基于超聲造影參數構建列線圖模型對甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移評估效能

姜 慧， 胡春峰， 王元偉， 姜敏娟， 葛 銳， 謝衛鋒

1.徐州醫科大學 醫學影像學院，江蘇 徐州 221004；徐州醫科大學附屬沭陽醫院 2.超聲科；3.神經內科，江蘇 沭陽 223600；4.徐州醫科大學附屬醫院 影像科，江蘇 徐州 221002

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，是一種起源于濾泡上皮細胞的惡性腫瘤，臨床表現為無痛性頸部結節或腫塊，主要包括髓樣癌、乳頭狀癌、未分化癌和濾泡狀癌4種病理類型，任何年齡均可發病，但以青壯年較多見，女性發病多于男性[1-2]。目前，手術是臨床治療甲狀腺癌的主要方式，大多數甲狀腺癌患者經手術治療后預后比較良好[3]。然而，甲狀腺癌，尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌比較容易發生淋巴結轉移，其中，以頸部淋巴結轉移較為常見，甲狀腺微小乳頭狀癌患者一旦發生頸部淋巴結轉移，治療的難度將大大增加，而且也會影響患者的生存質量[4-5]。本研究在Logistic回歸分析的基礎上建立甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的列線圖模型，以期為甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的防治提供理論支持。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年1月至2018年12月徐州醫科大學附屬沭陽醫院收治的210例行甲狀腺切除和頸部淋巴結清掃術的甲狀腺微小乳頭狀癌患者為研究對象。根據頸部淋巴結轉移的發生情況將患者分為頸部淋巴結轉移組(n=62)與非頸部淋巴結轉移組(n=148)。納入標準：符合甲狀腺微小乳頭狀癌的相關診斷標準[6]；年齡≥18歲，性別不限；病歷資料準確完整；首次手術；意識清楚，具有正常的語言溝通能力；家屬對本研究知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤；自身免疫性疾病；血液系統疾病；嚴重腎功能障礙；慢性心力衰竭；有頭頸部遠處轉移史或放射治療史；未完成整個治療過程。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 采用西門子S3000彩色多普勒超聲診斷系統進行檢查，使用專用造影探頭，探頭頻率設置為8～13 MHz，患者仰臥位，平靜呼吸，對甲狀腺和頭頸部位進行超聲檢查。檢查過程中囑患者禁止吞咽，在腫塊最大切面處保持探頭不動至少2 min，以采集圖像信息。頸部淋巴結轉移的判斷標準：術后病理學檢查顯示存在頸部淋巴結轉移即可判斷為頸部淋巴結轉移。收集并記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、糖尿病、高血壓、飲酒史及吸煙史等一般資料，以及邊界、血流、回聲均勻、內部回聲、包膜受侵、病灶數、腫瘤直徑、鈣化情況等超聲特征。

2 結果

2.1 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的單因素分析 210例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中有62例發生頸部淋巴結轉移，發生率為29.52%(62/210)。頸部淋巴結轉移組和非頸部淋巴結轉移組患者的BMI、高血壓、飲酒史、吸煙史、邊界清晰情況、回聲均勻及內部回聲等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而兩組患者的年齡、性別、糖尿病、血流、包膜受侵、病灶數、腫瘤直徑及鈣化等資料比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素分析 Logistic回歸分析結果顯示(變量賦值方式：非頸部淋巴結轉移組=“0”，頸部淋巴結轉移組=“1”；年齡≥45歲=“0”，年齡<45歲=“1”；女性=“0”，男性=“1”；無糖尿病=“0”，有糖尿病=“1”；血流少或無=“0”，血流豐富=“1”；包膜未受侵=“0”，包膜受侵=“1”；病灶數單個=“0”，病灶數多個=“1”；腫瘤直徑<7 mm=“0”，腫瘤直徑≥7 mm=“1”；無鈣化=“0”，鈣化=“1”)，年齡<45歲、男性、糖尿病、血流豐富、包膜受侵、多個病灶、腫瘤直徑≥7 mm及鈣化等是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析

2.3 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的列線圖模型的建立 基于篩選出的8項危險因素建立甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的列線圖模型(圖1)，總分為140～470分，對應甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的概率為0.1～0.9。結果顯示，列線圖模型的C-index為0.841(95%可信區間：0.811～0.872)；校正曲線和理想曲線基本一致(圖2)；列線圖的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.824(圖3)；決策曲線顯示閾值概率在2%～77%時，采用本列線圖模型預測甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的發生風險具有較高的凈獲益值(圖4)。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的列線圖模型(總分為各個變量軸得分相加的分數，不同總分對應的是不同的甲狀腺微小乳頭狀癌發生頸部淋巴結轉移的概率) 圖3 列線圖模型的校正曲線驗證(校正曲線與對角虛線越接近，表明本列線圖模型預測性能越優異) 圖3 列線圖模型的ROC曲線圖4 列線圖模型的決策曲線(藍色線與淺灰線交點垂直對應的橫軸數值，藍色線與黑色橫線交點垂直對應的橫軸數值，在此兩個數值范圍內表示臨床預測效用較好)

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌患者經過手術后大部分預后比較良好，生存期得以延長。然而，有些患者易發生頸部淋巴結轉移，造成巨大的心理困擾[7-8]。本研究210例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中有62例(29.52%)出現了頸部淋巴結轉移，說明甲狀腺微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移具有臨床研究的價值。

本研究Logistic回歸分析結果顯示，年齡<45歲、男性、糖尿病、血流豐富、包膜受侵、多個病灶、腫瘤直徑≥7 mm及鈣化是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。馬小開等[9]認為，年齡<45歲和男性是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素。年齡較低的人群比較容易發生頸部淋巴結轉移，可能是由于現代生活節奏加快，年輕人的生活壓力較大，疏忽了自身健康的管理。男性人群比較容易發生頸部淋巴結轉移，可能是由于男性人群的基礎代謝率高于女性，而較高的基礎代謝率可能會促進腫瘤的生長和繁殖，最終增加頸部淋巴結轉移的發生風險。賀寅等[10]認為，糖尿病會增加淋巴結轉移的發生風險。糖尿病患者通常處于高血糖狀態，高血糖為腫瘤細胞的生存與繁殖提供了充足的代謝能量，因而增加了頸部淋巴結轉移的發生風險。高立霓等[11]報道，血流豐富是甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的危險因素。血流豐富的甲狀腺癌大多惡性程度高，結節較大，因而比較容易發生頸部淋巴結轉移。陳立權等[12]報道，包膜受侵是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素。可能是由于包膜受侵時，癌細胞繁殖速度較快，向頸部淋巴結轉移的風險增加。有研究報道，多個病灶和腫瘤直徑是甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素[13-14]。多個病灶患者的癌細胞更活躍，頸部淋巴結轉移的風險增加。腫瘤直徑較大會侵襲周圍組織，導致正常組織發生病變，從而增加了頸部淋巴結轉移的風險。鈣化容易引起頸部淋巴結轉移[15-16]。這可能是由于出現鈣化時，腫瘤內砂粒體能夠隨著腫瘤細胞通過淋巴或血運轉移到結節外的頸部淋巴結或腺體，最終導致頸部淋巴結轉移。

本研究基于篩選出的危險因素構建了甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的列線圖模型，每個指標皆與帶有刻度的一條線段對應，甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的貢獻度以線段的長度進行表示，各指標分類情況為線段端點代表。本研究列線圖模型的C-index是0.841(95%可信區間：0.811～0.872)，校正曲線與理想曲線基本擬合，列線圖的AUC是0.824，說明該列線圖具有良好的預測精準度和較高的預測效能。

綜上所述，年齡<45歲、男性、糖尿病、血流豐富、包膜受侵、多個病灶、腫瘤直徑≥7 mm及鈣化是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素。本研究構建的列線圖模型對甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的預測準確性較高，可為其防治提供參考依據。