哈孝廉教授治療產后缺乳經驗*

李白玉，閆穎

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院婦科，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

天津哈氏婦科流派是全國著名中醫婦科流派之一。歷經百年余，至今已傳承五代。哈孝廉教授為哈氏婦科第四代傳承人，為著名中醫婦科學家哈荔田教授之子。哈孝廉教授從醫60載，幼承家學，發展創新，精于婦科病癥。筆者有幸跟隨哈孝廉教授學習，總結哈氏婦科臨證經驗。婦人產后多虛多瘀，易寒易熱。若起居不慎，易患產褥期疾病。哈孝廉教授治療產后病，結合婦人產后特點，博采眾長，辨證靈活，療效頗佳。

產后缺乳是指哺乳期內，產婦乳汁甚少，或無乳可下者，亦稱“乳汁不足”“乳汁不行”[1-2]。《諸病源候論》最早列有“產后乳無汁候”。其云：“婦人手太陽、少陰之脈，下為月水，上為乳汁……既產則水血俱下，津液暴竭，經血不足者，故無乳汁也。”指出產后無乳可下的原因與津血耗傷密切相關。《濟陰綱目》引張叔承曰：“沖任血旺，脾胃氣壯，飲食調勻，則乳足而濃，以生化之源旺也。若脾胃氣弱，飲食少進，沖任素虧，則乳少而薄……乳以濃白光彩，入盞中上面瑩然如玉為上。黃色清薄為下，不可乳兒。”亦指出沖任及脾胃氣血充盛是乳汁充足的基礎，同時從外觀上指出若生化不足者，可出現乳汁量少，色黃而稀薄的癥狀。現代女性在產褥期間，多因產后情志不遂、營養攝入不合理、作息不規律及剖宮產等因素的影響，亦常出現產后乳汁分泌不足、乳汁稀薄等情況[3]。而哈孝廉教授治療產后缺乳，總結前人經驗，融匯古今，發展創新，療效顯著。筆者基于《哈荔田婦科醫案醫話選》[4]，并結合哈孝廉教授臨證見解，總結其治療產后缺乳的經驗如下。

1 首辨虛實，虛者宜補而行之，實者宜疏而通之

哈教授認為產后缺乳，有氣血不足為虛證者，有乳管不通為實證者，臨床中應首辨虛實。正如《三因極一病證方論》云：“產婦有二種乳脈不行：有血氣盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛當補之，盛當疏之。”虛實之辨，應診問詳全。臨證中實證常見乳脹作痛，乳絡不暢，汁質濃稠，或兼身熱，或兩脅脹痛等。虛者見乳少清稀，乳無脹痛，或兼見產后惡露不絕，量少色淡，甚或因氣虛固攝無權而出現漏乳癥狀。然臨床中，常多見虛實夾雜者。因此，哈教授強調辨證時不能僅憑有無乳房脹疼，乳汁的稀稠，辨其虛實，更應結合舌脈及全身癥狀，以權衡辨治。

哈教授認為產后缺乳之虛證者，主要病機為生化不足，無乳可下。其多因婦人產后沖任虛弱，氣血津液耗傷，或脾胃虛弱，而致乳汁化生乏源。治療時指出“虛則補而行之”，即虛證者，宜在補益的基礎上，參以行氣血通經絡之品。其中，若因產后氣血虧耗者，常以補氣生血，以滋化乳汁。若因津液耗損，常治以養陰生津，以充乳汁。且哈教授常從五臟治產后缺乳。哈教授認為，脾胃氣血為乳汁生化之源，肝腎之精為乳汁生化之根，故從補益脾氣，健運脾胃著手，以滋氣血乳汁之源。亦從補益肝腎之精，以固乳汁化源之根。因此哈教授認為“補”即包括“補氣生血、養陰生津、補益脾氣、健運脾胃及補腎填精，滋化乳汁，兼固其根”。參以行氣通絡，總體用藥以達到補中有疏，補與行共施。如哈教授常以通乳丹加減，以人參、黃芪、當歸、麥冬補益氣血，養陰生津，以通草、桔梗、王不留行暢行乳脈，以血肉有情之豬蹄煎湯代水，全方滋其化源，佐以通利，補中有行，使乳汁化而有源，行而不滯。

同時，哈教授也指出產后缺乳之實證者，主要病機為乳絡不暢，乳脹不下。其病因主要包括肝郁氣滯、瘀血阻絡，痰壅氣血等，從而出現乳脈不通。治療時哈教授認為“實則疏而通之”，即實證者，應該予疏通氣血經絡之品。如若見婦人產后情緒拂郁，而致肝郁不疏，氣滯乳行不暢，常治之以疏肝解郁，行氣通乳；若見瘀血之征象，常治之以活血祛瘀，暢行氣血，以通經絡；若見肥胖婦人，體內多痰多濕者，易致痰壅氣血，乳脹不下，常治之以化痰除濕之品。然哈教授認為，婦人產后總以虛證為主，故祛邪通絡的同時，不忘加以補養氣血，健運脾胃之品，以達到行中有補，祛邪不傷正。如針對氣滯血瘀所致缺乳者，常用劉寄奴、王不留行、雞血藤等化瘀通絡，柴胡、香附甚或青皮疏肝行氣，加黨參、黃芪、當歸、山藥等益氣養血，健運脾胃。

2 重氣血津液，多從脾胃肝腎調理

2.1 補氣生血，養陰生津，滋化乳汁 沖為血海，任主胞胎，亦主一身之陰血，沖任二脈，為經絡之海，皆血之所從生矣。哈教授認為沖任之氣血，在下可化為月水，在上可化為乳汁。而婦人產后哺乳期間，本即氣血虛弱，若加之轉經時間過早，或氣虛不固，惡露淋瀝不凈者，此時因氣血下行以化經血，常出現乳汁分泌不足，或乳汁質量欠佳等癥狀。故哈教授指出產婦乳汁資于血而化于氣，與產后轉經、惡露密切相關。正如《婦人規》所云：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳。若產后乳遲乳少者，由氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也。”此時理應以補養氣血類藥投之。然哈教授強調，若為氣血虛弱型產后缺乳者，當以投補氣藥物為主，以達氣旺生血而化乳汁的目的，同時稍加以養血藥物。正如《傅青主女科》云：“血之化乳，又不若氣之所化為速。”又云：“今產后數日，而乳不下點滴之汁，其血少氣衰可知。氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰，氣涸則乳汁亦涸，必然之勢也。世人不知大補氣血之妙，而一味通乳，豈知無氣則乳無以化，無血則乳無以生。”此即強調補氣以化生乳汁的重要性。哈教授常重用補氣藥物，如黃芪、黨參、白術、當歸以補氣養血，以資血乳之源。

津液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。津液進入脈中，是血液重要的組成部分。正如《靈樞》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”臨床中常見，婦人產時，努掙汗出，胞衣濁液隨胎而下，傷津耗液，易致體燥津虧之體。哈教授認為此種情況下，產婦津液虧損，無以充養陰血，則無以化乳汁，常出現產后乳汁不足或色黃，量少。故強調津液亦是乳汁生成的重要部分。《婦人大全良方》曰：“若累經產而無乳者，亡津液故也。”即指出經產婦無乳的原因為津液的丟失,哈教授認為此時當補養津液，以充陰血，而化乳汁，常加麥冬、天花粉等以養陰生津。

2.2 活血疏瘀，化痰祛邪，以通乳絡 婦人產后，或因脈絡受損，血溢脈外，離經之血阻滯經絡，或因產婦氣弱不能運行血脈，氣滯而致血不暢行，易致血滯成瘀。亦可因產后百節空虛，起居不慎，外邪侵襲，而阻滯全身氣血運行，皆能形成瘀血病理產物，瘀血的形成阻滯經脈乳絡的運行，常出現乳不得下的情況。哈氏認為，氣為血之帥，故常于活血散瘀之中，佐以行氣之品[5]。哈教授常用劉寄奴、川芎、益母草、香附活血化瘀，以行乳脈。若兼見大便干結者，常加大黃以逐瘀通便。

臨床中常見肥胖婦人，產后乳汁不足，甚或無乳者。此多因婦人妊娠期間，為使氣血旺盛以養胎兒，常過食肥甘厚味之品，待至產時已然肥盛之體，加之脾胃虛弱，痰濕內盛，痰濕之邪壅滯氣血經脈，乳絡凝滯，而致乳內脹痛，乳不得下。如《婦人規》云：“一因肥胖婦人，痰氣壅盛，乳滯不來者，宜用漏蘆湯之類，是壅者行之也。”因此，哈教授指出，婦人妊娠期間，不應過度進補，反而出現孕產期不良癥狀[6]。應營養攝入合理均衡，使氣血得盛，以下養胎兒。若產后哺乳期間，痰壅缺乳者，哈教授常于方中加入化痰祛濕，健運脾胃藥物，如陳皮、茯苓、漏蘆、瓜蔞化痰祛濕。

2.3 其源在脾，其根在腎，其行在肝 《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以養五臟氣。”指出脾胃為運化的樞紐，是水谷津液腐熟輸布的關鍵。胃主受納，承物傳化；脾主運化，輸布精微。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，乳汁為沖任氣血所化，沖脈隸屬于陽明，婦女谷氣盛則血海盈滿，故調理脾胃對于乳汁不足有十分重要的意義，此即其源在脾之意。如《女科經綸》曰：“產后脾胃之氣旺，則血旺而乳多。脾胃之氣衰，則血減而乳少。”脾者，喜燥惡濕；胃者，喜潤惡燥。哈教授調理脾胃以治產后缺乳，常從補益脾氣，健脾化濕，滋養胃陰入手，如常用白術、白扁豆、山藥等健脾益氣化濕。

《馮氏錦囊秘錄》曰：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也。”指出氣血之根在于腎之真陰真陽。哈教授亦認為產后缺乳其根在腎，強調腎為沖任氣血之根本，亦為乳汁生化之根本。孫一奎在《赤水玄珠全集》中提到：“乳汁乃氣血所化，若元氣虛弱，則乳汁減少。”指出元氣盛衰與乳汁分泌相關。元氣為腎所藏先天之精所化生，腎精充足，則元氣盛而乳汁分泌充盛。若產時氣血兩虧，久之肝腎受損，或婦人素體肝腎不足者，產時氣血亡失，常損及元氣，出現乳汁分泌不足，甚或乳房干癟，此時多兼見腰膝酸楚，夜尿頻等癥狀。哈教授常于補氣養血，健運脾胃藥中添加補腎之品，如以鐘乳石、菟絲子、桑寄生、杜仲以補腎，壯元陽。其中哈氏常以鹿角片補腎助陽，溫通督脈，以固其根，而乳汁自可流經充絡[7]。

其行在肝，是指暢達肝木之氣，以助血脈乳汁運行。肝主疏泄，性喜條達沖和。產后婦人，多情緒怫郁，憤懣不解，常可致肝郁不疏，氣血不暢，乳汁不流通，或肝郁乘脾，導致氣血化源不足。哈教授認為調肝者，意在調氣，常于方中加疏肝理氣，通絡之品，以疏郁通乳，使乳脈通暢。如重用生麥芽，不僅能鼓舞胃氣，健脾開胃以助消化，且能調暢氣機，以運中州，滋化源。同時，哈教授也認為若在大隊通利乳絡藥物之中，稍參少量疏肝之品，以暢達全身氣機，可助其通絡下乳之功。如常用瞿麥、路路通、柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，以通乳絡。

3 益胃通氣，引藥入經，通經下乳

《婦人大全良方》云：“蓋婦人之乳，資于沖脈，與胃經通故也。”此段認為婦人乳汁的產生與沖脈、胃經密切相關。從經絡循行及分布角度，《黃帝內經·靈樞》曰“胃足陽明之脈……從缺盆下乳內廉。”“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋。”可見乳房隸屬足陽明胃經及足厥陰肝經分野。臨床中哈教授亦多用歸肝胃二經藥物，引藥入經，使藥效更達于局部，從而以助通經下乳。如歸胃經的小通草甘淡微寒，能通胃氣上達而下乳汁，多用于產后乳汁不暢或乳汁不下。漏蘆歸胃經，能消癰下乳，舒筋通脈。王不留行歸肝胃二經，走而不守，以行血脈，通乳汁。現代研究顯示王不留行可顯著增加泌乳量，潛在機制與其促進乳腺上皮細胞增殖、促進乳腺上皮細胞內部超微結構重塑、促進乳腺上皮細胞吸收細胞外游離氨基酸有關[8]。絲瓜絡甘平，亦歸肺胃肝經，其體輕通利，善通乳絡。

4 哈氏經驗方

哈教授臨證常用治療產后缺乳的經驗方中，包括補虛下乳湯、哈氏剖宮產催乳方及哈氏順產催乳方。

4.1 補虛下乳湯 哈氏補虛下乳湯是哈氏婦科治療產后缺乳的經驗方，系由哈荔田教授所創[9]。全方雙補氣血，疏郁通乳。哈孝廉教授常用其治療氣血虛弱兼有郁滯之乳汁不行。方以黨參、炙黃芪為君藥，黨參味甘性平，健脾益肺，補氣養血，益氣生津，用于脾肺氣虛，氣虛不能生血，氣津兩傷者。炙黃芪甘溫，入脾經，補氣升陽，生津養血。能補氣以行血，用于氣血兩虛，疲倦乏力，食少便溏。黨參、黃芪配伍為君共達補氣健脾之效，以資氣血化生之源。王不留行為臣藥，善于通利血脈，活血通經，催生下乳。用于瘀滯經產病癥，產后乳汁不下及乳癰腫痛。白術健脾益氣，善治脾虛濕盛者。生麥芽健脾和胃，疏肝行氣，用于脾虛食少，肝郁氣滯，乳汁郁積。漏蘆消癰下乳，舒筋通脈，為產后乳汁不通常用藥。天花粉、麥冬養陰益胃生津，以資乳汁之源。瞿麥、通草、鐘乳石通絡下乳。以上諸藥共為佐使。

4.2 哈氏剖宮產催乳方 近年來隨著分娩方式的發展，剖宮產率升高，哈氏亦與時俱進，發展創新。所創哈氏剖宮產催乳方及哈氏順產催乳方在原有補虛下乳方基礎上得到發展。兩方皆為哈孝廉教授臨床常用方。哈氏剖宮產催乳方在原有基礎上以養血通便，通絡下乳為主。哈教授認為剖宮產后，婦人瘀血未得盡下，瘀血留滯體內，阻滯全身氣血經脈運行，亦致乳絡不通，而出現乳脹不下。故加以活血散瘀之品。方中以黃芪、當歸、麥冬、天花粉補氣養血生津；以瞿麥、王不留行、小通草通絡下乳；川芎、益母草以活血祛瘀，鹿角補腎；桔梗開宣肺氣，使氣機暢達，通絡下乳，起到提壺揭蓋的作用[10]；大黃祛瘀同時兼以通便。全方養血通便，通絡下乳。

4.3 哈氏順產催乳方 常用哈氏順產催乳方，在原有哈氏補虛下乳方的基礎上，加強通絡下乳的作用，并稍加活血之品。方中以桔梗、路路通、瞿麥通經活絡，以王不留行、穿山甲、漏蘆通絡下乳，以黃芪、黨參、當歸、益母草、麥冬補氣養血生津，以煅鵝管石補腎通乳。全方補氣生血，通絡下乳。

根據分娩方式的不同，順產催乳方及剖宮產催乳方分別運用女子順產或剖宮產后。《金匱要略》曰：“亡津液，胃中燥，致大便難。”剖宮產后，血去過多，津液虧耗，腸道失潤。復加之麻醉后胃腸蠕動減弱，及術后腹部切口恢復，腹部不宜用力，更易出現便秘的情況。因此與順產催乳方相比，剖宮產催乳方去黨參、漏蘆、路路通和煅鵝管石。加以大黃祛瘀通便，以麥冬，天花粉養陰生津；加桔梗開宣肺氣，使氣機暢行，起到提壺揭蓋的作用。適用于剖宮產后氣血虛弱，津液耗損出現產后缺乳，并伴有便秘的情況。順產催乳方則在補虛下乳方基礎上去白術、天花粉、通草、生麥芽及鐘乳石，加益母草活血化瘀，桔梗、路路通、鵝管石以加強通絡下乳之功。其中補虛下乳湯和順產催乳方都適用于，順產后乳汁不足之氣血虛弱，兼有郁滯證。而補虛下乳方更側重于“虛”，以雙補氣血，通絡下乳，適用于氣血虛弱，稍兼郁滯之證。順產催乳方則更側重于“通”，以補氣生血，祛瘀通乳，更適用于產后缺乳，伴氣血瘀滯者。

5 典型病案

患者女性，28歲，已婚，2019年5月23日初診。主訴：產后乳汁量少1個月余。孕1產1（2019年4月17日順產1男嬰）。產后1個月余，乳汁量少，質稠，乳房微脹，周身乏力；納可，寐差，易醒，大便每日1行，偶偏干；舌淡苔白，脈弦細；產后惡露淋瀝量少近1個月，現已凈。既往月經規律，現月經未潮。西醫診斷：產后泌乳不足；中醫診斷：產后缺乳，辨證為氣血虛弱，兼乳絡不通。治以補氣生血，通絡下乳。處方：黃芪30 g，黨參20 g，當歸10 g，王不留行 10 g，瞿麥 10 g，麥冬 15 g，漏蘆 10 g，路路通10 g，煅鵝管石 10 g，桔梗 6 g，益母草 15 g，鐘乳石15 g，炒白術 30 g，香附 12 g，陳皮 6 g。7 劑，水煎服。2診（5月30日）：上方服后乳汁分泌增多，周身乏力好轉，納可，寐差，大便可，舌淡苔白，脈沉細。處方：黨參 20 g，黃芪 30 g，炒白術 15 g，遠志 12 g，阿膠珠20 g，當歸10 g，熟地黃20 g，王不留行15 g，炙甘草10 g，小通草10 g，桑寄生20 g。14劑。3診（6月13日）癥狀好轉，乳汁充足通暢。脈沉細，舌苔薄白。前方續服14劑。后隨診未復發。

按語：本病案屬產后缺乳，氣血虛弱，兼乳絡不通。治以補氣生血，通絡下乳。患者產后亡血傷津，氣隨血脫，乳汁化生本即乏源，復加之產后惡露淋瀝，故出現產后乳汁分泌不足。產后津液虧損，故出現大便偏干。且患者產后多瘀之體，若稍有情緒郁結，未得及時疏解，易致肝郁氣滯，乳脈不暢，故出現乳房微脹，脈弦細，惡露淋瀝不盡等。哈孝廉教授予哈氏順產催乳方化裁，初診以黃芪甘溫，補氣固表，以治氣虛乏力；黨參補中益氣，健脾益肺，養血生津，用于脾肺氣虛，氣血不足；白術健脾燥濕，為“脾臟補氣健脾第一要藥”。黃芪合黨參、白術以增強其補氣健脾之功。當歸質潤，養血合營，活血行滯，為補血之圣藥。黃芪、黨參、當歸、白術合用雙補氣血，尤善補以脾氣，使氣旺生血，以滋乳汁之源。麥冬甘寒養陰，入胃經，長于益胃生津，以充養陰血和乳汁。王不留行歸肝、胃二經，走血分，善于通利血脈，通經下乳；漏蘆味苦降泄，可消癰下乳，舒筋通脈。兩藥相合可治乳絡壅滯，乳汁不下，乳房脹痛。路路通可舒筋絡，通經脈，下乳汁。瞿麥、鐘乳石、煅鵝管石皆可通利乳絡，以下乳汁。其中鐘乳石合鍛鵝管石，可壯元陽，以固其根；此二藥合瞿麥、路路通可助王不留行、漏蘆通絡下乳之功。香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝經，善疏肝解郁，理氣寬中，以除乳房脹痛；陳皮辛香走竄，理氣健脾。香附合陳皮可疏肝解郁，行氣以除乳脹。最后以益母草辛散苦泄，主入血分，功善活血調經，祛瘀通經。全方共奏補氣生血，通絡下乳，兼以活血散瘀。2診在黃芪、黨參、白術、當歸雙補氣血的基礎上，加熟地黃、阿膠珠、炙甘草。其中熟地黃補血滋陰，益精填髓，入肝腎善于滋補陰血，補陰益精以生血，古人謂其“大補五臟真陰”。阿膠珠，補血滋陰，潤燥，止血。炙甘草甘平補虛，補脾合胃，補益心脾之氣，益氣復脈。加入熟地黃、阿膠珠、炙甘草加強了初診補益氣血，益氣滋陰之功。又以遠志安神益智，交通心腎，開心氣而寧心安神。其合熟地黃、阿膠珠、炙甘草等可除血虛心悸怔忡、寐差。小通草入胃經，通胃氣上達而下乳汁，用于產后乳汁不暢。最后以桑寄生補益肝腎，養血而固沖任。

6 結語

綜上，哈教授認為乳汁資于血化于氣，其源在脾，其根在腎，其行在肝。在治療產后缺乳時，應首辨虛實，虛者宜補而行之，實者宜疏而通之，多從脾胃肝腎調理。臨證中若夾瘀夾痰者，不可拘于常規，而攻破無忌，應度虛實夾雜的情況，或寓攻于補，或寓補于攻，或先補后攻。以達到祛邪不傷正，扶正不礙邪。