惡性黑色素瘤的靶向藥物治療進展

陳 述 綜述，梅玲蔚 審校

(重慶市婦幼保健院婦產科，重慶 401120)

惡性黑色素瘤(MM)源自神經外胚層，為黑色素細胞發生的一類惡性腫瘤。據美國癌癥協會統計，美國的MM發病率接近31.91/10萬[1]，中國的發病率雖然不及西方國家，但具有3%～5%的年增長率[2]。MM的發病率僅占皮膚癌病例的1%左右，遠低于鱗狀細胞癌、基底細胞癌等其他類型皮膚癌，但其生長速度快，易發生轉移，惡性程度高，預后極差，死亡率高。且在過去的50年中MM的發病率呈上升趨勢[1]。目前MM的臨床治療方案仍以廣泛性的局部切除手術為主，聯合化療、放療及生物治療等的綜合治療，但MM早期極易發生遠處轉移，對放化療敏感性低，耐藥性高，且療效差的特點，其5年生存率極低，有文獻報道不足10%[2]。尋求新的治療方案，以延長MM患者無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。隨著分子生物學技術的發展、研究的深入，針對癌變過程中的關鍵受體和信號轉導激酶的靶向藥物治療逐漸進入臨床應用階段，為MM患者的治療提供了新的方案。現就MM相關分子靶向藥物研究現狀進行綜述。

1 BRAF抑制劑

BRAF在RAS-RAF-MEK-ERK途徑中發揮著重要作用，經由依賴與非依賴Ras途徑釋放信號傳導調節效能，其影響細胞的分化與增殖，還有血管生成的調節。MM中BRAF 突變率為40%～50%[3]，該基因的突變使得BRAF酶的活性顯著增加，使得靶向絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路持續異常激活，并通過多種機制導致腫瘤細胞不受控制地增殖，進而導致MM的發生。目前已成為MM的治療靶點。

BRAF抑制劑由以下2類構成：(1)BRAFV600E抑制劑。此類型對BRAFV600E基因突變型MM腫瘤細胞的增殖具有選擇性抑制能力，導致腫瘤細胞的生長停留于G1期，但不會明顯影響BRAF野生型MM腫瘤細胞的增殖[4]。因此，該類抑制劑可作為攜帶BRAFV600E突變基因患者的靶向治療藥物，如Vemurafenib，在治療BRAFV600E基因突變型MM患者方面，可獲得顯著效果，可顯著提升此類晚期MM患者的反應率、PFS及OS[5]。《新英格蘭醫學雜志》在2011年報道了Vemurafenib和Dacarbazine單藥對照用于治療BRAFV600E基因突變型完全MM患者的多中心Ⅲ期隨機對照試驗(RCT)結果。此項試驗675例入組MM患者中，Vemurafenib組有效率達48.4%左右，Dacarbazine單藥組則只有5.5%，所有的亞組分析皆表明，Vemurafenib可使PFS與OS大幅度延長[6]。2011年，Vemurafenib得到美國食品與藥品監督管理局(FDA)批準，用于BRAFV600E基因突變、無法進行手術切除或轉移的MM患者治療。但關于Vemurafenib治療MM患者的生存益處在后續隨訪中持續存在。(2)廣譜性RAF激酶抑制劑。此類型可有效抑制RAF各類同工酶與其他激酶等。故此制劑抗腫瘤治療通常無須特別指定為BRAF基因突變患者。如Sorafenib，于2005年已被 FDA 批準用于肝癌和腎癌的治療，但是目前相關臨床研究顯示無論是單用還是聯合其他藥物使用，對MM患者均無顯著療效[7]。

對于MM的治療，BRAF抑制劑可獲得確切效果，使此類患者PFS及OS延遲，但COHEN等[8]研究顯示，10%～15%的MM患者對 BRAF抑制劑存在固有耐藥，主要發生在BRAF突變的 MM 患者中；而獲得性耐藥更為常見，ALQTHAMA[9]2020年的一項研究中表明在BRAF抑制劑治療MM患者5～8個月后，約有一半的患者出現獲得性耐藥。在臨床治療MM患者方面，對BRAF抑制劑的抗藥性問題難以解決。但有研究指出，MM對BRAF抑制劑的兩種耐藥類型可能在機制上并沒有顯著差異[10]。腫瘤靶向作用藥物的耐藥機制主要涉及BRAF獲得性激活突變、其他腫瘤發生信號途徑的活化、其他相關基因突變再次活化靶向的信號途徑等。KERSTIN等[11]對Vemurafenib耐藥機制的研究對早期、中期和晚期MM病變進行組織活檢，發現晚期MM組織中MAPK信號通路相關蛋白(MEK、NRAS和ERK)磷酸化水平顯著上升，細胞周期蛋白D1和Ki67的上升，細胞凋亡水平的下降，提示其耐藥主要與MAPK信號通路的重新激活相關；且獲得性耐藥的黑色素瘤細胞亦存在NRAS和MEK基因突變，說明該信號通路的重新激活可能與這兩個基因突變有關。近年來研究還顯示，COT 蛋白表達激增，從而持續激活 MEK 和 ERK。 血小板衍生生長因子受體β(PDGFR β)、原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(CRAF)等表達增加也可能與MAPK 通路重新激活相關[12]。現今對于BRAF抑制劑抗藥后腫瘤進展的患者，應用最廣泛的療法即BRAF抑制劑+MEK抑制劑，雖然聯合用藥可以延緩部分耐藥的發生[11]，但仍需要更深一步的研究從根本上解決BRAF 抑制劑耐藥問題研發更多新型BRAF抑制劑，為MM患者帶來更多的用藥選擇。

2 MEK抑制劑

MEK基因有2類亞型構成，分別為MEK1、MEK2。在MM患者中，MEK抑制劑通過阻斷位于BRAF 基因和Ras基因下游的MEK基因的表達，從而降低 MAPK 信號通路的活性，進而抑制腫瘤細胞增殖[13]。

MEK抑制劑涉及Trametinib、Binimetinib及Cobimetinib被FDA批準可以聯合療法或單一療法方式來治療轉移性MM。一項關于MEK抑制劑Trametinib的Ⅲ期臨床試驗隨機將322例BRAFV600E基因突變的MM患者分組予以Trametinib治療、Dacarbazine或紫杉醇單藥化療。研究顯示，與單一療法相比，Trametinib對BRAFV600E基因突變的晚期MM患者能夠更好地改善其無進展存活率及整體存活率[14]。BRAFV600E基因突變型MM腫瘤細胞內，BRAFV600E抑制劑與MEK 抑制劑聯合使用可增加腫瘤細胞凋亡，更好地阻止或延緩MEK-ERK的重新激活[15]。因此，對于MEK-ERK被重新激活耐藥的MM患者，使用MEK抑制劑可能會提高療效,減少或延遲患者耐藥性的發生。兩者聯合運用的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結果顯示，兩藥聯合可顯著提高BRAFV600E基因突變MM患者的治療效果。該研究的Ⅲ期臨床試驗已啟動[16]。治療過程中MEK 抑制劑對正常細胞ERK的磷酸化也有抑制作用，故其組織毒性較大，從而限制了藥物使用劑量，降低臨床效果。但對MEK抑制劑與其他藥物聯合應用可緩解耐藥性的發生，減輕不良反應，提高療效，所以MEK抑制劑主要運用于與其他藥物的聯合治療。FDA 現已批準了3類聯合用藥方案(Vemurafenib+ Cobimetinib、Dabrafenib+Trametinib、Encorafenib+ Binimetinib)可用于臨床治療MM。目前臨床研究顯示聯合用藥方案的無進展存活率及整體存活率未得到顯著提高，可能與隨訪時間短有關，但在治療初期聯合治療是有非協同效應的，隨著研究的深入有可能提高MM患者長期生存率[17]。在最近圍繞MM治療進行的研究中，主要圍繞MEK抑制劑聯合其他BRAF抑制劑或血管內皮生長因子(VEGF)抑制劑等療法展開。

3 KIT抑制劑

KIT基因屬于原癌基因，此基因編碼的跨膜糖蛋白屬于酪氨酸激酶(PTK)受體家族。KIT突變是MM最廣泛的一類基因突變，同時是治療的關鍵靶點。KIT基因突變導致KIT不依賴配體而自發的受體二聚體化，刺激細胞過度增殖和抗凋亡信號失控[18]。雖然c-KIT突變只占所有MM的3%，但在黏膜、肢端及慢性日射損傷性 MM患者中KIT基因突變率較高，而且這些類型在亞洲人群中的MM超過70%。作為細胞分化、增殖和存活的重要因素，抑制c-KIT已被用于晚期MM的臨床試驗[19]。

在一項Ⅱ期臨床試驗中，21例轉移性 MM患者接受KIT抑制劑Imatinib治療。入組患者KIT的表達皆高于25%，1例甚至為75%，發現此類高表達患者的療效基本達完全緩解狀態，其他患者則顯示為進展[18]。Imatinib對KIT基因突變的人群有較好的治療效果。對晚期MM患者，尤其為肢端、黏膜來源者治療前進行KIT基因檢測，如存在 KIT 突變，可行Imatinib治療。雖然Imatinib增加KIT 突變的晚期MM的治療方案，但 KIT基因突變具有明顯異質性，MM的 KIT 突變廣泛分布在外顯子9、11、13、17和18，使得KIT抑制劑的療效遠不如BRAFV600E 抑制劑的療效顯著。在未來的研究中可以通過研發新一代的KIT抑制劑來解決KIT基因突變異質性的問題，這將可能提高療效，延長MM患者PFS和OS。

4 VEGF抑制劑

VEGF受體(VEGFR) 在轉移性MM患者中呈高表達，其表達水平與生存率呈負相關，但MM腫瘤的惡性程度呈正相關。腫瘤血管的內皮細胞在分子水平顯示異常表達，同時細胞分布紊亂，腫瘤遷移侵襲加重，但在分子結構上為抗血管生成的靶向療法提供了支撐。所以成為MM新的治療方案，且VEGF抑制劑聯合細胞毒藥物綜合治療MM患者比單用靶向藥物更為有效。

Bevacizumab是一類以人VEGF為靶點的人源化重組單抗IgG，其構成有人源抗體的結構區、對VEGF鼠源單抗具有結合能力的互補決定區，經由其IgG抗體結合VEGF，將其生物活性阻斷，在抗血管生成方面作用顯著，由此實現對腫瘤的有效抑制。Bevacizuma單藥療法對MM患者療效有限，關于MM的Ⅱ期臨床試驗表明，Bevacizuma單藥療法，MM患者中位PFS為3個月，其中位OS僅為 8.5個月[20]。在Bevacizuma聯合莫唑胺治療轉移MM的Ⅱ期臨床研究，62例Ⅳ期MM患者PFS和OS分別為4.2、9.6個月[21]。因為重組人VEGF抑制劑抗腫瘤作用是通過抑制VEGF誘導血管內皮的增殖來實現，且與化療藥物聯合具有協同作用。在某項針對214例轉移性MM患者的雙盲Ⅱ期RCT中，患者使用卡鉑和紫杉醇加Bevacizuma或單化療藥物，結果表明與Bevacizuma聯合治療組MM進展率下降了22%，死亡風險下降了21%。總體而言，聯合用藥能夠使晚期MM患者的PFS及OS延長，同時未出現新的安全性事件[22]。

5 抗CTLA-4 單抗

CTLA- 4受體屬于共刺激分子受體，此蛋白可負向調節T細胞活性。因 CTLA-4 與 CD28 結構競爭和 B7(CD80)復合物結合，降低T淋巴細胞的活化反應，減弱T淋巴細胞的監管效應，讓T淋巴細胞繼續活化、增殖，滲入腫瘤組織內使細胞死亡。CTLA-4 也使IL-2與其受體表達下調，使細胞周期進展得到延緩。抗CTLA-4單抗能夠經由阻斷B7-CTLA-4途徑實現對作用活性的抑制，由此釋放自身抗腫瘤效能。

應用廣泛的抗CTLA-4單抗藥物有Ipilimumab、Tremelimumab。前者是一類完全人工IgG1單抗，通常經由抗細胞外CTLA-4途徑，來提升T細胞活性。美國 FDA早在2011年就已批準此藥物可用來治療晚期MM患者。有臨床研究將轉移性MM患者隨機分配至Dacarbazine單藥組和 Ipilimumab 聯合Dacarbazine組，研究結果顯示，聯合治療組患者的PFS和OS延長，且不良反應發生概率也相對降低[23]。 Tremelimumab 則是一種完全人造的 IgG2 單抗，在MM患者的臨床試驗中，發現其可使MM的瘤體體積持續縮小。但相較于Dacarbazine與替莫唑胺，Tremelimumab 并未表現出明顯優勢[24]。 經研究證明，阻斷B7-CTLA-4相互作用既不損害CTLA-4抗體的安全性，也不損害CTLA-4抗體的有效性，這為臨床開發一種更安全、有效的CTLA-4靶向制劑治療MM提供了新的思路[25]。

6 PD-1 單抗

PD-1屬于Ⅰ型跨膜蛋白，為CD28免疫球蛋白超家族成員，其表達于諸多免疫細胞內，包括T細胞、NK細胞、單核細胞及B細胞等，對T細胞活化具有抑制性，對CD8+T細胞的效應性具有調節性。PD-L1經γ-干擾素誘導形成，經與PD-1結合，抑制CD8+T細胞活化與增殖。在免疫治療惡性腫瘤方面，PD-1/PD-L1是一對作用靶點。在免疫治療中，對兩者施以靶向作用，抵御腫瘤環境的免疫抑制，再次活化自身的免疫細胞，將腫瘤殺傷，由此實現抗腫瘤效果。

現今，FDA批準在治療MM方面可應用的PD-1單抗有Nivolumab、Pembrolizumab。Nnivolumab 是針對 PD-1的全人IgG4 抗體，對于初次治療的不可手術切除的BRAF基因野生型Ⅲ、Ⅳ級MM患者，與Dacarbazine組相比，Nivolumab 組能顯著延長患者的OS。對Ipilimumab 治療失敗的MM患者，Nivolumab也體現出比較積極的治療潛力。同時有學者發現，不同免疫檢查點的藥物聯用可使治療響應率提高。在治療MM方面，Nivolumab與Ipilimumab對不同免疫檢查點施以阻斷，可發揮協同效應，攜手介導免疫作用，從而提升T細胞活性，相較單一應用有優勢，提高了抗腫瘤響應率。研究發現，這兩類藥物聯用顯著優于單一應用Ipilimumab[26-27]。 目前關于預測藥物反應率生物標志物相關研究的不足，限制了MM患者臨床治療策略的有效性，且機體免疫調節各種信號通路是錯綜復雜的,耐藥性也是免疫治療發展的一大難題。

7 未來展望

7.1靶向藥物長期使用的安全性及耐藥 希望通過更深入的基礎及臨床研究更好地理解抑制靶點的藥物機制，開發更有效、耐藥性更低、更安全的藥物，如針對新靶點的下一代新藥，例如，BRAFV600E抑制劑可能是另一個激活BRAF野生型免疫細胞中MAPK信號通路的潛在研究方向。隨著基因組學、轉錄組學、表觀遺傳學技術和蛋白質組學等分子生物學的發展，針對BRAF突變的MM新藥物或類似BRAF突變新靶點的研發有待探索。

7.2靶向藥物與免疫治療的聯合治療方案 近幾年，臨床前和臨床研究也證明了靶向治療與免疫治療聯合的有效性，但靶向藥物與免疫治療的聯合治療方案也產生了嚴重的不良事件。例如，關于Ipilimumab聯合Vemurafenib治療晚期黑色素瘤的臨床試驗由于肝毒性而暫停[28]。在今后的研究中特異性生物標志物、不良事件的預測因子顯得尤為重要，而實現更精確個體化綜合治療的目的是避免治療帶來的風險及不足。MEK抑制劑雖然可以創造良好的腫瘤微環境，但可能通過抑制生理上的MAPK通路而損害抗原特異性T細胞的功能。因此，如何通過避免小分子抑制劑誘導的T細胞毒性來放大組合方案的協同作用是另一個挑戰。為了最大限度地降低聯合靶向治療和免疫治療的毒性，需要進一步探索新的藥物和創新的組合策略，而更好地理解靶向治療和免疫治療之間的復雜干擾將有助于開發更有效的藥物和設計更好的組合方案。

7.3我國在個體化靶向治療方面面臨的問題 FDA批準Vemurafenib、Tafinlar、Encorafenib用于BRAF突變的晚期MM患者臨床治療，而且Vemurafenib和Tafinlar也獲得我國藥品監督管理部門的上市批準。但目前針對我國及亞洲人群的相關臨床研究數據較少，尚未形成符合我國MM患者的用藥方案或臨床指南；我國雖然批準了Vemurafenib等靶向藥物的上市申請并將其納入醫保范圍，但仍存在治療費用昂貴。希望隨著進一步的研究，新的靶向藥物將得以開發并上市，以及相應國產藥物的成功研發能夠緩解MM患者因治療所帶來的經濟負擔。