腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折治療中的應(yīng)用

王小立 高征煜 何天頌 晏桂明 羅 彬

（廣州和平骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510399）

伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折多數(shù)情況下由高能量損傷導(dǎo)致，具有較高的創(chuàng)面感染發(fā)生風(fēng)險[1]。目前，臨床對該疾病的主要治療方法為手術(shù)治療，多采取植骨治療方法[2]。但該方法對大段骨缺損的治療效果并不理想，存在較高的軟組織感染發(fā)生風(fēng)險。近年來，帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣在臨床應(yīng)用廣泛，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣多應(yīng)用于足跟部皮膚缺損的修復(fù)，取得了明顯的成效[3]。本研究對伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的治療效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018 年11 月至2019 年11 月我院收治的18例伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折患者，男、女比例為11∶7例，年齡25～57 歲，平均（40.23±5.84）歲；軟組織缺損范圍5.41cm×8.13cm；致傷原因：交通事故8例，摔傷6例，砸傷4例；Gustilo分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例；修復(fù)部位：小腿下段12例，踝部4例，足跟2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；（2）年齡＞18 歲；（3）符合手術(shù)適應(yīng)證；（4）均知情自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全；（2）合并凝血功能障礙；（3）手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 全面清創(chuàng)及骨折固定 早期全面清創(chuàng)是預(yù)防感染最為有效的方法。清創(chuàng)處理過程中需將全部失活組織及小游離碎骨片進行清除，與軟組織相連的骨片需保留，游離的大骨片通過清洗處理后放回，進而強化骨折的穩(wěn)定性，以防發(fā)生骨缺損。要全面洗刷骨端，刮除髓腔的污染。該類骨折損傷程度較為嚴(yán)重，創(chuàng)面軟組織緹歐埃安不佳。因此，需采用外固定支架進行固定，選擇單臂“T”形外固定支架或三維外固定支架進行固定。首先要對腓骨進行固定，恢復(fù)小腿長度。將較小的骨塊呈疊瓦狀堆積復(fù)位，通過螺釘、克氏針等進行固定。最后通過外固定架進行固定。手術(shù)過程中需要注意骨膜的保護。如患者為存在軟組織受損的Pilon 骨折，首先需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后根據(jù)有限內(nèi)固定，通過外固定支架跨關(guān)節(jié)固定。

1.2.2 切除皮瓣創(chuàng)面修復(fù) 本研究中使用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣對創(chuàng)面進行修復(fù)。軸心線為腘窩中點位置至外踝與跟腱中點的連線，軸心點位于外踝后上5～6cm，上界位置為小腿中上部。在供區(qū)軸心線上設(shè)計同創(chuàng)面形狀相同的皮瓣，并在皮瓣的血管蒂部保留三角形皮蒂。深筋膜下間隙為解剖層面，皮瓣主要為腓腸神經(jīng)與小隱靜脈。蒂部將皮膚切開后，順沿皮下向兩側(cè)進行分離，蒂寬為3～6cm，在操作過程中盡量多保留皮下組織與筋膜。皮瓣通過暗道或者明道轉(zhuǎn)位至受區(qū)。通過游離皮片對交腿腓腸神經(jīng)皮瓣、外露蒂部進行覆蓋，兩腿間通過外固定架進行固定。創(chuàng)面橫徑低于6cm 可直接進行縫合，創(chuàng)面橫徑為6～8cm 需結(jié)合患者小腿皮膚的實際情況進行直接縫合或局部轉(zhuǎn)移修復(fù)，創(chuàng)面橫徑超過8cm 的需進行部分植皮，對其覆蓋。

術(shù)后下肢通過石膏托進行固定，確保跟腱無張力，將患肢抬高。給予患者適量抗生素預(yù)防感染。術(shù)后對患者皮瓣血運情況與出血情況進行嚴(yán)密觀察，避免蒂部受壓。術(shù)后2～3d 換藥，將引流條拔除。供區(qū)植皮術(shù)后7d 換藥，14d 拆線，對患者進行定期隨訪。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪12 個月，評估治療效果。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：骨折處完全愈合，局部畸形≤7°，肢體不等長＜2.5cm；良：上述條件滿足2 個；可：上述條件滿足1 個；差：上述條件均無法滿足。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS18.0 軟件分析，使用（）表示計量資料，使用t 進行檢驗；使用%表示計數(shù)資料，使用χ2進行檢驗；如果P＜0.05 則說明組間比較差別較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)均順利完成，骨愈合時間為3～7個月，平均（5.03±0.54）個月；拆架時間為術(shù)后8 個月。術(shù)后進行為期1 年的隨訪，患肢恢復(fù)優(yōu)14例，良4例，可、差為0例，優(yōu)良率為100%（18/18）。術(shù)后2例患者存在張力性水泡，1例患者皮瓣邊緣存在少許壞死情況，通過局部換藥處理后創(chuàng)面痊愈。交腿皮瓣3 周斷蒂，皮瓣血運恢復(fù)較好。外觀、質(zhì)地及色澤均恢復(fù)正常。4例患者存在皮瓣少臃腫，2例足跟修復(fù)患者行走無明顯不適感。供區(qū)愈合情況較好，未對功能造成影響。

3 討論

伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折的治療難度較大，并且患者治療周期較長，手術(shù)伴隨一定的風(fēng)險，患者需長期住院接受治療[4]。對患者采取外固定架進行治療優(yōu)勢明顯，能延長、三位固定、高強度載荷及動力化調(diào)整加壓，在手術(shù)過程中及術(shù)后能矯正成角畸形，維持骨折復(fù)位，實現(xiàn)對髓腔及深部創(chuàng)口的有效處理，且不會對患者創(chuàng)面血運造成較大影響，有助于促進骨折愈合，對開放骨折進行治療時通過外固定架能有效保護局部軟組織的血運情況[5]。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管術(shù)走形中得到3～5 支腓動脈穿支，吻合加強，最低一支位于外踝上3～5cm 的位置。皮瓣血供的主要來源為皮神經(jīng)節(jié)段動脈。皮瓣的靜脈包括伴行靜脈與小隱靜脈，手術(shù)過程中需將小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)。本研究中，術(shù)后2例患者存在張力性水泡，同皮瓣蒂部狹窄關(guān)系密切，1例患者皮瓣邊緣存在少許壞死情況，但皮瓣成活，主要原因可能為未包含小隱靜脈，因此小隱靜脈的包含對于皮瓣的血液回流具有重要意義。該皮瓣的靜脈回流為關(guān)鍵，導(dǎo)致皮瓣淤血的主要原因為皮瓣血液循環(huán)不佳。逆行操作過程中皮瓣切取達小腿1/3 中部，橫向偏離軸線3～6cm，筋膜蒂長為6～12cm，保留3～6cm 的筋膜帶，能保證皮瓣的血供情況良好。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移能對小腿中下部、足跟、足底及踝部等部位的組織缺損進行修復(fù)[6]。本研究結(jié)果可知，術(shù)后進行為期1 年的隨訪，患肢恢復(fù)優(yōu)14例，良4例，可、差為0例，優(yōu)良率為100%（18/18）。這說明，對患者采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)效果理想。對其優(yōu)點進行分析，主要包括：（1）皮瓣縱軸方向具有十分豐富的血供，能切取的面積較大，修復(fù)范圍廣泛，最遠能對前足的軟組織缺損進行修復(fù)。（2）血管恒定、表淺，操作方式簡便，切取容易，對于顯微操作水平的要求較低，成功率較高，在基層醫(yī)院同樣適用。（3）不會對患者小腿的主要動脈造成損傷，供區(qū)能適當(dāng)拉攏縫合，創(chuàng)傷性較小。（4）必要情況下能對腓腸肌進行切取處理，提供的組織量較多且質(zhì)好，能用于組織缺損修復(fù)，如骨髓炎、死腔等。手術(shù)過程中對皮瓣分離需要始終確保腓腸神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，避免皮瓣脫套，進而確保皮瓣的血供情況良好[7]。

綜上，對伴有軟組織缺損的腓骨骨骨折來說，可選擇外固定架進行固定，對患者采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對小腿及足踝部軟組織缺損進行修復(fù)效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。