醫學化與醫學界限的反思*

吳會娟 曹月如 甘代軍

自古以來，醫學涉足的均是健康領域的問題，醫療的對象是遭受疾病困擾的病人，正如希波克拉底所言，“醫學有三要素：疾病、病人、醫生”。但是有學者指出，當今醫學的擴張已經遠遠超越了其面向“疾病、病人”的傳統角色，而把本屬于社會生活領域的越軌行為、生活方式、日常情感等問題納入醫學干預的范圍，因而導致了社會問題的“醫學化”，這成為現代西方社會最為深遠的社會轉型后果之一。中國社會的現代轉向也帶來了新的社會結果，高達11.7%的無手術指征剖宮產率、大規模的網癮醫學干預等現象表明，中國社會的醫學化在一些領域已經有所表征[1]。醫學向生活領域的擴張盡管有促進個體健康的合理性，但其消極影響也令人擔憂：生活醫學化將導致過度醫療[2]，“不斷將生命中的自然變化和正常行為，有系統地扭曲成為疾病或病態，然后進行種種醫學干預。這是當代醫學過度干預的一個重要特點”[3]。

醫學化現象及其復雜影響引發了一系列值得探討的深層理論問題：醫學在實踐層面是否形成了固有的界限？在科學層面是否存在固有的界限？在倫理層面是否存在固有的界限？這些界限是否會被打破，原因是什么？為此，本文將從歷史與現實、理論與實踐的層面對上述問題進行探討，以增進對醫學化現象及其理論問題的認識。

1 醫學界限問題的提出

醫學化現象受到理論關注與批評始于精神疾病學界，由于精神疾病診治的科學性和有效性存在的復雜爭議，一些學者開始對精神科學干預對象的擴大趨勢表示擔憂。早在20世紀60年代，精神病學家薩斯(Tomas Szasz)認為精神疾病領域越來越傾向于把“有問題”的行為納入疾病范疇并進行治療，他與英國學者萊恩(Ronald Laing)甚至否認精神疾病的存在，主張“發瘋”并非與麻疹、瘧疾一樣屬于疾病。在20世紀70年代，薩斯認為“發瘋”的疾病化只是為了構筑精神病帝國、實施社會控制而強加給異端分子、替罪羊的醫學標簽[4]278。因此，精神疾病成為學者討論的第一類醫學化問題。此后，醫學化研究范圍不斷拓展，從精神疾病現象擴大到其他行為異常問題，如成長中的個體差異性問題(兒童多動癥、學習障礙)、生活方式問題(酗酒、賭博、藥物成癮)、性別認同問題(同性戀、易性癖)，等等。學者們認為醫學不斷跨越傳統的疾病、健康領域，一些以前屬于日常生活領域的問題，現在日益被貼上疾病標簽進行醫學干預。醫學化是指非醫學問題被界定為醫學意義上的疾病或障礙問題，并允許醫生實施治療。醫學向生活領域擴張的一個重要條件是提出有機體病變的證據[5]。但這些證據有時卻存在模糊性，這就帶來了醫學干預的科學性、有效性的爭議。一方面，醫學增強了對越軌行為的控制，而這種控制比宗教、家庭的管制更加人道和有效[6]，某些病人也因其異常行為的疾病化解釋而免除了人格上的污名化，也可能因此而獲得醫療保險、殘障福利等好處[7]。但是，另一方面，醫學向生活領域的擴張也可能給社會帶來深遠的不良影響：一是醫學化將個體差異進行病理學解釋，直接威脅到人類對自身多樣性的接納和欣賞；二是社會規范日益讓位于醫學規范，傳統社會對行為正常與異常的界定被醫學所否定，醫學的社會控制功能大大增強；三是社會問題的疾病化解釋和處置，會造成對異常行為的社會根源及其社會治理手段的忽視，最終使社會問題無法得到根本性解決[3]。醫學化的雙重效應引發的更根本的問題是：醫學是否有固有的界限，醫學應不應該跨越固有界限而處置社會生活問題。

醫學的界限問題已經被個別學者敏銳地察覺。杜治政[8]早在2002年就對醫學跨界表示了擔憂，他指出，醫學的固有疆界就是為病人和人類健康服務，但當今的唯科學主義和金錢至上主義使醫學超越了其邊界，唯科學主義使醫學實踐的人文精神日益弱化，金錢至上主義使醫療服務嚴重侵害病人的經濟、健康和權利。

因此，醫學化問題的探討把醫學的界限問題凸顯出來，學者們的研究基本預設了這樣的理論問題：醫學是有其固有界限的，醫學跨越其界限是需要謹慎或批判的。如果上述觀點是成立的，那么，我們還需要探究：醫學的界限在歷史上就已存在嗎？它有哪些類型？這些界限是由哪些因素決定的？這些界限是否被打破？打破的原因是什么？只有對這些問題進行深入探討，才能對醫學界限問題形成更全面的認識。

2 醫學界限的類型

醫學的界限是一種客觀的現象，在不同社會歷史時期，醫學的界限是有所變化的，其范圍或擴大或縮小，總是由不同社會歷史條件下的知識、宗教、倫理、習俗、法律等因素所制約和建構。醫學界限具有不同的類型，在涉及問題的性質上(社會問題還是醫學問題)，醫學具有社會界限；在處置問題的客觀依據上，醫學具有科學界限；在處理問題的價值立場上，醫學具有倫理界限。

2.1 醫學的社會界限

醫學的社會界限是指，醫學研究和處置的問題是疾病、健康范疇內的問題，醫學通過預防保健或治療手段來應對身心疾病，因而醫學不能超出疾病范疇而介入社會領域的問題。從歷史看，當今社會生活領域被醫學化的諸多問題，在古代社會很少成為醫學干預的對象，許多行為往往被視為反常或者不道德的、違背信仰的社會問題，因而采用社會文化規范對之進行評價和治理。

首先，生命歷程中的事件與狀態在歷史上遠離了醫學的干預。在傳統社會，分娩、衰老、死亡等生命歷程中的問題依賴社會文化規范的調節和處置。“18世紀以前，分娩屬于生活事件，女性在家中分娩，產婆為其接生，親友從旁幫助，關于分娩和接生的經驗是代代相傳的。”[9]而隨著近代產科醫學的發展，分娩的潛在風險逐漸被納入疾病范疇，“分娩十分危險，或多或少都會給產婦和胎兒帶來傷害，要想讓產婦和胎兒在分娩后和分娩前一樣健康、完好無損，就應該承認分娩是病態的”[10]。因而，醫生開始通過止痛藥物、使用產鉗加快生產進程等方式予以醫學干預，逐漸取代產婆的角色而接管了分娩全過程。可見，在前現代社會人們通過社會手段對分娩事件進行處置，但現代醫學與國家權力結合，通過分娩的疾病話語建構，把分娩轉換為醫學問題和衛生保健問題，從而實現了對分娩這一社會問題的醫學干預。

其次，作為人類生活方式多元性表現之一的異常性取向行為，在古代也沒有被納入醫學的范疇。同性戀是性取向異常的典型現象。在人類漫長的古代時期，同性戀屬于生活領域的問題而受到社會、法律、倫理和宗教規則的制約。在古代社會及原始部落社會，同性戀被賦予了神圣內涵；同性戀還被賦予道德色彩，在古希臘，同性戀者被認為是審美、美德的體現，而在古羅馬，同性戀被看作導致饑餓、瘟疫、地震的冒犯神明的越軌行為而受到法律的懲罰[11]。自中世紀到近代時期，世界各國也通常把同性戀看作是宗教和法律領域的問題而進行規制。但是，現代精神病學的發展逐漸把同性戀轉化為醫學問題，1952年起，美國精神病協會把同性戀作為一種精神疾病亞型，允許對其進行醫學干預，這是醫學界對社會問題予以盲目醫學化的結果。大量的研究表明，同性戀、雙性戀與異性戀者在認知能力、心理健康、自尊等方面與其他人并沒有不同，他們之間的整體心理功能基本沒有差異[12]。20世紀60年代開始興起的同性戀權利運動與醫學界對同性戀的長期研究，共同促成了同性戀問題的去醫學化。1973年，美國精神病協會把同性戀從精神疾病分類中刪除，2000年，美國心理學會重申了同性戀不是疾病的觀點。同性戀地位的歷史變遷表明，同性戀的醫學化與去醫學化都取決于不同歷史時期占主導地位的知識、道德和社會規范對同性戀性質的認識，這也表明，醫學在特定的社會歷史條件下、在一定程度和范圍內形成和固守了社會界限，而隨著社會環境、醫學知識的發展變化，其社會界限又可能被超越和打破。

2.2 醫學的科學界限

上述研究還表明，近現代醫學向社會領域的擴張與醫學知識、技術的發展密不可分。正是醫學知識的進步為許多異常社會行為提供了某種值得信賴的科學解釋和比社會規范更好的控制效果，才使社會問題的醫學化贏得了合法性。因此，醫學跨界的合理性必須建立在科學性基礎之上，這體現了醫學的科學界限。

醫學的科學界限是指醫學應該遵循科學規律和規范，針對具有病理、生理學根據的異常問題開展醫療活動。異常問題的病理學依據決定了醫學定義和干預的對象范圍。在古希臘，體液學說為精神疾病提供了病理、生理學依據，“瘋狂應該從生理學的角度予以解釋，要強調心或腦、血液、精神及體液方面的因素。治療要依賴于治療方案及藥物，用科學的觀點來看，瘋狂不是一種不可解釋的現象或是一種戲劇性事件，而是一種疾病……黃膽汁過量就會使精神過分激動，就會引起躁狂或狂暴，黑膽汁過多時就會導致抑郁、沮喪或情緒低落。”[4]182近代以來神經科學的發展又為瘋癲提供了新的科學證據，瘋癲被解釋為神經系統的有形損傷。因此，對瘋癲者大腦、神經損傷的病理學認識催生了一些權宜的生物醫學療法，如胰島素療法、腦葉切除術，這些療法產生了驚人的效果，但由于其暴力和創傷的特點，容易遭受病人的排斥。精神醫學還從心理、社會方面探尋瘋癲的發病機制，因而提出了多種精神療法，如信仰療法、心理疏導、談話療法、敘事療法等。這些精神療法建立在對病人異常的心理特點以及致病的心理根源的深刻認識之上，因而符合科學認識規律，“科學研究的對象是外在事物，可以用理性思維計量方法描述對象，通過假說概括出事物的普遍規律或法則”[13]。因此，獲得疾病的生理或心理的病理根據，是確定醫學的科學界限的關鍵因素。

總體而言，大多數醫療實踐都恪守了醫學的科學界限，但是，以下因素的存在卻常常導致醫學的科學界限被打破：醫學發展水平的局限、利益驅動、道德失范，等等。現代疾病診療手段的飛速發展既展現了醫學科學性的增強，又凸顯了醫學科學界限的模糊化趨向。杜治政、韓啟德對此進行了深入論述。以高血壓為例，如何確定高血壓的科學標準是一道科學難題。1990年，德國確定的高血壓標準是160mmHg/100mmHg；后來提出了140mmHg/90mmHg的高血壓標準，這導致高血壓病人激增3倍，德國一轉眼間幾乎出現全民皆高血壓病人的局面。高血壓診斷的上述兩個標準哪一個更科學，是否還有更科學的標準，醫學還難以做出滿意的解答，這就導致高血壓的診療徘徊在科學界限的邊緣，醫生和病人也失去了可靠的醫療指南，因而盲目建議或服用高血壓藥物的現象隨之廣泛出現。癌癥篩查、治療也面臨同樣的困境——“癌癥”概念的科學性出現危機。德國一項關于基因篩查乳腺癌的10年跟蹤研究表明，在2萬名定期做篩選的40歲婦女中，發現只有3人～9人患乳腺癌；研究還發現，德國每年有10萬例次乳腺切除是不必要的[3]。大規模的癌癥篩查檢出大量的惰性癌，而惰性癌的發生機制、臨床鑒別辦法等科學性問題卻尚未解決[14]。這引發了惰性癌是不是癌癥、如何更科學地定義癌癥的重大問題，正是這個緣故，醫學的科學界限的模糊性問題也凸顯出來。由此可見，大規模的癌癥篩查、惰性癌的治理等行為的科學性存在不足，這進而導致醫生和病人的醫療選擇缺乏足夠的理性和科學性——面對疾病風險極低的狀況，醫生和病人常常采取“寧可錯殺一千，不可放過一個”的診療行為。此外，對一些醫生而言，他們有時采取“寧可錯殺一千”的癌癥篩查和治理措施，還可能是基于利己主義的考量——利用醫學科學界限的模糊性為自己推脫責任。因為，如果醫生事先沒有進行癌癥篩查或治療，一旦病人出現與惡性腫瘤相關的傷害或損失，醫生就可能承擔相關責任；而為了預防這類責任事件的發生，醫生就可能積極實施缺乏足夠科學性的癌癥篩查或治療行為。這樣的行為無疑是有違醫者仁心的醫學道德規范的。總之，醫學發展水平的局限性以及醫德的某種缺失都可能導致醫學的科學界限難以確定或難以維護。

2.3 醫學的倫理界限

醫學隨著人類痛苦的最初表達和減輕這種痛苦的最初愿望而誕生；由于最初需要解釋人體發生的各種現象和以人類心靈為主題進行的最初的辛勤探索而成為科學。可以說，這種人本性、人道性動機遠遠高于醫學對疾病規律本身進行探索的科學旨趣，醫學的科學性僅僅是服務于其人道性的基礎和手段。醫學通過各種有效的方法來達到預防和治療疾病的目的，為人們的健康幸福承擔義務[15]，“醫學是人文科學中最科學的，并且在科學中是最人道的。它既不是純科學，也不是純藝術”[16]。因此，醫學服務于人類健康幸福的義務性和人道性決定了醫學的倫理界限，即醫學應該在預防和治療疾病、滿足人的生命健康的范圍內開展活動，“治病救人，增進人類的健康，醫乃仁學，就是醫學的疆界”[17]，善待生命、生命至上、以人為本等是醫學的倫理界限。如果跨越了這一界限，醫學將是極其危險和有害的。醫學的倫理界限在醫學思想史、宗教文化和法律中均有相應的闡述。“吾愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，這是希波克拉底和孫思邈對醫學倫理界限的認識。病人利益是確定醫學倫理界限的根本依據。此外，醫學的倫理界限還受到宗教、習俗等倫理文化的影響和確證。宗教觀念是確定醫學倫理界限的尺度之一。由于受到原罪論的影響，“圣經把疼痛解釋為對不忠和背叛的懲罰……上帝的臣民需要虔誠地欣然地接受所有的苦痛……這種對疾病和苦痛的殉道就像無宗教信仰者的獻身一樣偉大”[4]54。因而一些宗教派別試圖把醫學的界限設定在宗教倫理的范圍內，他們認為人生病后接受醫學治療是違背上帝旨意的不虔誠行為，因而加爾文教徒拒絕進行天花疫苗接種，耶和華見證會拒絕輸血。器官移植也一度被基督教派排斥在醫學之外，即使到了今天，一些虔誠的基督徒仍然排斥器官移植行為。因此，由于宗教、習俗等傳統文化的影響，生命的價值與人生的幸福在不同文化語境中具有了不同內涵，因而當醫學活動面對這些生命個體的時候，就要充分尊重人們對醫學干預方式的接納或拒斥態度，以確保醫學對人們生命價值的維護具有充分的倫理依據。如關于墮胎的倫理界限問題：把墮胎視為是破壞上帝所賜胎兒生命的宗教觀念，和把墮胎看作是侵犯胎兒生存權的世俗觀念，都是體現了醫學所面對的尊重和保護生命利益的倫理界限；而贊同墮胎者則從孕母的健康、社會利益高于胎兒生命權益等角度，努力證明實施墮胎是更符合醫學倫理正當性的行為。無論贊成與反對墮胎，醫學干預的范圍都被不同的倫理觀念所限定。

因此，醫學的倫理界限總是由特定的宗教、習俗、利益等社會歷史因素所界定的，而這些因素又是隨著時代變遷而容易發生變化的，這就進一步表明，醫學的倫理界限也具有歷史的相對性，它在不同社會時期可能會發生改變。譬如，在歐美的天主教國家，墮胎曾經被倫理和法律嚴厲禁止，但隨著社會的變遷，墮胎越來越被天主教社會所接受。如今，歐洲僅有波蘭、馬耳他和英國的北愛爾蘭地區等國的法律禁止墮胎，而愛爾蘭于2019年5月25日通過全民公投，推翻了長達35年的墮胎禁令。可見，愛爾蘭社會的倫理觀念、權利觀念以及社會環境的變化促進了墮胎觀念的改變：醫學技術的進步使墮胎更為安全，女權運動的開展使更多婦女開始捍衛妊娠自由，婦女追求經濟和事業獨立的努力使之把計劃外妊娠視為障礙，性解放思想的影響使婚前妊娠的道德壓力大為減少。

總之，醫學作為一種服務于人類生命健康和生活幸福的知識技術體系，它的產生、發展變化始終是與人類特定時期的技術、倫理、宗教、社會等狀況相適應的，因而，醫學在特定條件下會形成相對穩定的社會界限、科學界限、倫理界限。

3 醫學跨界的反思

社會問題醫學化現象體現了醫學向生活世界的跨越，因而在一定程度上展現了哈貝馬斯所謂的生活世界“殖民化”的圖景：生活世界作為民眾自主的領域而被現代經濟系統和權力系統所侵蝕——民眾自主的醫療權利、正常的生命健康常處于被侵犯和損害的風險之中。酒精依賴、網絡依賴、分娩、死亡、停經、謝頂、美容美體、減肥等社會生活問題，在古代都沒有進入醫學的視域，但在當今社會卻日益被醫學化。在前現代社會，醫學界限形成和跨越的主要動因是醫學知識和倫理觀念，而在現代社會，資本、市場、利益和行政權力等則成為醫學跨界的最大推動力量。現代社會引發醫學跨界的原因主要在于下述兩大方面。

首先，現代市場經濟的發展把醫療活動深深卷入拜金主義和功利主義的漩渦之中。在此環境下，一些醫療機構、醫務人員把醫療利潤置于病人的醫療權利和生命健康利益之上，做出了違背醫學的科學界限和倫理界限的行為：對本不屬于醫療范圍的社會問題進行不當的醫學干預，從而對病人的醫療權利或生命健康造成損害。在醫療實踐中，在謀利動機驅使下出現了對醫學科學界限的破壞，女性絕經的醫學化即是一個典型的案例。“19世紀以前的西方醫學認為絕經會導致疾病，而今絕經被重新定義為本身就是一種疾病”[18]，因而醫生采取補充雌激素的方式進行治療。絕經醫學化是在制藥商的推動下實現的。制藥商出于醫療利益的誘惑，與醫學家合作開發了雌激素藥物“保女榮”(Progynon)、“恩門寧”(Emmenin)、“己烯雌酚”。但是，這些雌激素藥物卻在其安全性沒有得到充分評估的情況下進行了臨床使用。早在20世紀30年代～40年代的動物實驗就表明了雌激素致癌的風險，1975年～1980年的大量研究論文也顯示，使用雌激素替代療法的女性患子宮內膜癌的幾率顯著增高[18]。可見，絕經的醫學化展現了醫學對科學界限的逾越。此外，網癮治理的醫學化現象則是醫學跨越倫理界限的典型案例。網絡成癮具有復雜的社會根源，社會、行為因素是導致網癮的主要原因，因而網癮應該回到社會領域尋求防治的方法。但是，龐大的網癮群體所帶來的網癮醫療的巨大利益催生了網癮醫療市場的亂象，非法的、違背倫理規范的網癮治療一度泛濫，“網絡成癮的醫學化在缺少醫學界普遍共識及權威衛生部門正式許可的前提下已經成為21世紀中國社會的一種社會事實”[1]。一些網癮治療手段缺乏充分科學根據，醫療過程也存在損害病人知情權、自主權、人格尊嚴和健康利益等違背醫學倫理的行為。這種現象之所以發生，市場利益的驅動是重要原因。

其次，行政權力也成為醫學越界的重要推動力量。在現代社會，行政系統的權力擴展加劇了一種“生命政治”的趨向，國家在公共衛生領域的控制功能越來越強，由此導致的結果是人的正常生命歷程被納入醫學干預的范圍。在國家權力的主導下，醫學對孕產、衰老、死亡等生命過程實施醫學干預，從而推動了醫學向社會生活領域的跨界。以孕產為例，接生婆習俗是前現代社會的助產制度，這一制度一直廣泛地延續到20世紀30年代，此后才由于西醫產科技術與國家權力的共同作用而使它被現代產科接生體制所取代。中華人民共和國成立以來，孕產行為的醫學化也在國家政策的主導下不斷實現和加強。1949年，發揮臨時憲法作用的《中國人民政治協商會議共同綱領》提出了“保護母親、嬰兒和兒童的健康”的衛生保健方針。因而，此后醫護人員發現孕婦時，常常勸導孕婦去醫院生產，或告知可以請助產士到家里幫助分娩。這一時期，國家衛生政策所宣揚的“科學”“安全”等衛生理念與話語被醫院工作人員認真貫徹和運用，成為推動孕產醫學化的重要因素。醫護人員向孕婦強調，醫院才是最佳的分娩場所，科學的醫學知識與技術是安全分娩的可靠保障。因此，“更多的女性，甚至連排斥臨床醫學的人也接受了現代醫療體系干預下的孕產行為”[19]。20世紀60年代，國家提出了計劃生育政策，1982年計劃生育上升為一項基本國策，從此，孕產受到日益嚴密、嚴格的控制。準生制度開始實行，城鄉孕婦的生產逐漸集中到醫院進行。總之，國家權力體系和醫療衛生系統的共同配合把分娩行為轉化為醫學問題，從而在合法和科學的旗幟下成功實現了醫學的社會跨界。孕產醫學化的實現雖然在一定程度上“降低了產婦分娩的風險，提高了母嬰的生命質量……然而，從長遠來看……是沒有贏家……身體被以醫學的借口進行過度使用，醫學專業不再追求自己的科學與人文精神，政府的可信任度被慢慢掏空”[19]。因此，國家權力以衛生保健等名義對分娩行為的醫學化，體現了政治系統對生活世界的控制。

4 結語

綜上所述，現代社會廣泛發生并不斷拓展的社會問題醫學化現象，展現了哈貝馬斯所謂的生活世界“殖民化”的狀況：市場經濟和行政權力這兩大系統不斷侵入社會生活世界，導致生活世界的“自治”局面被打破，市場系統的利益驅動機制和政治系統的權力控制機制共同消解了人們在生活世界享有的醫療自主性和控制力。市場力量和政治力量與醫學力量相互配合，共同生產出一套生命政治的“科學”“安全”“風險”等話語體系，它不斷征服民眾，使民眾在一種表面的安全感和保障感之下，失去了抵制醫學跨越科學界限、倫理界限，以及控制醫療自主權的應有能力。因此，面對醫學不當跨界的現象，國家需要在政策導向層面，醫療組織及其成員需要在科學精神與人文精神相協調的層面，個體需要在醫療健康權益保護層面，不斷對醫學跨界現象進行檢視、反思，努力排除金錢、權力對醫學科學性和人文性的沖擊，在科學界限和倫理界限內開展醫療活動，“醫生和醫學組織堅持醫學宗旨，甩掉利益鏈條，回歸醫生和醫學組織的職責本位，是走出困惑的關鍵”[3]。這樣，醫學發展帶來的才是人類的健康、幸福與社會和諧。