乳腺癌術后不同方法乳房重建的安全性研究進展

蘇效添，曾媛媛

(四川大學華西醫院乳腺外科，成都 610041)

目前乳腺癌在全球女性癌癥中的發病率居首位，在我國每年有超過30萬的女性確診為乳腺癌[1]。現臨床針對乳腺癌的治療以手術切除為主，結合放化療及內分泌綜合治療。研究顯示，80%以上的乳腺癌患者需接受乳房切除術治療[2]。近年來隨著治療方法的普及及醫療技術的提高，乳腺癌死亡率逐漸下降，人們對于癌癥術后美學有了更高的要求，越來越多的乳腺癌患者開始重視術后乳房外形，但術后乳房整形存在爭議。國外乳腺癌術后乳房整形率達30%～75%[3]，我國乳腺癌患者乳腺切除術后乳房重建技術起步較晚，2012年才開始推廣乳房重建術，重建率僅為4.5%[4]，而美國乳腺癌術后乳房重建率可高達54%[5]。王暉等[6]調查發現，我國乳腺癌患者對乳房重建的認知水平較低，有乳房重建意愿的患者多為年輕、文化程度高、經濟條件好的患者。我國重建手術開展受限的主要原因與乳房重建手術耗時長、難度大、專業人員培養周期長、材料難獲取等有關[7]。現就乳腺癌術后不同乳房重建方法的安全性予以綜述。

1 乳腺癌術后乳房重建時機選擇及安全性分析

乳腺癌切除術距今已有一百多年歷史，在這過程中，人們逐漸了解乳腺癌的生物學行為，乳腺癌治療模式及治療目標亦有一定的改變，從以往單純控制病灶復發，到現在的注重生活質量的綜合改善。修秉虬等[8]對我國乳腺癌切除術后乳房重建手術的開展情況進行橫斷面調查發現，我國87.3%的醫院已開展乳腺重建手術，乳腺癌切除術后乳房重建率為10.7%，在乳房重建手術中，即刻重建占67.6%、延遲重建占32.4%，且重建方法以置入物為主。

臨床將乳腺癌術后立刻重建乳房稱為即刻乳房重建，又稱一期乳房重建，與手術治療同時進行，可相對減少患者住院時間及費用，為患者減輕經濟負擔，具有操作簡單、費用低、創傷小、對患者心理打擊小等優點，但即刻乳房重建并非適用于所有患者[9]。張超等[10]對京津冀地區乳腺癌術后即刻乳房重建患者的臨床資料進行回顧性分析發現，與2012年相比，2015年接受即刻乳房重建的患者的數量明顯增加，且即刻乳房重建不會增加包膜攣縮風險，術后美容效果優良率可達93.7%(358/382)。臨床認為，乳腺腫瘤單發且直徑≤5 cm的患者可行保乳術，而對于腫瘤較大需要切除的患者則需采用乳腺切除術聯合乳房重建術治療[11]。劉紅梅等[12]比較了術后即刻重建和延遲重建對乳腺癌患者生活質量的影響發現，即刻乳房重建對患者術后生活質量的改善更為有利。需要注意的是，腫瘤外科醫師在選擇即刻乳房重建的同時必須保證腫瘤完整切除。乳房切除術后炎癥因子的水平異常升高是即刻乳房重建的禁忌證，對于此類患者應做好術前評估和術中完整腺體切除，以減輕炎癥反應[13]。另外，即刻乳房重建對術后輔助化療效果的影響尚存在爭議，有學者認為對術后擬行放化療的患者應謹慎選擇即刻乳房重建[14]，但現有數據顯示即刻乳房重建并不影響放化療效果[15]。劉偉色等[16]發現，即刻乳房重建術后并發癥的發生率為49.1%(53/108)，二次手術發生率為12.96%(14/108)，同時可相對延長術后輔助化療開始時間。

乳腺癌術后延遲重建又稱二期乳房重建，相對于即刻乳房重建具有不影響放化療等優勢[17]。曹一鳴等[18]研究發現，即刻乳房重建術后可能因并發癥造成術后輔助治療延遲，但延遲重建術對組織及皮瓣要求較高，否則較難達到理想的術后外觀。他們還發現，即刻重建是乳腺癌患者乳房重建術后近期發生并發癥的獨立危險因素[19]。石國建等[20]分析影響乳腺癌患者乳房重建術治療效果的因素發現，即刻重建手術的優良率明顯更高，而延遲重建是引發術后并發癥的危險因素。王志剛等[21]研究發現，即刻乳房重建術較延遲乳房重建術更有利于提高患者生活質量，且不會增加并發癥，術后1年的治療滿意度較高。目前臨床多建議患者在不考慮放化療因素的前提下首先考慮即刻重建。

2 乳腺癌術后乳房重建術式選擇及安全性分析

學者嘗試采用背闊肌脂肪移植進行乳房重建，但發現該法存在并發癥多、術后移植組織血運差等缺點[22]，后有學者嘗試采用硅膠假體進行手術操作[23]。對假體置入女性進行長期隨訪發現，假體移植并不會增加乳腺癌的發生風險，可作為乳腺癌根治術后乳房重建的重要手段[24]。近年來，自體移植皮瓣和假體乳房的使用均較為廣泛，隨著游離肌皮瓣技術的不斷提高，乳房重建術也趨于成熟。

2.1假體乳房重建 假體乳房是臨床乳房重建中使用的一種較為廣泛的材料，是歐美等發達國家乳房再造整形治療的首選材料，以硅凝膠為主，具有操作簡單、無供區手術瘢痕等優點。但有研究顯示，假體置入術后可引起感染、移位、血腫等并發癥，且接受放化療的患者還可能出現乳房硬化、縮小等并發癥，不利于推廣[25]。硅膠乳房假體自發明以來近30年在美國大量應用，其中80%出于美容的目的，僅20%應用于乳腺癌根治術后乳房重建[26]；1992年，美國食品藥品管理局指出硅膠乳房假體材料中存在致癌物，其安全性存在爭議[27]。Brody等[28]首先在假體周圍血腫內發現間變性大細胞淋巴瘤，腫瘤細胞侵及皮膚，形態多樣，部分表現為細胞學陽性，部分表現為轉移惡性，但尚無證據證實腫瘤的出現與假體填充物材料及乳房再造有關。曲亞平和欒杰[29]研究發現，假體乳房重建術后感染的發生率為2.5%～24.0%，而造成術后感染的危險因素包括使用擴張器、術后放療、引流時間長等，應預防性使用抗生素，避免術后感染。李廣學等[30]回顧分析11例乳房切除后采用即刻假體乳房再造術治療的乳腺癌患者的臨床資料，發現術后僅1例患者出現局部缺血壞死，1例BakerⅡ級包膜攣縮，長期隨訪顯示乳房重建優良率可達100%。以假體為基礎的乳房重建材料包括生物源性材料和人工合成類材料兩種，前者為脫細胞真皮，來源于人尸體、豬、牛等的組織，與宿主細胞可達到理想融合，且不會引起排斥反應[31]，但價格昂貴、材料收集困難。人工合成類材料屬于非生物類，如人工合成補片，置入人體后與生物源性材料具有相同的組織相容性[32]。

2.2自體組織乳房重建 自體組織乳房重建指采用帶蒂或游離皮瓣等自體組織進行乳房再造的技術，術后乳房質地柔軟，溫度一致，形態自然，更接近真實乳房，且對放化療耐受好[33]。

2.2.1擴大背闊肌肌皮瓣 目前臨床選取的自體組織多源自背部、腹部、臀部等的組織皮瓣，其中擴大背闊肌肌皮瓣是無法選擇腹直肌肌皮瓣治療患者的首選，術前應對患者進行全面評估，并排除胸背動脈和背闊肌損傷，以降低術后并發癥的發生率[34]。馮躍慶等[35]采用擴大背闊肌肌皮瓣進行乳房重建，其中32例患者行即刻重建，4例行延遲重建，術后乳房外觀優良率達83.3%，皮瓣存活率為100%，術后24例發生血腫、局部壞死等并發癥，隨訪37個月患者無明顯復發及轉移征象，2例接受放化療后乳房體積變小。背闊肌肌皮瓣不僅可單獨作為乳房重建的材料，還可聯合假體進行治療，適用于乳房切除術后胸大肌等局部皮膚組織缺失、腋前襞形態消失的患者，在置入假體前需要彌補胸前缺失組織，而背闊肌肌皮瓣則可解決這一問題[36]。但單純采用背闊肌肌皮瓣進行乳房重建組織量不足，且術后可能出現雙側乳房大小不等的情況，聯合假體置入可補充再造乳房的體積，改善術后美觀[37]。亓發芝等[38]采用背闊肌肌皮瓣聯合乳房假體進行乳房重建，結果顯示患者腋窩凹陷畸形得到矯正，術后乳房外觀形態良好。

2.2.2帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap，TRAM) TRAM具有組織量大、血運良好等優點，且無需顯微外科技術，在一定程度上減少了切取整個腹直肌后出現的相關并發癥。趙釗等[39]比較了TRAM與帶蒂橫行背闊肌肌皮瓣在乳腺癌切除術后乳房重建中的應用效果，結果顯示TRAM即刻重建的效果更好，并發癥發生率明顯低于帶蒂橫行背闊肌肌皮瓣。有研究認為，乳房重建對乳腺癌患者生存率、局部復發等無明顯影響[40]，但也有研究認為放化療對乳房重建安全性及術后美觀度有一定影響[41]。在眾多乳房重建材料中，TRAM應用最多。路忠志等[42]認為，與無須放化療的患者相比，使用TRAM行乳房重建后再實施放化療的患者遠期并發癥發生率更高，提示對于術后需行放化療的患者，應在完成放化療后再行TRAM乳房重建。

2.2.3腹壁下血管穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣 穿支皮瓣的選擇應以術后組織血供穩定為基礎標準，并需滿足血管蒂長度充分、供瓣區完全縫合等要求。下腹部組織具有血供豐富、質地柔軟等優點，DIEP皮瓣為游離組織移植的一種，可保證前腹部完整性，其是在TRAM基礎上經過改良而來，與TRAM相比，DIEP皮瓣不破壞腹壁深層結構，術后并發癥發生率更低，被認為是乳房重建的“金標準”。李亮等[43]通過比較DIEP皮瓣與TRAM的治療效果發現，TRAM術后脂肪液化、血腫的發生率更高，但住院費用相對低。考慮穿支皮瓣個體差異較大，并與患者自身合并疾病、結構變異、血管體區問題等有關，臨床在治療過程中應注意個體化治療，以提高安全性。

2.2.4游離股深動脈穿支(profunda artery perforator，PAP)皮瓣 皮瓣是指由具有血流供應的皮膚及皮下組織共同構成的復合組織塊，PAP于2012年被用于乳房重建并進一步開辟自體組織用于乳房重建的新供區[7]。PAP皮瓣較DIEP皮瓣在制備方面更加簡單，可確保所有患者安全治療，是DIEP皮瓣切取失敗后的首選補救手段。該穿支皮瓣雖增加了患者的皮瓣供區面積，并在一定程度上延長了手術時間，但可達到自體組織移植的效果，具有對供區皮膚損傷小、位置隱蔽、質地優良等特點。卿黎明等[44]采用PAP皮瓣作為DIEP皮瓣移植失敗后的補救材料，發現其具有存活率高、供區愈合快、血運良好等優勢，且未見明顯并發癥。

2.3雙側乳房處理 乳腺癌術后采用不同重建方法可在一定程度上恢復乳腺癌患者的乳房外觀，但無法保證恢復后雙側乳房對稱。目前，我國對乳房重建后雙側乳房對稱成形術未予以高度重視，相關研究尚處于起步階段。簡陳興等[45]采用健側乳房對稱成形術恢復即刻假體重建后的乳房，術后3個月乳房美學對稱性評分高達9.1分。懸吊術糾正雙側乳房不對稱效果更好，其在符合中國女性生理特點的同時避免了縮小對稱成形術無法完全填充乳腺的問題，但該術式僅適用于乳房輕中度下垂的患者，且考慮腫瘤治療效果，懸吊術更適用于T2內的浸潤性癌或導管原位癌[46]。

2.4乳頭、乳暈再造 乳頭、乳暈再造是乳房重建的最后一步，技術包括局部皮瓣移植和復合組織皮瓣移植兩種。正常女性的乳頭由乳腺導管、平滑肌等組成，共同維持乳頭的質地和形態，而乳房重建手術過程中若未考慮乳頭、乳暈局部血供情況，術后較易造成組織壞死。張黎明等[47]采用局部三葉瓣聯合游離皮片移植術修復乳頭、乳暈壞死，結果發現切口全部一期愈合，患者滿意度達100%，且未發生雙側乳房不對稱。

3 結 語

隨著科技的突飛猛進，乳腺癌的治療已逐漸從單一手術治療過渡到綜合治療，在改善乳腺癌患者預后的同時，臨床醫師也越來越關注患者心理健康的改善。目前乳腺癌的治療需綜合腫瘤外科、放射科、整形科等多學科技術，選擇合適的治療手段，并制訂個體化治療方案，從而提高患者的生存質量，改善患者心理狀態。

乳房重建術根據治療時機可分為即刻重建和延遲重建，前者具有操作簡單、經濟負擔小、患者承受乳房缺失的打擊小等優點，但具有一定禁忌證；而延遲重建對放化療影響較小，但術后外觀改善的相對滿意度較低。從術式的選擇而言，乳房重建可歸納為假體置入、自體組織及兩者聯合的方法，現因相關學科及技術的發展，有更多的術式可供選擇，如計算機輔助技術可幫助患者通過三維重建獲得更完美的乳房形態，具有精準、全面等優勢。發達國家現已存在臨床腫瘤外科醫師與整形科醫師同臺手術的情況，在保證腫瘤切除效果的同時恢復患者術后乳房的良好形態。與西方國家相比，我國乳腺癌術后乳房重建率較低，可能與以下原因有關：①我國現在獨立的乳腺腫瘤整形專業規模小，專業人員培訓周期長，無法滿足臨床需求；②大多數的綜合性醫院不包括乳腺整形，而腫瘤專科也未設置專業的整形外科；③乳腺癌患者數量多，但多數基層醫院無法配備專業整形團隊。未來應給予腫瘤外科醫師更多進修和學習的機會以推動多學科協作；也應加強乳房重建術知識普及，并克服短期內整形專業技術不足的問題。目前北京協和醫院制訂了乳腺癌術后乳房重建的治療流程，并建立了相關咨詢平臺，對我國乳房重建術的發展具有顯著意義，可幫助患者從中獲益。