基于“中年治肝”理論探析《傅青主女科》調肝法之特色

施長征

（國藥同煤總醫院中醫科，山西 大同 037003）

“中年治肝”理論源于金元四大家之劉河間，其在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中曰：“婦人童幼天癸未行之前，皆屬少陰；天癸既行，則屬厥陰；天癸已絕，乃屬太陰經是也。”該理論開創了根據婦女不同年齡階段的生理特點治療婦科疾病的先河，后人將其歸納為“少年治腎，中年治肝，老年治脾”，被后世醫家奉為治療婦科疾病之圭臬[1]。尤其是明末清初的著名醫家傅山（字青主，以下稱為“傅氏”），更加重視“肝”對婦科疾病的影響，其學術觀點及治療方法在繼承前人的基礎上又有諸多創新。傅氏還在世時就編著多本醫書，其中《傅青主女科》為其代表性著作，內容主要涵括了婦女相關的胎、帶、產、經等各個方面的疾病，所述之證、因、機、病、治等多達數百上千類，且其辨證的立法極其精確，用藥組方也相對較為嚴謹，迄今為止，仍然被許多業內婦科醫師奉為經典[2]。現從傅氏婦科代表作《傅青主女科》來探析其基于“中年治肝”理論運用調肝法治療婦科疾病的特色，以更好地汲取古人智慧，服務于臨床。

1 “中年治肝”的內涵

1.1 肝的生理功能 肝的生理功能主要是肝主藏血和肝主疏泄。《素問·調經論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血。”經后世醫家不斷補充和發揮，至今肝藏血的含義及功能已經比較明確，肝能貯藏血液、調節血量、防止出血[3]。《素問·五臟生成篇》云：“故人臥血歸于肝。”王冰注釋曰：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”《仁齋直指方·婦人論》曰：“血藏于肝，流注子臟。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”中醫學認為，人體臟腑經絡的功能活動，如肺氣的宜發與肅降，肝氣的升發與疏泄，脾氣之升清與胃氣之降濁，心火下降與腎水上升等，都是臟腑氣機升降運行的具體表現[4]。所以，肝為人體氣機升降之樞紐，肝的疏泄功能對全身臟腑功能起著非常重要的調節作用。

1.2 女性的生理特點 女性由于自身的生理特殊性，主要反映在經、帶、胎、產、乳等方面。這些方面的生理特殊性又是以“腎 -?天癸 -?沖任 -?胞宮”軸為主導，早在《素問·上古天真論》中曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長：二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”肝與腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源；又為子母之臟，精血互生，同為女性的經、帶、胎、產、乳提供物質基礎；肝主疏泄，腎主封藏，一開一合，一泄一藏，共同調節女性的生理功能[5]。沖脈起于胞中而通于肝經，沖為血海，肝藏血，司調節血量，所以沖脈的充盛和通暢，有賴于肝的疏泄功能的調節。后世溫熱大師葉天士在《臨證指南醫案》中亦指出“女子以肝為先天”，他認為：“肝為風木之臟，為將軍之官。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚。[6]”

《圣濟總錄》曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”婦人以血為本，經孕產乳皆以血為用，而肝藏血，故婦科疾病與肝聯系密切[7]。婦女若肝氣平和，則經脈流暢，血海寧靜，經、孕、產、乳正常。但婦女因工作壓力、家庭矛盾等因素的影響，加之婦女因經、孕、產、乳數傷于血，肝血不足，肝氣偏盛，情緒易于波動，每致肝失條達，疏泄失度，沖任不調，發生經、帶、胎、產、雜諸病，因此，治療時可以通過調肝達到調沖任之目的，從而治療婦科疾病[8]。

2 “中年治肝”理論在《傅青主女科》中的繼承和創新

2.1 帶下篇 由于女性生理結構的特殊性，帶下病是婦科最常見的疾病。《傅青主女科》的第一篇便詳細記載了帶下病的證治。根據白帶量、色、質、味的不同，傅氏將帶下病分為白帶、青帶、黃帶、黑帶、赤帶五種，名曰：“五色帶”。傅氏認為，帶下病主要責之于帶脈受傷、約束無力。其在辨證治療白帶、青帶、赤帶時，在傳統健脾祛濕的基礎上尤重調肝法的運用，即肝脾同調。

《白帶》云：“以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉！”“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷。”傅氏認為，此證為肝郁乘脾，脾失健運，不能運化水濕，以致水濕不化，下聚而成白帶。治法上傅氏主張“大補脾胃之氣，稍佐以疏肝之品”。其代表方為完帶湯，臨床用于治療肝郁脾虛濕盛之白帶，療效頗佳。馮文棟等[9]研究了完帶湯聯合西藥治療女性生殖道解脲支原體感染的效果，在常規西藥治療的基礎上，加用可補脾益氣、疏肝解郁、化濕止帶的中藥完帶湯，結果發現，相較于單純西藥治療，聯合完帶湯治療可有效消除患者的主觀癥狀及體征，有助于改善白帶清潔度，臨床療效顯著。

《青帶》云：“夫青帶乃肝經之濕熱，肝屬木，木色屬青，帶下流如綠豆汁，明明是肝木之病矣，……肝之性既違，則肝之氣必逆，氣欲上升，而濕欲下降，兩相牽制，以停住于中焦之間，而走于帶脈，遂從陰器而出。”傅氏認識到，青帶是由于肝失疏泄，肝氣上逆，影響脾土的運化，脾虛濕盛，郁而化熱，濕熱郁遏于肝經流注下焦而成，治法宜“解肝木之火，利膀胱之水”，方用加味逍遙散。

《赤帶》云：“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經之郁火內熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血，亦滲于帶脈之內，皆由脾氣受傷，運化無力，濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下……”，傅氏認為，赤帶的形成主要是由于脾虛、肝郁、夾濕而致，治法上運用抑木扶土法，清肝火而扶脾氣，方用清肝止淋湯。楊麗、時燕萍醫師[10]受傅氏治療肝郁脾虛生濕型赤帶思路的啟發，用清肝止淋湯加減治療濕熱瘀阻型婦科病癥，自擬清利方治療經間期出血患者，調理3個月經周期后患者述末次月經和前次月經中間無陰道出血，療效顯著。

2.2 血崩篇 崩漏是婦科疑難病，亦屬危急重癥，本病的發生主要與肝、脾、腎三臟密不可分[11]。臨床治療崩漏時本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，采取“塞流、澄源、復舊”三大法進行辨證論治，而傅氏在此基礎上注重調肝法的運用[12]。

《交感出血》云：“倘經水正旺，彼欲涌出，而精射之，則欲出之血，反退而縮之，既不能受精而成胎，勢必至集精而化血，交感之際，淫氣觸動其舊日之精，則兩相感召，舊精欲出，而血亦隨之而出。”雖后人對傅氏此說法頗多異議，但其方藥引精止血湯確為婦女經期不避房事，以至沖任受損、氣血兩傷、肝腎虧虛，不能制約精血而妄行所設，而且臨床療效頗佳。劉春生醫師[13]曾運用引精止血湯治療交合出血患者，患者曾服中西藥多種治療效果不佳，而連服5劑引精止血湯即愈。可見，傅氏的調肝論述確有獨到之處。

《郁結血崩》云：“夫肝藏血，氣結而血亦結，反至崩漏？蓋肝之性急，氣結則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。”傅氏認為，此證為肝郁化火而引起，所以治療時應以開郁為主，輔以平肝，使肝郁開則火清，血崩自止，方用平肝開郁止血湯。

《血海太熱血崩》云：“血海泛濫，有不能止遏之勢，肝欲藏之而不能，脾欲攝之而不得，故經水隨交感而至，若有應聲之捷，是惟火之為病也。”此證多因素體陰虛火旺，虛熱擾于沖任，血海不寧而引起。“女子以肝為先天”，肝失濡養則不能藏血，脾氣虛則不能統血，故而血崩。治法需滋陰降火、補益肝腎，方用清海丸。

2.3 調經篇 “二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，月經可反映婦女的健康狀況。歷代醫家十分重視對月經不調的辨治，認為月經病與肝、脾、腎及沖任二脈密切相關[14]。至傅氏時更是以肝為中心辨治月經病，注重肝與其他臟腑之間五行制化的關系[15]。

《經水先后無定期》云：“人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎！夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續……”肝郁化火，迫血妄行則月經提前；肝郁氣滯，血瘀不行則月經推后；腎氣虛，則腎失封藏，攝納無權，月經提前；腎陰虧虛，或肝腎精血不足，沖任血虛，胞脈失養，則月經推后。所以肝郁腎虛是本病的主因，治法宜疏肝解郁，補腎調經，方用定經湯。

《年老經水復行》云：“然經不宜行而行者，乃肝不藏，脾不統之故也。”傅氏認為，婦人年逾五十，天癸已竭，經水已斷，而又復行，是由于肝郁化火，適逢此時腎陰虛而相火偏旺，腎失封藏，迫血妄行；肝郁乘脾，脾虛失統，不能攝血所致，可用健脾益腎、補氣養血的安老湯。

《經水忽來忽斷時疼時止》云：“夫肝屬木而藏血，最惡風寒，則肝氣為之閉塞。”月經期，經血下注胞宮，肝血相對不足，此時外感風寒，往來寒熱，為邪在少陽半表半里，治法宜補肝中之血，通其郁而散其風，方用加味四物湯。

《經水未來腹先疼》云：“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚，經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。”傅氏認為，此證多由于肝郁氣滯，郁久化火，氣血運行不暢所致，病位在肝，治宜補肝之血以解肝之郁，利肝之氣以降肝之火，方用宣郁通經湯。

《行經后少腹疼痛》中云：“婦人有少腹疼于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭則氣必逆，古而作疼。”腎精不足，水不涵木，肝氣亢盛，橫犯脾土，肝旺脾虛，無力化生氣血，經后血海虛乏，沖任、胞宮失養，不榮則痛，從而引起少腹隱痛。“夫經水者，乃天一之真水也。”傅氏認為，此證為肝腎虧損，精虧血少，沖任失其濡養，血海空虛而致的不榮則痛，“經本于腎”及“經水出諸腎”，腎氣通，腎精充，則經水充沛，暢而無阻，行而不滯。病位在腎、肝、脾，治法宜益腎柔肝，方用滋水涵木之調肝湯。血榮，氣順，故不易作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益之以補腎之味，則水足而肝氣益安，方用調肝湯。

《經前腹痛吐血》云：“婦人有經未行之前一兩日，忽然腹疼而吐血，人以為火熱之極也，誰知是肝氣上逆乎！”“殊不知少陰之火急如奔馬，得肝火直沖而上。”傅氏認為，此證為肝氣郁結，肝氣上逆，血隨氣逆妄行而致吐血，或肝氣郁久化火，適時經前沖氣偏盛，沖氣隨肝火上逆，迫血上溢而致，治法宜平肝以順氣，氣順則經血亦順，方用順經湯。

《經前大便下血》云：“蓋經水之妄行，原因心腎之不交……”“又何兼補夫肝木耶？不知肝乃腎之子心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間……”此證為心腎不交，但傅氏強調肝與心腎之間的關系，治療時增加補肝之品，為心腎交通搭橋，是傅氏治療此證的一大特色。

《年未老經水斷》云：“然則經水早斷，似乎腎水衰涸。吾以為心、肝、脾氣之郁者。”傅氏對此證有獨到的見解，認為此證為心、肝、脾、腎同病，故治療時四經同治，補以通之，散以開之，精血得生，沖任得養，血海得充，經水自然得通，方用益經湯。

韓云鵬等[16]學者對《傅青主女科》調經方藥的用藥特點、歸經趨向、對內分泌軸的影響進行分析，深入進行文獻研究，建立調經方藥數據庫，結果發現，傅氏調經方藥藥性平和，以補益藥為主，其中尤以補血藥最多，對于閉經、痛經、月經過多、更年期綜合征等婦科病癥采用補而發之、補而散之、補而收之、補而清之等法治療，全無苦寒通利、殺伐攻克之品。傅氏調經方藥通過調理肝脾腎功能，起到對內分泌軸的調節作用，并且歸經對女性內分泌軸的調節有一定的選擇性，能使藥物作用于特定的靶器官。中醫藥調理可促進人體恢復陰陽平衡，自然促使人體產生內源性激素，則月經按時來潮，諸病皆除。

2.4 種子篇 《身瘦不孕》云：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎！……殊不知肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄則肝氣亦不能舒。以腎為肝之母，母既泄精，不能分潤以養其子，則木燥乏水，而火且暗動以爍精，則腎愈虛矣。”肝屬木，腎屬水，腎為肝之母，肝為腎之子[17]。傅氏認為，身瘦體弱，無法孕育胎兒，與肝腎陰虛有關。瘦人易體內生火，耗損腎水，無以涵木，肝陽上亢，復又旺火，愈發腎水不足[18]。若水不涵木，或子盜母氣，肝腎功能失職，相互影響，最后致肝腎陰虛，陰虧熱灼，虛火灼陰，致肝腎陰精不能化生精血，精血不足，沖任血海匱乏，經血不能充盈胞宮，故不能成孕。需服用養精種玉湯，以大補腎水而平肝木。章平等[19]醫師將47例多囊卵巢綜合征不孕癥患者分為兩組，對照組給予常規西藥干預，觀察組在對照組的基礎上給予養精種玉湯，全方經加味化裁，肝腎并治、補瀉兼施，正合多囊卵巢綜合征不孕癥本虛標實之病因病機，治療4個月經周期后發現，養精種玉湯聯合西藥治療多囊卵巢綜合征不孕癥的效果優于單純西藥治療。

《少腹急迫不孕》中云：“此方之妙，脾胃兩補，而又利腰臍之氣，……用芍藥之酸以平肝木，則肝不克脾。”傅氏認為，脾胃虛弱是此證的原因，必須大補其脾胃之氣與血，方用寬帶湯，以扶土為主，輔以抑木。脾胃兩補，肝木得平，肝不克脾，脾胃健運，氣血充足，帶脈舒利，胞宮可受孕。

《嫉妒不孕》云：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎？……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致脾塞土之氣，塞則腰臍之氣必不利，……亦不得其門而入矣。”“郁必不喜，喜必不郁。”傅氏認為，肝郁脾虛，氣血失調是嫉妒不孕的主要病機，情志抑郁，肝失疏泄，肝氣郁結，氣滯則血瘀，氣血失和，沖任不調，血海不寧，月經不調，則難以懷孕。治宜疏肝解郁，養血調經，通任帶為法。方用開郁種玉湯。若肝氣條達，氣血和順，沖任、胞宮得以濡養，自必然懷子。

2.5 妊娠篇 《妊娠惡阻》中云：“則腎水生胎，不暇化潤于五臟；而肝為腎之子，日食母氣以舒，一日無津液之養，則肝氣迫索，而腎水不能應，則肝益急，肝急則火動而逆也；肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉。”婦女妊娠之后，陰血下聚以養胎元，腎為肝之母，肝腎互資互用，腎陰資生肝陰，腎精化生肝血，因此肝血相對不足，肝失濡養致使肝氣偏亢，繼而橫逆犯胃，胃失和降，沖氣上逆而發為惡阻。傅氏認為，腎中精氣被胎兒汲取，不足以滋養肝臟，肝血不足，陰虛陽亢，肝氣上逆，橫伐脾土，中焦氣機失衡，脾不安、胃不和，出現妊娠惡阻。治宜健脾益氣、和胃降逆，方用順肝益氣湯。鄭志祥醫師采用順肝益氣湯治療1例妊娠惡阻患者，給予順肝益氣湯3付，1劑/d，患者自訴服藥1劑后即能早、午餐進食，但仍有惡心，服完3付后，惡心完全消失，后能正常進食，感嘆傅氏論治所說不虛，療效極佳[20]。

《妊娠子懸脅疼》中云：“妊娠有懷抱憂郁，……誰知是肝氣不通乎！”肝腎同源，肝為腎之子，養胎一方面依賴腎水的生理功能，另一方面要得肝血的相助，若肝氣郁結，氣機不暢，氣血失和以致胎氣上逆壅阻于胸脅而發病。治宜疏肝解郁、理氣安胎，方用解郁湯。

《妊娠多怒墮胎》云：“婦人有懷妊之后，誰知是性急怒多，肝火大動而不靜乎！”傅氏認為，此證的病機為肝郁化火，治宜疏肝清熱，方用利氣泄火湯，以“平肝中之火”。

2.6 小產篇 《大怒小產》云：“肝性最急，血門不閉，其血直搗于胞胎，胞胎之系，通于心腎之間，肝血來沖，必斷絕心腎之路，胎因心腎之路斷，胞脈失水火之養，所以墮也。”肝主疏泄，藏血，司血海。孕婦郁怒傷肝，氣機不暢，血不歸經，擾動胎元而引起小產腹痛，治宜順氣降逆，方用引氣歸血湯，意在引肝血、平肝氣。

2.7 產后篇 《產后四肢浮腫》云：“產后四肢浮腫，……誰知是肝腎兩虛，陰不得出之陽乎！”傅氏認為此證的病機為肝腎不足，治宜肝脾腎同補、養血柔肝，方用轉氣湯。《產后肝痿》云：“蓋因產前勞役過傷，又觸動怪怒，以致肝不藏血，血亡過多，故肝之脂膜隨血崩墜。”此證的病機為氣虛下陷，治宜大補氣血，兼以升提，方用收膜湯。《產后郁結乳汁不通》云：“少壯之婦，……乳汁不通，……誰知是肝氣之郁結乎！”此證多由于肝氣郁結，肝失疏泄，致使乳汁不通，治宜疏肝解郁、通絡下乳，方用通肝生乳湯。

3 小結與展望

傅氏對肝與女性生理病理的關系有其獨特的認識，對婦科疾病的病因病機闡述詳細，思路嚴謹，方藥簡約，配伍精當，善于以肝為中心治療婦科病，治肝注重一個“調”字，常用疏肝解郁法、疏肝清熱法、養血柔肝法、抑木扶土法、滋水涵木法、順氣降逆法，同時重視肝與脾腎的關系，肝腎同治，肝脾同治，氣血同補；治療其他臟腑疾病時也常加入平肝、柔肝、養肝之品，時時不忘“女子以肝為先天”“女子以血為用”的生理特點。將傅氏從肝論治婦科病的思路、治法、方藥進行總結歸納，有助于臨床中醫師一起學習，積累經驗，在臨床中不再單純以疏肝、平肝或柔肝為主，而是結合臟腑、氣血、經絡理論辨證補肝體而助肝用，以達調肝臟、解肝郁的目的，為臨床婦科疾病的診治提供新的思路與指導。