從肝肺部論治胃部氣逆證

郝潤格，鄭淑霞，葉笑然，林 晟，許金森*

(1.福建中醫藥大學 針灸學院，福建 福州 350108；2.福建省中醫藥科學院福建省經絡感傳重點實驗室，福建 福州 350003)

李東垣認為脾胃可承載受納，因脾胃五行屬土，且受四行之氣，承載變化之能，又孕育身體之機，故各個臟腑的細微變化均可由脾胃反映；因肺金通于外界之氣，肝木調理疏泄內界之機，故肺金與肝木同主氣機變化，又因肺與肝為五行之中相克之系，其兩者勢均力敵方可達氣機之衡，正如醫家所言：“氣機之本，肝主升肺主降，肝主左肺主右，形成龍虎循環。若兩臟互不相協，或若一臟偏頗過度，或若一臟失其本身之能，即可現全身之機不平，胃土之樞不穩，氣機逆亂之相。”又有葉天士言：“肺氣可以助生成胃土之能。”以五行相生相克的準則，肺與肝相互協作，達到重新運行機體之機。

1 胃部氣逆證病機

一為本身之氣逆而為，二為他臟為之，其第二點又由肝、肺、腎等臟之異常所致，若論氣機逆亂最重要之本在于肝與肺兩臟之間。《素問》言：“食氣入胃，散經于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸于皮毛。”[1]因脾胃為后天之本，運化受納，為宗氣之源，況宗氣走吸道而行氣血，貫心脈行氣血，其在中土之位，必受他臟影響；若他臟有氣機變動，脾胃之氣必受累。

1.1 肺金與氣逆

肺以五瓣居于上焦，主氣主百脈，統理三焦，肺主一身之氣，通過氣化作用把暑濕之六氣平復，且肺屬于陽明，肺臟臟象為金，白色；而足陽明胃經之氣也屬于金色，白與金即肺與胃同氣相求。又因肺與脾胃土為母子，若肺金之行過于虛弱，母勢必會助肺金之勢，故有培土生金之舉；若肺金之行過于亢盛，必會反過來增加母勢，可會引起母勢氣機逆亂，《備急千金要方》載：“脾胃之乘肺，母之歸子，為虛邪，雖病易治；肺之乘脾胃，雖為實邪，但母子相生，自愈也。”[2]《濕熱條辨》與《溫病經緯》有言：“肺經不解，則傳于胃，謂之順傳，不但臟病傳腑為順，而自上及中，順流而下，其順流而下，其順也有不待言者。故溫熱以大便不閉者易治，為邪有出入也。”[3-4]《小兒藥證直訣》言：“小兒虛不能食，當補脾胃，侯飲食如故，即瀉肺經，病必愈矣。”[5]即可表明肺與脾胃土的關系。

肺為上焦之位，即可吸晨光之氣，又可呼出體之濁氣，宣發肅降，控本身之氣機，將外來之氣化為本體之中，合并脾胃土之精，生成宗氣之本。若肺失其氣機節度，使氣機浮之于上，而不下行，又有肺與大腸相表里，或可引起排便不暢，氣機阻塞，而形成氣逆于上之證。《素問》言：“夫傷肺者，脾胃氣不守，胃氣不清，經氣不為使，真臟壞決，經脈旁絕，五臟漏瀉，不衄則嘔，此兩者不相類也。譬如天之無形，地之無理，白與黑相去遠矣。”[1]《黃帝內經·咳論》認為肺氣不降也會引起胃部嗝逆，且相互協同，生成宗氣，氣機為人體之本，而宗氣為后天生養之本[1]，宗氣積于胸中，出于咽喉，以貫心肺而行呼吸，唯獨宗氣由肺與胃土生成，行于三焦之中，共同調理身體氣機。

1.2 肝木與氣逆

肝主氣機升降，肝又有疏泄之力，向上向下調理氣機運行，根據五行相克理論，肝主氣機運行，胃土與肝，為相克關系，常現木克脾胃土，引脾胃土氣機上逆，故常有抑木扶土之法，可平穩脾胃土之機。在循證醫學中，肝臟出現疾病的時候，往往會伴隨著胃土功能出現異常。

肝臟為將軍之官，主氣機疏泄之能，統領五臟之氣機，在中樞之位，調控八方血脈，為運行之主，其在位與肺相互對應，形成龍虎回環，又因五行相生相克之系，肺與肝有相通之能，可相互調理胃土之氣機。又因肝肺之間相乘的變化，肝木乘于肺金，而引起肺氣上逆，而肺氣上逆，使宗氣生成運行異常，若再遇其他因素即可引起氣逆之證，如《小兒藥證直訣》載：“有士人病咳，面青而光，其氣哽哽。乙曰：肝乘肺……”[5]又《脈經·肺手太陰經病證第七》載：“肝乘肺，必作虛滿……”[6]說明肝木與肺金關系紊亂可引起胃土氣機逆亂。

2 治療方法

2.1 調肺臟

《汪藝香先生醫案》言：“人身之中以肺為天，胃土為地。蓋肺位本高，其氣清輕，卦中配為乾天。胃土居于中下，其氣重濁，卦中配為坤地。肺降脾胃升以成天地交泰而生萬物，何病之有？若肺氣失其性，胃土過于升，則會引起氣逆之本……”[7]《針灸大成》載：“胃經有病嘔逆多，脾胃土肺經推即和。嘔掐肺經推三關……”[8]由此可知，肺金可使胃土為逆。《溫病條辨》言：“蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化，且肺臟受生于陽明……再肺經通調水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開，是以肺為要領，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備。”[3]

前有脾胃土生萬物之理，故有培土生金之則；若肺金失其節度，脾胃土必會受累，肺為上焦之位，又受脾胃土之養，故要選平肺金之本，達升降平衡。調肺金之氣，或以藥物之法，散而發之，降而順之，上下平調，復其本流。故有從肺論治胃食管反流病[9]，推拿治療兒童單純性氣逆，按揉肺金的循行，順絡而推；針刺根據辨證選擇相關的穴位，配合癥狀。針藥同理，穴有寒熱溫涼之性，相配為用。

2.2 調肝臟

肝木過盛克于脾土，故調肝氣之順逆，使肝氣平復，以降氣逆，方以順降肝氣、調理氣機、養護胃土為主；如從肝論治胃食管反流病，則通過調理肝胃之機，調控反流性狀態[10]，其藥物配比之度，與本身氣逆程度有關，不可過用瀉肝之藥，瀉肝之藥多為苦寒，或可傷及身之陽氣，故在開方時，既要保肝木上下平衡有度，又要護脾胃之機穩健。即氣機平穩之時，便可停用苦寒之品，轉用他藥，因病情時刻變化，故要斟酌用藥。

若以針灸治療，或可瀉肝經之五輸穴之木穴，補脾胃經五輸穴之土穴，或可在同一穴位開四方位，類似天地人上下亨通，傳而導氣，使得氣機平復，歸于人身；或特定穴上行使手法補瀉；或蒼龜探穴或神龍擺尾，引而導氣，以平為期，療患者之疾。

2.3 肝肺同調

在古代醫案里面記載有肝肺關系對于脾胃的影響，如《江澤之醫案》載：“肺氣不降，肝氣不升，升降失常，食入作阻……”[11]體現了肺與金共同對胃土的影響。《難經》七十五難曰：“木欲實，金當平之……土欲實，木當平之……如在八十一難……假令肝實而肺虛，肝者木也，肺者金也，金木當更相平，當知金平木。”[12]這些都說明在脾胃氣機不順時，可由肺金平肝木，最終達到治療疾病的目的。

肝之病，可傳到脾胃，又反克于肺金，故宜肝肺同調，厚脾胃，正如《江澤之醫案》所言：“肝氣沖肺，左右升降失司，氣聚成痞，兩肋有形脹痛，氣逆則噯，咳噦痰涎……”[11]又如《丹參心法》所載：“見肝之病，先實其脾胃臟之虛，則木邪不能傳；見右頰之赤，先瀉其肺經之熱，則金邪不能盛，此乃治未病之法。”[13]在氣逆證中，肺與肝木共同主導，調控脾胃土之氣機。《臨證指南》曰：“……經居三月，嗆咳半載余，肺痿將成……木火刑金，脘痞拒按作痛，噯氣不舒，大便時溏時堅，神疲肉削，乍寒乍熱，自汗甚多，氣機失調……金不伐木，木乘土虧……鄙意先調氣生金，佐以助胃潤燥……”[14]故有肺肝同調之法。先以養護生成肺金之氣，調節肝木之氣，且增加胃土潤燥之力，使得上下平衡，如可通過調節肝與肺對反流性食管炎進行治療[15-16]，亦可用針灸納氣之法，母子相生，表里相生，使得肺金生，綜合調節全身氣機。

3 結語

氣機的順暢決定了人體生命狀態，脾胃為生氣之本，生化之源，而肺的宣發肅降和肝主疏泄，均與脾胃之氣生成有關。肝肺之氣運行不循道，使氣機運行失本身之態；或調肝之氣機，順肝經之氣；或調肺之氣機；或平肺金之能；或肺肝氣機同調；或以金生之力平肝木之本，而達順胃土之機，恢復身體樞要之本。故在臨床中，有老年人有胃反之癥，長期治療不愈，或可因肺氣不夠，或可因肝氣過克，或可因肝肺不協調，共同影響胃土運化，使其上下不得通，形成胃反之癥。中醫在辨證準確的情況下，常用針灸、方劑配伍，來治療疾病。總之，人生以氣機為本，調理肺肝，可使身體得到修養，使氣機達平衡。因醫海浩蕩，本研究只涉及皮毛，望同道多加完善。