眼前后節聯合手術治療惡性青光眼的安全性及臨床療效分析

王潔 杜爾罡

惡性青光眼（malignant glaucoma,MG）最早由Von Greafe于1869年命名，房水向前排出障礙或房水逆流到玻璃體腔可能是MG發生的病理基礎，然而至今，MG的確切發病機制尚不清楚。MG經常發生在小梁網切除等濾過性手術后[1]，也可發生在白內障術中或術后[2]。典型的MG臨床特征為：（1）中央和外周前房變淺，晶狀體或者人工晶狀體極度前移，甚至后房大部分消失；（2）眼壓波動，以高眼壓為主[3]。

目前，臨床上采用恢復前房深度、控制眼壓等方法對癥治療MG，包括使用睫狀體麻痹劑，促使晶狀體-虹膜隔后移，加深前房深度[4-5]；采用釔鋁石榴石（YAG）激光切開晶狀體囊膜[6]、玻璃體切除術[7]、前節超聲乳化聯合小梁網切除術或后節玻璃體切除術[8-10]等前后節聯合手術方法加深前房深度、降低眼壓。盡管治療方法眾多，但是臨床療效差異較大。如何合理選擇治療方式，解決MG睫狀環阻滯的困境，是目前亟待解決的問題。本研究回顧性分析2017年3月至2020年12月在浙江中醫藥大學附屬第一醫院進行眼前后節聯合手術治療的MG患者，通過觀察患者眼壓、前房深度、視力的變化，探討眼前節的周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術-晶狀體后囊膜切開術和（或）白內障超聲乳化-人工晶狀體植入術聯合后節的前段玻璃體切除術的眼前后節聯合手術治療MG的安全性及臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2020年12月在本院眼科診斷為MG的患者16例27眼作為研究對象，其中男 3 例，女 13 例；年齡 42～82（58.11±11.60）歲；右眼11眼，左眼16眼；合并白內障19眼，人工晶狀體眼 8 眼；眼軸長度為 17.58～23.33（21.62±1.32）mm。MG納入標準：（1）有明確虹膜周切口的情況下，仍然出現中央及周邊前房變淺；（2）使用降眼壓藥物后眼壓仍然高于 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）晶狀體或者人工晶狀體明顯向前移位，出現近視漂移現象[8]。排除標準：排除角膜病變、眼內出血性疾病、眼內腫物等其他任何活動性眼病。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括患者性別，年齡，眼部手術史，抗青光眼藥物的使用類型及劑量，手術前及術后末次隨訪時的最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）、眼壓、前房深度，術中及術后隨訪期間并發癥發生情況。所有患者均由同一名青光眼專家進行復查。隨訪時間為3～30個月。

1.2.2 手術方法 所有手術均由同一名眼科醫生執行。手術方法參照文獻[11]。對合并白內障的MG患者進行白內障超聲乳化聯合周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術-晶狀體后囊膜切開術-前段玻璃體切除術治療。首先，完成白內障超聲乳化術后在房角鏡下使用1 ml注射器針頭或黏彈劑針頭進行粘連房角分離；隨后通過睫狀體平坦部將灌注套管置入玻璃體腔內，用標準的23G玻切頭將后囊切開，并切除前段玻璃體，行玻璃體切除術時可觀察到前房明顯加深；完成前段玻璃體切除術后，接著切除上方虹膜，并用玻切頭切除上方虹膜對應處的晶狀體后囊、部分晶狀體懸韌帶和玻璃體前界膜，在前房和玻璃體腔之間建立一條開放通路。在睫狀體平坦部套管持續灌注的前提下，放出前房液體，觀察到前房可以迅速加深，證明通道通暢。最后囊袋內植入后房型人工晶狀體。已行白內障手術患者省略白內障超聲乳化手術的步驟。手術操作見圖1（插頁）。整個手術操作過程中，在灌注前提下，釋放出前房液體，前房可以迅速加深是檢驗前房與玻璃體腔相通的關鍵步驟，也是判斷手術操作是否成功的關鍵。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術情況分析 19眼接受白內障超聲乳化聯合周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術-晶狀體后囊膜切開術-前段玻璃體切除術（伴行白內障手術組），8眼接受周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術-晶狀體后囊膜切開術-前段玻璃體切除術治療（未伴行白內障手術組）。

2.2 手術前后患者BCVA、前房深度及眼壓的變化比較 術后末次隨訪時，患者BCVA、前房深度均優于術前，眼壓低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1。所有患者術前前房深度均＜2.5 mm。其中伴行白內障手術組患者前房深度由術前（1.87±0.28）mm提升到術后末次隨訪的（3.06±0.22）mm；未伴行白內障手術組患者前房深度由術前（2.18±0.51）mm提升到術后末次隨訪的（3.01±0.22）mm，兩組手術前后比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。末次隨訪時27眼眼壓均低于21 mmHg，其中25眼在不需要任何降眼壓藥物的干預下，眼壓得到較好控制；2眼術后仍需使用抗青光眼藥物（布林佐胺滴眼液3次/d、鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d滴眼）來控制眼壓；總體治愈率達 92.59%（25/27）。

2.3 并發癥發生情況 所有患者術中及術后隨訪期間均無并發癥發生。

3 討論

盡管對MG的研究已進行了多年，且目前臨床上治療MG的方法較多，如藥物治療[12]、YAG激光治療[11，13]及其他手術治療等[7，14]，但是這些治療方法的臨床療效并不確切。Debrouwere等[9]對24眼采用不同的MG治療方法，包括藥物治療、YAG激光治療、囊膜切開術治療、玻璃體切除術治療及聯合手術治療，結果顯示這些方法臨床療效差異較大。Wu等[15]研究發現，38只MG眼通過不同的手術方式治療后，77%的患者眼壓得到緩解，但是該研究顯示不同手術方式的臨床療效無統計學差異。這些臨床研究結果的差異，提示目前仍然沒有找到穩定、安全有效的MG治療方法。本研究中，周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術-晶狀體后囊膜切開術-前段玻璃體切除術聯合/不聯合白內障超聲乳化伴人工晶狀體植入術治療MG的治愈率達92.59%（25/27）。

本研究顯示前后節聯合手術的關鍵是在前房和玻璃體腔之間建立有效的流通通道，重新平衡前后節的壓力。因此，以下手術步驟對決定手術成功，取得好的臨床療效至關重要：（1）將灌注套管經睫狀體平坦部置入玻璃體腔內；（2）將周邊晶狀體懸韌帶和周圍虹膜切開；（3）灌注條件下，釋放前房液體，前房可迅速加深，提示前后段通道通暢；（4）在瞳孔區切開晶狀體后囊，確保玻璃體及其前邊界膜完全切除。Bitrian等[16]研究中，灌注套管放置在前房，這樣很難區分前房加深是由于灌注所致還是由于前后節段壓力再平衡所致。臨床工作中，筆者經常發現常規的前段玻璃體切除很難完全清除黏稠的前玻璃體，殘留的玻璃體會堵塞通道，導致MG復發。因此，在瞳孔區切開晶狀體后囊，需確保玻璃體及其前界膜被完全切除，避免殘留玻璃體機械牽引阻塞周圍通道。

Debrouwere等[9]認為切除全部玻璃體可以更有效地解除睫狀環阻滯的病理現象。本研究觀察發現睫狀體平坦部灌注情況下，可以有效清除晶狀體后面黏稠的玻璃體及玻璃體腔液化的玻璃體，解除病理阻滯現象，本研究中行前段玻璃體切除術后玻璃體再次堵塞前后節通道的發生率為0%。并且前段玻璃體切除手術簡單易學，安全性高，具有顯微手術基礎的白內障和青光眼醫師可以輕易掌握此項操作技術，有利于此項技術的推廣。

本研究發現2眼（屬于同1例患者）聯合手術后仍需要使用藥物來控制眼壓。術后檢查發現該患者前房角再次閉合，推測患者術前眼壓控制不良，手術時處于高眼壓狀態，所以術后炎癥反應強烈，導致前房角再次粘連閉合。另外，該患者虹膜松弛，手術中出現虹膜漂浮現象。基于解剖因素及在炎癥反應強烈的情況下，前房角更易發生粘連和阻塞。因此保持前后路暢通，可以解決前后路壓力不平衡的問題。此外，保持前房角開放也是控制眼壓的必要條件。

Shahid等[12]研究提示當患者的1眼出現MG，應在手術時采取預防措施，以防止另1眼發生MG。本研究也表明對MG易感的患者，如眼軸短、前房淺、單眼MG的白內障患者，應更積極主動地進行手術，在行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入的同時可以考慮進行前后節聯合手術。這樣可以減少手術次數，減輕術后炎癥反應。

綜上所述，對于明確診斷MG或者有MG傾向，藥物不能控制眼壓的患者建議及早行前后節聯合手術。周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術-晶狀體后囊膜切開術-前段玻璃體切除術聯合/不聯合白內障超聲乳化伴人工晶狀體植入術可以安全有效的治療MG，具有很好的臨床應用價值。