子宮前壁血管縫扎術在前置胎盤患者剖宮產術中的應用

趙桂玉，張麗萍，徐金霞，魏云波，戚婷婷

（淮安市婦幼保健院產科，江蘇 淮安 223002）

前置胎盤是胎盤附著部位異常所引起，主要表現為無痛性陰道流血，是妊娠晚期的嚴重并發癥之一，也是導致產后出血的重要原因，嚴重危及母嬰生命安全。“8”字縫合是剖宮產術中針對胎盤剝離面出血比較常用的止血縫合方法，可對明確的出血點進行有效止血，但是止血面積較小，通常需多點縫合，操作時間長，同時出血迅猛時視野多不清晰，降低止血的準確性[1]。子宮前壁血管縫扎術作為一種子宮壓迫止血方式，主要通過縫扎子宮前壁下段全層，閉合胎盤剝離面開放的血管，操作簡單，從而達到快速有效止血的效果[2]。基于此，本研究旨在探討子宮前壁血管縫扎術在前置胎盤患者的剖宮產術中應用效果，以及對患者血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、紅細胞壓積（HCT）、白細胞計數（WBC）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2018年12月淮安市婦幼保健院收治的擇期行剖宮產手術的150例前置胎盤患者，按照隨機數字表法分為兩組，各75例。對照組患者年齡23～38歲，平均（30.37±4.62）歲；孕次1～6次，平均（2.58±1.08）次；產次1～3次，平均（1.45±0.43）次；身高150～169 cm，平均（161.09±4.38） cm；體質量64～122 kg，平均（70.67±10.34） kg；分娩孕周 31～40 周，平均（36.74±1.95）周。試驗組患者年齡20～38歲，平均（29.63±5.62）歲；孕次1～7次，平均（2.53±1.08）次；產次1～3次，平均（1.44±0.43）次；身高150～173 cm，平均（160.59±4.87） cm；體質量49～101 kg，平均（69.04±9.59） kg；分娩孕周 31～40 周，平均（36.66±1.87）周。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；符合剖宮產指征者；首次進行剖宮產術者等。排除標準：多胎妊娠者；凝血功能障礙所致的異常出血者；兇險性前置胎盤者等。研究已通過淮安市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前兩組患者均進行常規備血，開通兩路靜脈通路，行頸靜脈置管，常規手術切口逐層進腹，分離下推膀胱，暴露子宮下段，避開胎盤組織，進入宮腔娩出胎兒，快速鉗夾子宮切緣，術中止血：胎兒娩出后，再次檢查胎盤情況，立即給予20 U縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020474，規格：1 mL∶10 U）子宮體注射，隨后將縮宮素20 U加入500 mL氯化鈉溶液混勻后進行靜脈滴注；卡前列素氨丁三醇注射液 250 μg（Pharmacia and Upjohn Company LLC，注冊證號HJ20170146，規格：1 mL∶250 μg）宮體注射，等待胎盤娩出，若出現明顯子宮出血，立即人工剝離胎盤組織。對照組患者采用胎盤剝離面局部“8”字縫合止血，在出血點的上方進針穿透2/3肌層至對側出針，然后在出血點的下方平行于第一針的方向再次進針穿透2/3肌層出針后，打結，線圈形成1個“8”字。如胎盤剝離面仍有明顯出血，采用下一步輔助止血措施，包括子宮動脈上行支結扎術、子宮捆綁、子宮腔球囊填塞或者子宮動脈栓塞，如宮腔無明顯活動性出血，使用1‐0號可吸收線連續縫合子宮切口。試驗組患者采用子宮前壁血管縫扎術治療，通過剖宮產下段橫行切口兩側頂端全層縫扎子宮下段前壁達到快速止血的目的，1‐0可吸收線在子宮切口頂端外下方約2 cm（注意避開宮頸內口以及靜脈叢）進針穿透子宮全層，在子宮切口頂端外上方2～3 cm出針收緊打結，保留線結尾線長度1～1.5 cm，行較大范圍的血管縫扎，快速結扎子宮前壁血管，減少胎盤剝離面的出血，從而快速止血，觀察宮腔無明顯活動性出血后常規縫合子宮切口。一旦子宮被縫合，在關閉腹腔之前，要檢查患者陰道是否有活動性出血的跡象，術中一旦發生快速、大量的出血，或者出血量超過1 000 mL時，需立即啟動大出血搶救流程，補液、配輸血，維持有效血容量；其他緊急處理：持續心電監測，患者臀部放置積血墊計算陰道出血量，再次予卡前列素氨丁三醇注射液促進子宮收縮，宮腔水囊壓迫止血治療，必要時予二次進腹行手術治療，如果術后持續多量出血，建議雙側子宮動脈栓塞，如出血仍無法控制，行次全子宮切除術。兩組患者均隨訪至出院。

1.3 觀察指標 ①臨床指標，包括術中出血量（容積法+稱重法）、產后24 h出血量（稱重法）、手術時間、抗生素使用天數。②血常規指標，采集術前、術后第2天兩組患者靜脈血3 mL，采用全自動血細胞分析儀檢測Hb、PLT、HCT、WBC水平。③凝血功能指標，血液采集方法同②，抗凝處理，以3 000 r/min的轉速離心10 min后取血漿，采用全自動凝血分析儀檢測血漿PT、APTT、FIB水平。④并發癥，統計兩組患者切口感染、產褥疾病、產后出血的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，并發癥發生情況作為計數資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；臨床指標、血常規指標、凝血功能指標作為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 試驗組患者的術中出血量、產后24 h出血量均顯著少于對照組，手術時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組患者抗生素使用天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數 術中出血量(mL)產后24 h出血量(mL)手術時間(min)抗生素使用天數(d)對照組 75 521.60±247.94 693.00±257.39 77.11±17.25 3.01±0.92試驗組 75 426.00±147.36 585.13±155.86 60.24±9.67 3.08±1.16 t值 2.870 3.105 7.388 0.409 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 血常規指標 與術前比，術后第2天兩組患者HCT水平顯著降低，WBC水平顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而術后第2天兩組患者Hb、PLT、HCT、WBC水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血常規指標比較(±s)

表2 兩組患者血常規指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白；PLT：血小板計數；HCT：紅細胞壓積；WBC：白細胞計數。

組別 例數 Hb(g/L) PLT(×109/L) HCT(%) WBC(×109/L)術前 術后第2天 術前 術后第2天 術前 術后第2天 術前 術后第2天對照組 75 106.88±12.10 102.79±13.35 180.01±45.13 168.32±40.48 34.78±2.98 32.30±3.09* 7.85±1.63 13.81±1.64*試驗組 75 105.67±12.08 104.72±12.49 179.64±59.47 173.45±58.35 34.53±2.77 32.24±3.88* 8.41±1.88 13.53±2.34*t值 0.613 0.914 0.043 0.626 0.532 0.105 1.949 0.849 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 凝血功能 與術前比，術后第2天試驗組患者FIB水平顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者PT、APTT縮短，對照組患者FIB水平降低，差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后第2天組間PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數 PT(s) APTT(s) FIB(g/L)術前 術后第2天 術前 術后第2天 術前 術后第2天對照組 75 11.87±0.73 11.72±0.72 28.56±2.58 28.31±2.54 4.02±0.63 3.84±0.64試驗組 75 11.83±0.77 11.70±0.73 28.34±2.71 28.29±2.90 4.17±0.55 3.96±0.70*t值 0.326 0.169 0.509 0.045 1.553 1.096 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發癥 兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

前置胎盤是多種因素相互作用所致的一種妊娠晚期嚴重的并發癥之一，孕婦年齡、孕產史、流產史、剖宮產史等均有可能導致前置胎盤，當胎盤剝離后，由于子宮收縮能力較弱，且胎盤附著血管易破裂等原因，極易造成大出血，若得不到及時有效的處理，產婦可能出現失血性休克等嚴重并發癥，甚至死亡。因此，采用快速有效的手術縫合止血方法是產科醫師的首要選擇。目前臨床上多采用胎盤剝離面出血的“8”字縫合，雖然操作方法快速簡單，對局部組織影響小，易掌握，但對于充血部位易被割斷，導致縫合失敗，且對于伴有胎盤植入或者胎盤穿透的患者止血效果差[4‐5]。

子宮前壁血管縫扎術作為一種良好的止血輔助手段，具有操作簡單、有效、安全等特點，其可快速縫扎子宮下段前壁全層，且由于縫扎的著力方向與子宮血管的走形方向垂直，縫合在子宮下段產生壓迫力，收縮子宮肌纖維，最大限度地壓迫子宮下段的動脈和靜脈，減少胎盤剝離面的出血，從而減少產后出血量，縮短手術時間，促進產后恢復[6‐7]。本研究中，試驗組患者的術中出血量、產后24 h出血量均顯著少于對照組，手術時間顯著短于對照組，但兩組患者抗生素使用天數比較，差異無統計學意義，提示子宮前壁血管縫扎術在前置胎盤剖宮產術中，可有效減少出血量，縮短手術時間，促進機體恢復。在應用子宮前壁血管縫扎術中應注意以下幾點：第一，在子宮切口下外側進針時需要避開宮頸內口，必要時可采用左手食指指引下進出針，防止縫合子宮內口松弛；第二，進出針時均在子宮體，且需避開闊韌帶靜脈叢或者子宮局部血管豐富區，防止出血或形成局部血腫；第三，線結的線尾保留長度＞1 cm，防止因線結張力大而滑脫，導致縫扎失敗。

產后出血會激活機體代償性凝血機制，內源性凝血途徑和外源性凝血途徑可通過凝血因子的級聯放大作用發揮止血作用，但在持續大量出血時會造成凝血因子過量消耗從而引起凝血功能障礙[8‐9]；各種貧血、大量失血、白血病、產后、化療等情況，均會使Hb、HCT水平降低；經活血因子或外傷等因素的刺激，PLT便會激活凝血功能，使其處于亢進狀態，從而更好地抑制出血；WBC升高多見于急性感染、尿毒癥、嚴重燒傷、急性出血、組織損傷、大手術后、白血病等[10‐11]。本研究中，與術前比，術后第2天兩組患者HCT、FIB水平均顯著降低，WBC水平顯著升高，而兩組患者血清Hb、PLT、HCT、WBC、PT、APTT、FIB水平及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義，提示“8”字縫合術和子宮前壁血管縫扎術應用于前置胎盤剖宮產術中，對患者的凝血功能與血常規指標的影響均較小，利于患者產后恢復。分析其原因可能為，子宮前壁血管縫扎在前置胎盤剖宮產術中可以較大范圍地縫扎子宮下段前壁的血管，減少子宮前壁血管的血供來源，減少子宮下段胎盤剝離面的出血，且造成局部子宮肌層缺血，反射性引起子宮收縮，達到止血的目的；同時，其操作簡單，縫合的針數少，不會影響子宮整體的血液供應，減少子宮缺血壞死情況的發生風險，安全性良好[12‐13]。

綜上，在前置胎盤剖宮產術中采用子宮前壁血管縫扎術可有效地減少術中、后出血量，縮短手術時間，對患者凝血功能與血常規指標的影響小，且安全性良好，值得臨床進一步推廣應用。