，幫助患者恢復髖關節功能，利于其早期下床活動。與DHS固定術相比，InterTan固定系統設計更優，能更好地減少固定釘滑脫量，控制股骨頭旋轉，避免固定釘切出，降低術后髖內翻、內固定松動發生率，促進臨床骨折愈合。