“三才”思想在敦煌醫學五臟、脈診中的應用*

王啟民，梁建慶，李金田，李 娟，孫 雪，馬利芳

1 甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省高校人文社科重點研究基地敦醫學文獻整理與應用研究中心；3 甘肅中醫藥大學基礎醫學院

《周易·系辭下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之。”［1］這是現存文獻中對“三才”最早的描述。所謂“三才”指的便是“天、地、人，”而“三才”思想就是基于天、地、人三者并之來認識和探討天地人之間密切聯系的思想觀念，通過該認識角度可以說明事物的普遍聯系，中國古人已經具有了深入的認識與探求，并可以將其應用到日常生產生活實踐中。從統一聯系的角度將個體到整體延伸到人、自然、社會，從而探討人與自然、人與社會之間的相互關系，同時對三者相互關系作出最普遍的認知，這對具體科學產生了較大影響。若論其地位影響，“三才”思想在中國古代哲學領域具有深刻的根基，其對中華民族的生產生活等實踐活動具有指導意義，是中國古代哲學無法回避也不可回避的基本命題之一。中醫學理論以五臟為中心，其臟腑學說在中醫學理論中具有基礎性地位。敦煌學為世界性顯學，而敦煌醫學作為其重要分支，在醫理、診法、本草、醫方、針灸等內容方面均廣泛貫通天地人“三才”思想，尤其是醫理、診法兩部分內容對三才一體思想的體現更為顯著，更具高度，對促進中醫學理論發展，促進人類的醫療保健有重要意義。

1 五臟論體現天人相應、天人統一

在敦煌醫學專著中，屬于醫學理論的不多。可見于數種五臟論類著作如《 五臟論》甲本（P.2115）、乙本（S.5614）、丙本（P.2755）、丁本（P.2378）、《明堂五臟論》（P.3655），此外還有諸如此類的醫理著作如《素問·三部九候論》（P3287）、《病形脈診》（P.3481）、《傷寒論·傷寒例》、《傷寒論·辨脈法》（P.3287，S.202）及《輔行訣臟腑用藥法要》（無編號）等11 種［2］。這些著作在論述臟腑的生理功能，描述中醫脈診理論，脈象之主病及有關疾病的病因病機中集中體現了天地人“三才”思想，如中醫整體觀念與辨證論治等。其主要對五臟、經脈、腧穴等的生理病理作出論述，其中部分在《黃帝內經》等古籍理論基礎上進行了進一步發揮或補充，有的則為諸家所說矣。辟如五臟論中五臟理論就深刻體現了天人相應與天人統一的“三才”思想，在一定意義上補充了《黃帝內經》藏象學說的相關問題，突出天人一體的整體觀點，從生理現象明病理現象，以察諸臟腑之生理功能，以識病理變化，最終將其聯系起來探識其相互關系，最終探識天人二者之相互關系。

1.1 臟腑與天地人相通應《五藏論》一卷曰：“天有五星，地有五岳，運有五行，人有五臟。所以肺（肝）為將軍，脾為大夫……肝（肺）為丞相，腎為列女。肝與膽合……膀胱合腎。”［3］此處重點突出“五星、五岳、五行、五臟。”五星在《說文》中示：“星，萬物之精，上為列星。”此處“五星”指水、火、金、木、土五大行星，即《說苑·辨物》中之東方歲星（木星）、南方熒惑（火星）、中央鎮星（土星）、西方太白（金星）、北方辰星（水星）。古代星命術士以人之生所值之位來推算祿命，此五星指命運。此五岳指我國五大名山的總稱，即東岳泰山、南岳衡山、西岳華山、北岳恒山、中岳嵩山。《周禮·春官·大宗伯》中“以血祭社稷、五祀、五山”［2］。此五行指我國古代認為構成各種物質的水、火、金、木、土5 種元素。《孔子家語·五帝》：“天有五行，水、火、金、木、土，分時化育，以成萬物。”在萬物之間有五行生克，星相家有“五行四柱”。此外，還指仁、儀、禮、智、信5 種德行（即五常，見《荀子·非十二子》），也指5 種孝行，即“莊、忠、敬、篤、勇”（見《呂氏春秋·孝行》）。佛典既指布施行、持戒行、忍辱行、精進行、止觀行（見《大乘起信論》）；又指圣行、梵行、天行、嬰兒行、病行（見《涅槃經》）。原文首先將天之五星、地之五岳、運之五行與人之五臟進行了類比；其次參合人體五臟的特性與古代官職進行類比，如“肝為將軍，脾為大夫，心為帝王，肺為丞相，腎為列女。”［3］闡述了臟腑的功能及其之間的聯系，將五臟與自然社會關系相聯系，集中反映人與社會之間的相應相通，體現了天地人一體的三才觀，并將此貫穿于五臟疾病的始終，從天地人的高度突出臟腑的生理病理變化與聯系。再如“肝者，魂藏，東方甲乙木，其位在震，春王七十二日。肝者，干也，從官三千六百人。”［3］此條從天地之象與人之官吏的角度論述肝之生理功能，若將此處內容與《千金要方·卷十一·肝藏脈論第一》中相關內容：“論曰：肝主魂為郎官，隨神往來謂之魂。魂者肝之藏也，目者肝之官。肝氣通于目，目和則能辨五色矣。左目甲，右目乙……外主筋，內主血……號為魂藏。”［2］相參合便可體會何為天人相應、天人一體、何為天之象、地之象、人之理的高度統一。同時在對臟腑形態的認識問題上與自然界事物相通應、相類比，如“肝重四斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉……”諸如此類認識都可集中反映人與自然界的高度統一。可與《黃帝內經》中“藏象學說”相互聯系參照。《素問·六節藏象論篇》中“藏象何如”？便是“藏象”二字之首見，歷代醫家皆有釋意，辟如唐代王冰“臟藏于內，形見于外，可閱者也”；又如明代張景岳《類經》釋為“象，形象也，臟居于內，形見于外，故曰藏象。”［4］再如《丹溪心法能合脈色可以萬全》中“有諸內者形諸外”［5］的典型釋意，這無疑與敦煌醫學中五臟論所體現的內外一體、天人統一思想方法與思維模式不謀而合，突出了“三才”思想在中醫學基本理論上的指導性作用，尤其是天人相應、天人一體的整體思想。這是整體觀在敦煌醫學中的一個重要體現。可以說在中醫學理論體系中藏象學說在體現“三才”思想、天人統一方面是顯著的，而這種思維對于中醫學認識人體的生理與病理，辨證論治并指導臨床實踐診療具有普遍的指導意義。敦煌醫學五臟論類篇目在圍繞五臟這一范疇論述時也體現了內經大家王洪圖在藏象學說問題上的見解，即研究藏象并不局限在臟腑，而是明常人與天地自然之相應關系，可以說藏象學說的核心是臟腑，且認為四時五臟陰陽是研究藏象學說的重要方法［6］。這將藏象學說提升到了另一個高度，已不局限于研究人體范圍，而是形成了構建人與自然的思維模式，而這一思維模式是“三才”思想的精髓。

1.2 取象比類與三才一體五臟論中將人有之物象與天地自然界有之物象相互結合對比論述，同氣相求，從而探識人體臟腑的生理病理與外在表現之間的統一聯系，探識與自然界中諸多不同屬性的統一聯系。如“天地之內，人最為貴；頭圓法天，足方法地。天有四時，人有四肢；天有五行，人有五臟；天有六律，人有六腑；天有七星，人有七孔；天有八風，人有八節；天有十二時，人有十二經脈；天有二十四氣，人有二十四俞；天有三百六十日，人有三百六十骨節；天有晝夜，人有睡眠（寤寐）；天有雷電，人有嗔怒；天有日月，人有眼目。地有泉水，人有血脈；地有九州，人有九竅；地有山石，人有骨齒；地有草木，人有毛發。四大五蔭，假合成身，一大不調，百病俱起。”［3］此處重點突出“七星、八風、四大等天地之象與臟腑四肢百骸的人之象的相應相通。此七星也稱七曜，曜即日光，《釋名釋天》曰：“耀也，光明照耀也。”《詩·檜風·羔裘》曰：“日出有曜。”日、月、星都叫曜，日、月和火、水、木、金、土五星合稱七曜，舊時分別用來稱一個星期的七天，如：日曜日、月曜日、火曜日等。八風即東風、西風、南風、北風、東南風、東北風、西南風、西北風八風。《說文》曰：“風，八風也。東方曰明庶風……東北曰融風。”此四大指佛家以地、水、火、風為四大；道家以道、天、地、人為四大。此處四大為佛教名詞，梵文意譯。亦稱“四界”，全稱是“四大種”，是指構成一切物質現象的四種基本元素，即地、水、火、風。據《俱舍論》卷一，四大之作用分別為持（保持）、攝（攝集）、熟（成熟）、長（生長）。佛教認為，人身也由此“四大”而成，故以“四大”作為人身的代稱，《金光明最勝王經》卷五：“地、水、火、風共成身……同在一處相違害，如四毒蛇居一篋。”四大各百一病，合成四百四病，故后文稱“一大不調，百病俱起”。古印度醫學中亦采納了這種學說［2］。又辟如《明堂五藏論》壹卷曰：“夫萬形之內，以人為貴；立身之道，以孝為先。納陰陽而所生，成乾坤而所長。所以四大假合，五谷滋身，立形軀于世間，看明堂而醫療。”［3］

綜上所述，所謂的天地之象，此處文字描述，取象比類的將自然界中的某些現象與人體頭足四肢、五臟六腑、經絡氣血、骨節九竅等進行了比較歸類，從天地及人，從人及天地，相互比類，即“人與天地相參也，與日月相應也（《靈樞·歲露》）”體現了天地人一體的思想，更反映人與天地之象相聯系相類比這一取象比類方法與三才一體思想的高度統一。

1.3 五行內外貫通于五臟統一于天地人其中自然界之五行在一定程度上對人體之內在與外界起到了連結、匯通的紐帶作用。從動態平衡的角度體現了另一種天地人的統一，即五臟相生相克。若將其應用于五臟，人體四肢百骸將人體如筋、脈、肉、皮、骨五體與眼、舌、唇、鼻、耳五官歸納在五臟統領的五行系統中，也將人體能感知的色覺、味覺、嗅覺、空間覺、時間覺、情緒覺等感受的不同分別歸納在五行系統中。同時將外在自然環境中的一切事物按照五行進行分類，如此便構成了通過五行為紐帶的人體內環境與外界自然環境的統一及精神行為和物質條件的統一［7］。即在一定程度上，五行內外始終貫穿于五臟之中，并高度統一于天地人。自此便以五臟為核心將其向外界自然拓展，可使中醫學的整體觀進一步普遍化和精細化：更可貴的是可以使臟腑與天地有機統一，促使中醫學可以從天人視角出發認知人體在生理病理上的聯系及與自然的聯系，更容易找到致病之本，從而尋求治病之法，可以為中醫臨床診療實踐提供更多的可能性。這是“三才”思想在中醫學理論與臨床的影響與指導。

總之，敦煌醫學中五臟論在臟腑與五行學說方面集中體現了天地人三才這一思想，而這一思想又始終貫徹于人體與自然，天有五行、地有五行、人有五行，究其人體與自然都可以將其各自歸納屬內的人體五行與屬外的自然五行系統。人體與自然一體、天與人統一相通相系，從而歸屬于各自的五行也相通相系，從這一角度出發三才相系互通便也可以借五行系統得以闡述。若是將敦煌醫學中有關臟腑與五行的內容與《素問·六節藏象論篇》心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。”“心者，君主之官，神明出焉”。“主明則下安，主不明則十二官危”相參來理解人體屬內的五行系統以及結合《黃帝內經》中對自然界物質和變化的五行歸類描述，甚至與先秦兩漢《春秋繁露》《尚書》《呂氏春秋》《管子》等著作中的相關論述結合來理解屬外的自然五行并以三才這一主線把天地人通過時間、空間、七情等多個維度聯系起來。而關于“三才”思想從時間空間等維度上的聯系，若結合《周易·說卦傳》中辟如乾卦“戰乎乾……乾西北之卦也……健也……乾為馬，乾為首……乾，天也，故稱乎父……乾為天，為圓，為君，為父，為玉，為金，為寒，為冰，為大赤，為良馬，為老馬，為瘠馬，為駁馬，為木果［8］”等對八卦的解釋，或參合《周易上經》中“乾，元亨利貞”等便可得知，每卦都以天地人貫通貫穿。這便是敦煌醫學與諸著作相參在“三才”思想統上的體現。

2 脈診與天地之道、眾生之理

脈診作為中醫學中最具特色的診法，其理論體系全面，對病因病機之探求、病位病性之判別、治則治法之確立，提供了重要依據。患者臟腑功能失衡、氣血陰陽失調，甚至邪正斗爭之進退等機體諸多方面的病理信息均可反映于脈象上，對中醫臨床診療具有重要影響。在敦煌醫學諸多卷子中，脈學是中醫診斷學的主要成就。在S.5614《平脈略例》《五臟脈侯陰陽相乘法》《亡名氏脈經第一種》《亡名氏脈經第二種》，P.3477《玄感脈經》，P.3655《七表八里三部脈》《青烏子脈訣》等書中分別論述了診脈部位、方法、脈象特征及主病等問題［2］。而脈診過程無論從診脈方法的天人相應，還是脈象與自然四時之候、五行之性的相應相通，亦或是脈理與病理的相應相參，均可體現天地人三才相合相應相參的整體觀念。以三才為主線貫穿脈診，為脈診在諸多方面的延伸與理解應用提供了理論源頭。

2.1 脈診方法與天人相應人作為稟受天地之氣而生的自然生靈，與自然界相應相感。與此同時，人生產生活在社會中，也是社會的產物，故也與社會相應相通。這種以整體觀念為指導的天人相應觀在敦煌醫學脈診篇中得到了體現與詮釋。我們從天地之象，眾生之理出發便可探求脈診乃至整個中醫診斷體系的源頭。《玄感脈經》曰：“三部者，謂寸口為上部，近掌，［法天］；中為關，法人；尺為下部，法地。［三］部輒相去寸九分，共成三寸。”“三部之中各有三候，［三］候之中各有天地人，共成［九］候。三［部］凡合一寸九分，是一位。”“九候相應，不得相失。”［3］此處明確指出脈診三部上中下與天、人、地相應，三候之中又各分天地人，取其各自特性相比相論，九候合一，真正達到天人一體的整體高度，集中體現天地人對診脈的指導作用。上中下、天地人的脈診關系對人體生理病理有著一定影響，脈象也相應變化，這種天人相應的觀點是中醫整體觀的內容之一。再辟如“診法常以清旦者何？平旦陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，［絡］脈調勻，氣血未亂，故乃可診。”診法何如，這是診病方面的問題，診法應該注意多個方面，此處強調了時間與飲食。時間選擇在“常以平旦”，此時診病最好，因為此時“陰陽之氣平和”能準確地從脈象上反映出人的生理乃至病理狀態，不會受其他因素干擾。未進飲食，人體內部保持最平和而真實的狀態。從整體角度把握生命規律，天人一體，天人相應，脈診便是如此，這是天地之象與眾生之理的有機結合，這是“三才”思想在中醫臨床實踐上的體現。

2.2 脈象四時之候、五行之理中醫認為人體在生理病理方面受季節的影響，自然界有春生夏長秋收冬藏之規律，人亦有與之相應的規律，人體之脈象即是如此。辟如《五臟脈候陰陽相乘法》：“肝者東方木，萬物始生，其氣濡弱，寬而虛，故其脈為弦……”“春，肝木旺。其脈弦細而長，曰平也”再如“心者，主南方火……故名日鉤。夏，心火旺。其脈浮洪大而散，二者曰平。”“四季，脾土王。其脈大洪，洪而緩，曰平。”“肺者，西方金……其脈微浮毛。脈浮澀而短，曰平。”“冬，腎水王。其脈沉濡而滑，曰平。”［2］此以同氣相求，取象比類的中醫學思維詮釋了弦、鉤、毛、石諸脈分別是春夏秋冬四時的當令常脈，以及四時脈象若反常則為病脈這一脈象與四時的相關性。

2.3 脈理與生理病理密切聯系《五臟脈候陰陽相乘法》：“春，肝木旺。其脈弦細而長，曰平也，反得微澀而短者，是肺之乘［肝］，金克木，［為賊邪，大逆］，十死不治。反得大而洪者，是心之乘肝，子之克母，［為實邪］，雖病當差。反得沉濡而滑者，腎之肝，母之克子，［為虛邪］，雖病當差。反得大面者，是牌之乘肝，為土克木，為微邪，［雖病即差］，土畏木，不死。”再如“夏，心火旺。其脈浮洪大而散，二者日平。反得沉濡而滑者是腎之乘心，木克火，［為賊邪大逆］，十死不治。反得弦而長者，是肝之乘心，母之克子，雖病當差。脾者，中央土，敦而福。敦者，厚。“四季，脾土王。其脈大洪，洪而緩，曰平。反得弦長而短急者，是肝之乘脾，木之克土，為［賊邪］，大逆，十死不治。反得大浮而大洪者，是心之乘脾，母克子，雖病當差。反得沉濡而滑者，腎之乘脾，水畏土，為微邪］，雖病當差。”“脈浮澀而短，曰平。反得洪大而散，是心乘肺、火克金，為［賊邪］，大逆，十死不治。反得沉潘面滑著腎之乘肺，子克母，［為實邪］，病亦差矣。反得大而緩者，是脾之乘肺，母克子，［為虛邪］，雖病當差。”“冬，腎水王。其脈沉濡而滑，曰平。反得大而緩，是脾乘腎，土克水，為［賊邪］，大逆，十死不治。”［2］此處體現脈與臟腑在四時相應，在五行相通，人體的生理病理變化與四時氣候之變化相應相參，其變化對人體有一定影響，脈象的變化也體現出相應的關系，這種天人相應的觀點，是中醫整體觀的內容之一。《黃帝內經》對此有較詳盡的闡述，也可參照《傷寒雜病論》中因時辨脈的思想。再如《平脈法》曰：“春弦秋浮冬沉夏洪”又云：“問曰：二月得毛浮脈，何以處言秋當死？師曰：二月之時肺當濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝屬木，脈應濡弱，反得毛浮者，是肺脈也，肺屬金，金來克木，故知秋死。他皆仿此。”其中體現應時辨脈的特點與思想方法是天人相應在脈診上的高度體現。當然由于四時氣候差異，人體五臟各有主時，故對于五臟氣血之盛衰便由脈察見。這種四時脈象的微小變化，為正常的生理現象。辟如“春主肝，其脈微弦；夏主心，其脈微洪；秋主肺，其脈微毛；冬主腎，其脈微沉。”若這種脈象變化太過不及甚至相克與四時不相應，則為病脈，故疾病的輕重與預后可據脈象而判斷吉兇。辟如若春見純弦無胃氣之脈，為太過，此時肝之真氣耗傷，預后不佳，再如夏之脈來微弱，脈去反大，為正氣不足，邪氣反勝，病在里也。大凡看法，皆可體現五臟正常脈象與四時之氣的關系。故于臨床實踐中無論外感還是內傷所致之病理應結合四時不同之氣及五行相通之理，對脈象作出正確判斷，以便準確指導潛方用藥。一曰謂人之理，一曰為天地之道，天人相應對疾病診斷意義重大。從一定意思上脈以診“氣”，而人體之“氣”，在外與天地相通應，在內則與五臟六腑相通，將人體與自然相聯系形成一個不可分割的有機整體，局部乃至全身的功能在脈象中反映出來，這是將脈理與生理病理密切聯系起來。

脈象作為人體在生理病理等諸多方面的全息反映，尤其在整體性、時間性、個體差異性方面特點突出。人作為一個有機整體，人與天地相通，脈象在外與四時五行相應，在內與臟腑相合。脈象產生與心臟之搏動、心氣之盛衰、心陽之溫煦、心陰之滋養、脈管之通利、氣血之盈虧及其他臟腑功能的協調作用密切相關。脈象反映的是全身臟腑功能、氣血、陰陽的綜合信息，因此脈診臨床研究應當以中醫整體觀念為指導［9］。而這一觀念集中升華便也是脈診之理與氣理、生理、病理在“三才”思想上的統一，整體觀念上的相通相合相應。如此便可體現在敦煌醫學中脈診與天地人的相應、相通、相用。

3 討論

敦煌醫學中無論是從醫理類的臟腑學說，還是貫穿其中的五行思想，亦或是以脈診為核心的診法理論均是中醫學的核心理論之一，是理解和治療疾病的基礎，與《黃帝內經》的藏象學說都充分顯示出天人一體、天人相應的思想。古人以天人相應、天人合一的思想為背景搭建中醫藥學理論體系，以天地人三才一體的基本觀念，從最原始，最本質的高度對中醫藥學在臟腑、五行、脈診等醫理、診法多方面內涵上做深入剖析與挖掘，并逐漸形成更具指導與實踐價值的中醫藥獨特理論、臨床框架。以此為源頭并不斷補充，并將其更為合理地應用于臨床診療。同時，學習探求中國優秀傳統文化與古醫籍，并將如“三才”思想等傳統文化與古醫籍甚至是更多學科相聯系、相貫通、相融合，從而不斷推進中醫藥理論與臨床實踐在現代醫療保健中的發展與完善。