基于“三才”思想探討敦煌醫學中的三焦理論*

胡 蓉，梁建慶，李金田，李 娟，趙小強，杜雪洋，孫 雪，馬利芳

1 甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省高校人文社科重點研究基地敦煌醫學文獻整理與應用研究中心；3 甘肅中醫藥大學基礎醫學院；4 甘肅中醫藥大學附屬醫院腫瘤科；5 河西學院附屬張掖人民醫院

《周易·系辭下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之，故六。六者非它也，三才之道也。”［1-2］這是現存文獻記載最早的“三才”思想，在六爻的位序中，五、上爻象征“天”位，三、四爻象征“人”位，初、二交象征“地”位，此六爻合天、地、人而言，即是“三才”。就六爻的位置而言，上、中、下即天、地、人，天、地、人三要素統一完整方成六爻，三者相輔相成，缺一不可。這種一分為三的思維模式貫穿整個中醫學理論與實踐，三焦理論作為中醫學的一部分，三才思想貫徹其中，《醫學發明》說：“三焦，有名無形，主持諸氣，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往來，皆待此以通達。”［3］三焦分為上焦、中焦、下焦，以象三才之用，可以說三才思想成就了三焦理論，現研究分析敦煌醫學卷子中的三焦理論，就其具體應用展開討論。

敦煌醫學作為敦煌學的重要分支，是中醫學理論研究的瑰寶。其涵蓋的內容十分廣泛，其中涉及三焦相關理論的醫書共六類，有《明堂五臟論》《平脈略例·甲本》《玄感脈經》《七表八里三部》《亡名氏脈經第二種》和《傷寒論·甲本》。三焦的部位、脈診、經脈循行及三焦辨證詳見于上述典籍，其中《亡名氏脈經第二種》中關于三焦的論述更是在傳世醫籍中沒有相似記載［4］，其論述豐富了三焦理論，《傷寒論·甲本》是未經宋臣校改過的最早《傷寒論》現存傳本，其保存了大量早期關于三焦病的相關理論。

1 “三才”思想與部位三焦

《明堂五臟論》（P·3656）言：“人心以上至頭為上焦，心以下到臍為中焦，臍以下到足是下焦。上焦名三管，中焦名霍亂，下焦名走甫。三焦者，有名無形，內有五臟，以象五行；合于六腑，以應六律。”［5］人與天地相應，根據部位將人體劃分為上、中、下三部分，分別象天、地、人。上焦包括心、肺、頭、手等，心以上至頭居于人體上部，在上象天，清陽之氣在上焦，故上焦心、肺及上焦所主的皮膚大多與呼吸相關，主宣發、升散。中焦包括脾、胃、肝、膽等，心以下到臍的中部，中焦象人，《禮記·禮運》云：“人乃‘天地之德，陰陽之交，鬼神之會，五行之秀色’。”［6］人者天地之心，居天地之間，中焦位于人體中央，不上不下，主水谷之往來，《難經·三十一難》云：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”。下焦包括腎、膀胱、胞宮、足等，臍以下到足的下部，在下象地，其性陰斂，位居人體下部，主納氣，楊泉《物理論》：“地者，底也。底之言著也。陰體下著也。地者，卦曰坤，其德曰母，其神曰祗”。《難經》對三焦部位的劃分：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，當膀胱上口……故名三焦”。可見《明堂五臟論》（P·3656）與《難經》中關于五臟六腑分屬于的三焦位置大抵相同。三焦實為一個三焦，只不過根據其部位將五臟六腑劃分為三部分，人體的上、中、下三焦猶如天、地、人映照與人體。三焦一體，體現了天地人合而為一的思想，天、地、人三才缺一不可，三合一是古人哲學思想整體觀的重要表現，《道德經》第二十五章：“人法地，地法天，天法道，道法自然”［7］，在“三才”思想中三者是相互依存、高度統一的，這種哲學思想投射于人體，體現在五臟一體觀，三焦一體，天地人將自然與人融合成為一個整體，三焦將人體的五臟六腑又歸于一個整體，正如《潛夫論·本訓篇》言：“天本諸陽，地本諸陰，人本中和。三者才異務，相待而成。”［8］這三個本原之間相互支撐，彼此獨立而又相互影響，使得看似獨立的五臟系統相互聯系，成為整體，正是中醫學的整體觀念。

2 “三才”思想與三焦脈診

《平脈略例·甲本》（S·5614）：“三部和同，雖病困不死。三部者，寸、關、尺也。寸主上焦，從頭及皮毛竟手。關主中焦，腹及腰。尺主下焦，從小腹至足。”［5］寸部近掌，為上部，主候人體上焦，為陽之所治，即《玄感脈經》言：“從關至魚，是寸內也，陽之所治。”［5］心、肺、頭處人之上蓋，皮毛處人體之表，似自然界的天，法天，屬陽，歸上焦，其生理病理反映于寸部。中部為關，主候人體中焦，上承陽，下聯陰，即《亡名氏脈經第二種》（P·3287）言：“關者，陰陽之畔界也。鑒如陰陽上下出入。”［5］腹部的脾、胃、肝、膽處人體中部，為氣機的樞紐，處陰陽之界，似居天地之中的人，法人，歸中焦，其生理病理反映于關部。下部為尺，主候人體下焦，為陰之所治，即《玄感脈經》言：“從關至尺，是尺內也，陰之所治。”［5］小腹的腎、膀胱、胞宮等在下，法地，歸下焦，其生理病理反映于尺部。與《難經》記載的三部診查三焦疾病大致相同，《難經》：“三部者，寸關尺也。九侯者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也。審而刺之者也”。人合天地之德，人就是一個小宇宙，與天地相應，載天地之道。脈象得天地之氣，稟自然之性，關前為陽，寸為陽，法天，天氣變化多端，自強不息，在人合于上焦，在脈合于寸部，候心、肺及衛陽等；關后為陰，尺為陰，法地，其性厚德載物，在人合于下焦，在脈合于尺部，候左右腎、膀胱等；陽入陰出，以關為界，關部法人，天地合氣，命之曰人，人處天地之交關部，合于中焦，在脈合于關部，候脾、胃等；寸、關、尺三部恰如上、中、下三焦在人體肌表上的投射，相互交融，相互影響［9-10］。

3 “三才”六位與三焦六部

《易·說卦》曰：“是以立天之道，曰陰與陽；立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰仁與義——兼三才而兩之，故《易》六畫。”三才又各有陰陽，合而成六位，三才互通，六位一體，人參天地，與天地相應，三焦又各分左右，合而成六部。《平脈略例·甲本》（S·5614）：“凡診脈法，肝、心出左，脾、肺出右，腎與命門俱出尺部。腑為陽。心部在左手為寸口也，以小腸合為腑，合于上焦也……肺部在右手寸口是也，以大腸合為腑，于上焦，在呼吸之腑。”［5］心肺居膈上，位于上焦，法天，屬陽，寸部候之，左為陽，右為陰，故左寸候心，陽中之陽，右寸候肺，陽中之陰。天氣通于肺，《靈樞·九針論》篇曰：“肺者，五臟六腑之蓋也。”居上焦陽位，其用為陰，主收斂肅降，是故右寸部候之。心為陽臟而主通明，心陽氣為用，《醫學真傳·頭痛》曰：“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日，君火之陽，日也。”［11］強調心以陽氣為用，是故左寸候心。

《平脈略例·甲本》（S·5614）：“肝部在左手關上也，以膽合為腑，食于中焦……脾部在右手關上是出，以胃合為腑，合于中焦。”［5］肝、脾居腹部，位于中焦，交通陰陽，關部候之，左為陽，右為陰，故左關候肝，陰中之陽，右關候脾，陰中之至陰。肝、脾同居中焦，功能上共主氣機升降，肝木疏土，助其運化之功，脾土營木，成其疏泄之用，肝木調達，總領氣的出、入、升、降，楊上善云：“肝臟……主守神所出入，通塞悲樂。”脾胃處一身之中，為陰陽交接之要、升降平衡之所，交通上下，上承陽，下聯陰，為人身之樞紐［12］。

《平脈略例·甲本》（S·5614）：“腎部在左手尺中是，以膀胱合為腑，合于下焦，在胞門……腎部在右手尺中是，以膀胱合為腑，合于下焦，在子戶。”［5］左右腎位于人體下部，居下焦，尺候下焦，《備急千金要方》言：“左腎壬，右腎癸，循環玄宮。”［13-14］壬為陽水，左尺候之，癸為陰水，右尺候之，關后屬陰，左右腎為陰中之陰，法地，《管子·水地》曰：“地者，萬物之本原，諸生之根菀也。”地可吐生萬物，孕育萬物，是萬物生存的根基，為萬物繁衍生息提供基石。腎為先天之本，主司機體的生長發育，主生殖，是人類繁衍、發育的根本。

4 “三才”思想與三焦經脈

《張載集》曰：“《易》一物而三才備……一物而二體者，其太極之謂歟……以萬物本一，故一能合異；以其能合異，故謂之感；若非有異則無合，天性，乾坤，陰陽也，二端故有感。”［15］三才思想不僅包含天、地、人，同時強調物體之間存在對立統一，物有兩端，映照于人體三焦，體現在右腎、心均與三焦相表里，三焦經脈又有手三焦經和足三焦經之別，《亡名氏脈經第二種》（P·3287）：“右腎及手心主合三焦，三焦氣有名無形，在手名少陽，在足名巨陽。并伏形不見。”［5］本段關于三焦的論述在傳世醫籍中沒有相似記載，三焦氣在手名少陽，即手少陽三焦經，《靈樞·本輸》篇云：“三焦者，上合手少陽”，認為三焦上與手少陽經脈相合，而手少陽經與手厥陰經心包經為表里經，即《亡名氏脈經第二種》所言的手心主合三焦［4］。《難經·二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形。”張韜等提出，三焦代五臟六腑行事、受邪，心包代心行事、受邪，心又為君主之官，為十二官之主，一陰一陽，經脈絡屬，功能相互協調［16-17］。

三焦氣在足名巨陽，足太陽又名巨陽，足三焦與足太陽膀胱經并伏行不見，這是現存文獻關于足三焦的經脈最早的論述，田合祿［18］認為三焦相火主持諸陽，所過穴多名“陽”，提出其經脈循足大趾足少陽經所起，經沖陽穴、陽輔穴、光明穴……膝陽關，隨后并太陽之正，入絡膀胱。雖然關于其循行的具體路徑并未詳述，仍需進一步探討研究，但是經絡上二者相互關聯，此外，二者在人體津液代謝中一運一藏，彼此配合，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉。”三焦主運，膀胱主藏。《素問·逆調論篇》曰：“腎者水藏，主津液。”與足三焦、巨陽相表里的腎，主津液，與三焦、膀胱的功能密不可分，彼此不僅經絡相連，功能上更是相互配合，缺一不可。

三焦于上合于心，于下合于腎，正如三才的天、地、人，心法天，為陽臟而主通明，腎法地，為陰臟，主藏精，三焦法人，溝通上下，連接心腎，使五臟歸一，彼此之間取得聯系互為一體。道生一，一生二，物有兩端，于人體三焦，體現在三焦有手三焦經和足三焦經之別。

5 “三才”思想與三焦病

《傷寒論·甲本》是未經宋臣校改過的最早《傷寒論》現存傳本，其保存了早期關于三焦感邪的相關理論，《傷寒論·甲本》（S·202）：“清邪中上焦，濁邪中下焦。清邪中上，名曰潔。濁邪中下，名曰渾。”［5］人法天地，順應自然，自然邪氣從其類中人，清邪乃無形霧露之陽邪，同氣相求，陽邪傷上焦陽位，濁邪乃有形水濕之邪，同類相召，陰邪傷下焦陰位。人生于天地間，一方面，三才互參，相互影響，人與自然相關聯，受天地之氣影響，另一方面人即是一個小天地，小三才的縮影，霧露陽邪行于上中上焦，水濕陰邪行于下中下焦。

《傷寒論·甲本》（S·202）：“三焦相溷，內外不通。上焦怫郁，臟氣相熏，口爛食斷。”［5］溷，混亂之意，三焦功能紊亂，三焦部位不同，其病理表現不同，上焦天部，主宣發，溫養腠理，其氣郁而不散，猶午后，滿天烏云，清氣不能外達敷布，內郁于里，同邪怫郁，與臟相熏，口爛食斷，針對上焦病癥，張仲景提出了“上焦得通”，上焦天部得通得氣機順暢，功能正常。《傷寒論·甲本》（S·202）：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁。榮衛不通，血凝不流。衛氣前通，小便赤黃，與熱相搏、因熱作使，游于經絡，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。陰氣前通，陽氣厥微，陰無所使，客氣入內，嚏而出之，聲嗢咽塞，寒厥相追，為熱所推，血凝自下，狀如豚肝，陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下。”［5］中焦人部，上承陽，下銜陰，升降平衡之所，其功能失常，則天地無法交泰，胃氣應降反上沖，濁氣不降，脾氣應運反不轉，清氣不升，榮衛不行，衛陽郁滯化熱，衛氣通則熱隨衛達，游溢于經絡、臟腑之間，至于前陰，則小便不利，下焦有熱。衛陽不足，營陰先通，則客邪內入，出現噴嚏、聲音難出，咽部噎塞等上焦部病變。若陰陽氣乖戾不和，陰陽不相順接，中焦脾胃氣衰，五液注下。針對中焦病癥，張仲景提出了“理中焦”，中焦得理，陰陽出入正常，則中焦運轉自如。《傷寒論·甲本》（S·202）：“下焦不盍，清溲下重，令便數難，臍筑湫痛，命將難全。”［5］下焦地部，陰斂持重，主藏而不泄，若下焦氣脫，腎之封藏氣化失司，如地失載物之能，二便不利，臍筑湫痛，生氣欲絕。三才之道，各有其道，然有三者互互參、密不可分，充分理解這種“天、地、人”關系，有利于我們分析理解三焦之間的相互聯系，三焦各部的生理以及其各部感邪性質又存在不同，進一步根據天、地、人之不同選擇有差別性的針對性的治療方案，這正是我們中醫學強調的整體觀和辨證論治。

綜上所述，天地人“三才”思想對中醫三焦理論的構建具有重要意義，其在敦煌醫學三焦理論中有多方位的體現，三焦分部、三焦一體、五臟一體、三焦六部以及三焦病，無一不貫徹三才思想，對于三焦理論的理解以及三焦臨床診治，其作用不容小覷，其在敦煌醫學典籍中的體現，進一步強調了中醫學的整體觀和辨證觀。三才一體，只有充分理解自然運行的規律，將其投射于人體，才能進一步理解三焦理論。