基于多因素Logistic回歸分析評分模型對年輕高血壓患者急性腦梗死預測價值

杜 婧， 丁文波， 武心萍， 李 杰， 韓 敏， 魏國利

南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院(江蘇省中西醫結合醫院，江蘇省中醫藥研究院)1.超聲科；2.腫瘤科，江蘇 南京 210028

高血壓為常見的心血管疾病，且發病日趨年輕化[1-9]。有研究表明，高血壓會加速動脈粥樣硬化進展，增加急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)發生風險[10]，積極檢測血壓可對老年高血壓患者的ACI風險進行評估[11]。年輕高血壓患者ACI的發生多與動脈粥樣硬化有關[12-13]。頸動脈粥樣硬化早期無明顯癥狀，無法通過血清學指標等進行判定和評估。血管減影造影是診斷頸動脈粥樣硬化的“金標準”，但屬于有創檢查。頸動脈超聲可測量頸動脈內中膜厚度和流速，觀察斑塊位置、形態及回聲情況，且無創、價格便宜。頸動脈超聲可有效預測心血管疾病的發生風險，但其對年輕高血壓患者ACI預測價值的研究較為缺乏[14]。本研究旨在探討基于多因素Logistic回歸分析的風險模型對年輕高血壓患者ACI的預測價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院自2020年4月至2022年4月收治的52例ACI合并高血壓年輕患者納入ACI組，將同期96例單純高血壓年輕患者納入非ACI組。納入標準：符合《中國高血壓防治指南2010》[15]中的高血壓診斷標準；年齡18～44歲；臨床資料完整，24 h血液標本留取合格；ACI組符合《2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[16]中的ACI診斷標準，且經影像學檢查確認病灶位置，初發ACI，距ACI發病在7 d以內。排除標準：繼發性高血壓；合并精神疾病；伴出血型腦血管病、顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形；合并嚴重腎功能不全；伴急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫病、凝血障礙；無法配合超聲檢查。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、體質量指數、入院血壓、既往史等，既往史包括腦梗死家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、甲狀腺病史、冠心病史(心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術等)。(1)體質量指數≥28 kg/m2為肥胖，體質量指數<28 kg/m2為正常。(2)吸煙史：目前每日吸煙至少1支且持續至少1年；或曾有吸煙史但戒煙不足半年。(3)飲酒史：每周飲酒至少2次且平均每日>24 g，連續1年以上；或曾有飲酒史但戒酒不足半年。

1.2.2 血液標本采集 采集空腹肘靜脈血5 ml，離心(3 000 r/min，15 min)后置于-20℃下待測。采用葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法檢測空腹血糖；采用氧化酶法測定甘油三酯和總膽固醇；采用直接一步法測定高密度脂蛋白膽固醇-C和低密度脂蛋白膽固醇-C；使用化學發光免疫分析儀(德國西門子centaur XP)測量血清同型半胱氨酸水平；采用全自動生化分析儀(德國西門子Advia 2400)檢測尿酸、尿素氮、肌酐。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)進行頸動脈超聲檢查，線陣和探頭頻率分別為8 MHz和3 MHz。由血管超聲工作經驗5年以上的醫師進行超聲測量，且醫師對檢查對象的病史等不知情。受檢者靜坐5 min，取仰臥位，頭后仰并轉向檢查醫師對側。觀察血管結構，包括血管內徑、血管壁內中外膜、血管內斑塊。通過血流顯像觀察血管血流狀態，應用脈沖多普勒超聲測量流速。記錄相關指標，包括：(1)頸總動脈內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，即頸總動脈內膜內表面至中膜外表面的垂直距離。在舒張期凍結圖像上測左側及右側頸總動脈(頸動脈分叉處上1 cm)內中膜的最大距離，避開斑塊部位。兩側頸總動脈IMT均值≥1 mm為頸總動脈IMT增厚。(2)頸動脈斑塊。超過周圍IMT至少50%或≥0.5 mm或中外膜表面至內膜表面距離≥1.5 mm的部位，縱切面分別在兩側頸總動脈、頸總動脈球部和頸內動脈近端觀察，記錄斑塊情況，當存在2個或2個以上斑塊時，以情況更為嚴重的斑塊計。斑塊位置分為單側和雙側；斑塊形態分為規則斑塊(表面規則)和不規則斑塊(表面出現0.4～2.0 mm凹陷)；斑塊回聲分為同質性斑塊(僅一種回聲)和異質性斑塊(2種及以上回聲)；斑塊穩定性分為穩定斑塊(表面規則且為高密度斑塊或鈣化斑塊或同質性斑塊)和不穩定斑塊(不規則斑塊或低密度斑塊或異質性斑塊)。(3)頸動脈流速。測量頸動脈收縮期最大流速(peak systolic velocity，PSV)和舒張末期血流速度(end-diastolic velocity，EDV)。

1.3 ACI影響因素分析 比較ACI組和非ACI組的一般資料、血清學指標、超聲檢查結果，將單因素比較中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，確定年輕高血壓患者發生ACI的影響因素。

2 結果

2.1 單因素比較 ACI組的入院時收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇-C、同型半胱氨酸、頸總動脈IMT增厚、有頸動脈斑塊、不穩定斑塊占比高于非ACI組，PSV、EDV低于非ACI組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。

圖1 超聲檢查結果[a.頸總動脈PSV=1.02 m/s，EDV=0.39 m/s，PSV/EDV=2.56；b.頸動脈IMT增厚1.20 mm；c.頸總動脈竇部前壁低回聲斑塊(9.90 mm×1.90 mm)]

表1 ACI組和非ACI組單因素比較/例(百分率/%)

續表1

2.2 ACI多因素Logistic回歸分析 將單因素比較中有統計學意義的變量作為自變量，以是否出現ACI作為因變量(ACI=1，非ACI=0)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇-C、同型半胱氨酸、頸總動脈IMT增厚、斑塊穩定性是年輕高血壓患者出現ACI的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 年輕高血壓患者出現ACI的多因素Logistic回歸分析

2.3 各因素對ACI診斷效能分析 入院時收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇-C、同型半胱氨酸、頸總動脈IMT增厚、斑塊穩定性診斷年輕高血壓患者發生ACI的曲線下面積分別為0.788(95%可信區間0.684～0.883)、0.792(95%可信區間0.689～0.897)、0.827(95%可信區間0.719～0.908)、0.769(95%可信區間0.678～0.893)、0.848(95%可信區間0.736～0.927)，敏感度分別為0.846、0.827、0.865、0.808、0.885，特異度分別為0.731、0.769、0.750、0.792、0.712，約登指數分別為0.589、0.596、0.613、0.603、0.618。

2.4 風險評分模型 以多因素Logistic回歸分析篩選出的影響因素構成風險評分模型，根據各因素的回歸系數確定分值及模型總分。評分確定方法：將最小的回歸系數(0.334)對應的項目確定為1分，其他項目則分別除以0.334后四舍五入并結合截斷值進行賦分。最終，入院時收縮壓≥158 mmHg計1分，反之計0分；低密度脂蛋白膽固醇-C≥3.85 mmol/L則計1分，反之計0分；同型半胱氨酸≥20.18 μmol/L計2分，反之計0分；頸總動脈IMT增厚計1分，無增厚計0分；斑塊不穩定計2分，穩定計0分。總分0～7分，評分越高，發生ACI的風險越高。繪制評分模型預測ACI的ROC曲線，結果顯示，ROC曲線下面積為0.906(95%可信區間0.814～0.986)，臨界值為5分，敏感度和特異度分別為94.23%和81.25%。見圖2。

圖2 基于多因素Logistic回歸分析的風險評分模型預測ACI的ROC曲線

3 討論

ACI發病與多種因素有關，其中，高血壓會使血液剪切應力增大，損害內皮并加重血管平滑肌細胞增殖，使管壁增厚，促進動脈粥樣硬化，從而增加ACI發病風險[17-18]。

本研究結果顯示：高收縮壓、高低密度脂蛋白膽固醇-C、高同型半胱氨酸是年輕高血壓患者發生ACI的影響因素(P<0.05)。收縮壓長期處于較高水平會對血管壁造成強烈的剪切損傷，同時，持續負荷下的動脈壁彈性減小，彈性纖維增生，血管壁增厚，造成腦供血不足，最終誘發ACI[19-20]。低密度脂蛋白膽固醇被稱為“壞膽固醇”，其會促進脂質在血管內壁沉積，形成動脈粥樣斑塊，堵塞血管，從而誘發ACI[21-22]。高水平同型半胱氨酸增加ACI發生風險的原因包括[23-24]：(1)抑制一氧化氮合成及血管舒張，使血管內皮功能出現障礙；(2)促進過氧化氫和氧自由基生成，損傷血管內皮并激活血小板粘附和聚集，引發動脈硬化和栓塞；(3)造成機體凝血和纖溶系統失衡，使患者血液粘滯。有研究發現，血清同型半胱氨酸水平與血管之間存在劑量依賴關系，同型半胱氨酸每升高3 pmol/L，卒中發生風險就會增加18%左右[25]。

頸動脈超聲檢查發現：年輕高血壓患者出現頸總動脈IMT增厚、不穩定斑塊時，ACI發病風險會增加，頸總動脈IMT增厚、斑塊穩定性是年輕高血壓患者出現ACI的影響因素(P<0.05)。動脈粥樣硬化是脂質代謝障礙持續進展的結果，IMT增厚、斑塊形成是動脈粥樣硬化的早期表現，早發現和早期干預潛在可控的高危因素是預防高血壓患者發生ACI的關鍵[26]。有研究表明，頸動脈IMT是預測無癥狀動脈粥樣硬化人群心血管事件的有效指標，與首發心肌梗死及腦卒中均呈明顯相關性[27-28]。有研究報道，ACI嚴重程度與頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性密切相關，頸動脈粥樣硬化斑塊的突發破裂、出血、栓子形成是ACI的重要發病機制之一，找到不穩定斑塊的有效評價手段可使不穩定斑塊趨于穩定，最大限度地降低突發性易損斑塊破裂引發ACI的風險[29-30]。斑塊內脂質或出血成分較多，以及對內膜損傷、斑塊進展有促進作用的炎癥性斑塊多為低密度斑塊，穩定性較差；而纖維組織成分相對更多的高密度斑塊多為低易損性，斑塊穩定性更高[31]。通過超聲觀察斑塊的密度情況可有效評估其穩定性，從而判斷破裂風險，為ACI的發病風險預測提供參考。

本研究存在一定的不足之處：評分模型的準確性常與多因素Logistic回歸分析結果有關，入選的變量越多，評分模型的評分項目越全面，對ACI的預測準確性也越高，但較多的變量對樣本量有一定要求，因此，本研究分析的多為常見指標，有待進一步擴大樣本量，并加入更多的變量進行分析，提高評分模型的準確性。

綜上所述，入院時收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇-C、同型半胱氨酸、頸總動脈IMT增厚、斑塊穩定性是年輕高血壓患者發生ACI的影響因素，超聲可有效評估頸總動脈IMT增厚和斑塊穩定性，據此建立風險評分模型對ACI的發病風險進行預測可為高危患者的早期干預提供參考。