現代醫院管理制度框架下公立醫院改革與發展的思考

張 琰 馬新星 許 薔 宗健陽

蘇州大學附屬兒童醫院院長辦公室，江蘇蘇州 215025

黨的十八屆三中全會提出，我國全面深化改革的總目標是要完善和發展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化。2017年7月，國務院印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67 號，下稱國辦67 號文），確立了中國特色現代醫院管理制度的政策框架，成為我們國家的一項偉大創造[1]。建立現代醫院管理制度，是要將公立醫院綜合改革的成果以制度的形式固定下來，結合現代社會新的發展理念和管理方式，建立起一整套科學規范、可持續的醫院管理制度，最大限度激發醫院活力，解決公立醫院公益性淡化和管理效率低的問題[2]，通過建立現代醫院管理制度，將外部改革的宏觀政策壓力轉化為醫院內生發展動力，向人民群眾提供安全優質低價的醫療衛生服務[3]，這符合公立醫院改革發展的必然要求，也是助推衛生健康事業高質量發展的必要選擇。按照新時代黨的建設總要求，當前公立醫院黨的領導體制機制同全面加強黨的領導、全面從嚴治黨的要求還不完全適應[4]，建立現代醫院管理制度加強醫院黨建工作提出明確要求，為堅持黨對公立醫院的領導奠定了重要政策基礎，2018年6月，中共中央辦公廳出臺了《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》（中辦發〔2018〕35 號，下稱中辦35 號文），明確了公立醫院的黨委職責，是對國辦67 號文關于加強醫院黨建工作的重要補充[1]。建立現代醫院管理制度，理順政府、公立醫院、社會等多方關系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權，提升公立醫院的服務質量、工作效率與社會效益具有重要意義[5]。由于篇幅限制，本文討論的醫院范圍僅限于公立醫院。

1 中國特色現代醫院管理制度的內涵與框架

1.1 制度內涵

現代醫院管理制度是公立醫院改革中的一項重要探索與成果創新，當前國內學術界尚未形成對現代醫院管理制度內涵的統一界定。華中科技大學方鵬騫定義了“中國特色現代醫院管理制度”的概念，指在我國社會、政治、經濟轉型的新時期，以構建分級診療服務體系，形成合理就醫格局為目標，明晰政府與醫院的權責邊界，責權劃分，合理、合法規范醫院法人治理，醫院的內部運行機制等內容，最終形成符合國家發展需要的系統化制度設計和體系建設[6]。中國研究型醫院協會王發強概括了現代醫院管理制度的兩大要素：一是在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表與醫院之間責任和權力關系；二是能有效改進醫院管理，提高醫院運行效率、保障醫院公益性質符合行業發展規律[7]。中華醫學會饒克勤認為，現代醫院管理制度包括三個層面的邏輯架構：宏觀層面的政府治理機制、中觀層面的法人治理結構和微觀層面的醫院內部管理制度[8]。2018年，中辦35 號文把切實加強黨對公立醫院的領導納入健全現代醫院管理制度體系中，突出了推進現代醫院管理制度建設過程中黨委領導、人才隊伍建設和黨建工作的重要性[9]。筆者將現代醫院管理制度歸納為：宏觀層面界定政府對醫院管理責任和權力；中觀層面規范醫院法人與所有者代表的關系和責權；微觀層面建立健全醫院內部運行管理制度，確保醫院在內部黨委領導和外部政府監管下最大限度地落實經營管理自主權，發揮專家治院作用的醫院管理系列制度體系。

1.2 制度框架

現代醫院管理制度三層邏輯架構分別對應了外部治理、法人治理和內部治理三大體系。外部治理的主體是政府和社會，其中衛生行政部門主要解決區域衛生資源規劃、區域衛生發展統籌、地區衛生政策制定與服務監管等問題；社會、行業組織等主要解決社會監督、行業規范制定、行業評價等問題。法人治理和內部治理的主體是醫院，包括醫院的所有者、管理層和業務人員，主要解決各方責權利協調與醫院運營管理等基本問題。法人治理體系主要明確所有者與醫院的責權利邊界，確保醫院經營管理的自主權。內部治理制度包括醫院章程、運行管理制度、黨的建設、文化制度等。其中，醫院章程是醫院長期發展的基本綱領和行動準則[10]，是所有其他醫院制度規章的基礎。黨的領導是承接中國特色社會主義制度的核心內容，確保醫院充分發揮黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，踐行為人民服務的宗旨，增進人民健康福祉。內部治理還要重視精神文明建設，以文化制度弘揚新時代醫療衛生職業精神，持續改善醫療服務。

2 現代醫院管理制度框架下公立醫院改革發展的難點與障礙

國辦67 號文和中辦35 號文相繼出臺后，全國各地開始推進現代醫院管理制度建設，部分地區取得了顯著的階段成果。上海申康醫院發展中心在行業內率先進行管辦分離、全面預算管理、院長績效考核等探索，建立起醫院院長績效考核指標體系[11]；北京協和醫院以章程為統領，在建立健全醫院管理制度體系，加強醫院文化建設和黨的建設等方面進行了頗有成效的探索[12]。但是總體而言，中國特色的現代醫院管理制度建設過程中面臨著諸多難點與障礙，這也是改革和發展所必要承受的陣痛。

2.1 外部治理體系難以厘清

傳統的政府治理是其自上而下地對社會公共事務實行單一向度管理，容易形成對經濟社會事務的“大包大攬”，造成服務效用低下。雖然醫療服務是準公共產品，但因醫療衛生領域具有較強的專業性，需要由精通醫院管理的人員和團隊進行專業化的管理。當前部分地區探索建立醫院管理委員會或醫管中心，但在實際過程中存在機構虛設、形式主義等問題，難以真正做到“管辦分開”。政府部門一方面在公立醫院財政投入、衛生法治建設、醫療服務監管等方面存在缺位，導致公立醫院公益性弱化；另一方面在醫院人事、財務、薪酬等內部管理中存在越位，政策制定上經常采取“一刀切”的方式，形成對醫院經營管理的過分干涉。此外，關于醫院的舉辦權、發展權、資產收益權等職能分散在不同的政府部門，政府監管機制不健全，監管部門間權責不明晰，缺乏有效溝通，監管效率低下[13]，導致醫院發展積極性和創造性也大受影響。

2.2 法人治理體系尚未健全

法人化的治理是政府治理和醫院管理二者之間有效銜接的橋梁。近年來各地持續推進公立醫院法人制度的探索，部分地區制定了關于公立醫院法人制度的實施方案，實現了法人治理形式上的突破，但是在具體實踐過程中有其形而無其實，其根本原因不僅在于政府本身的主體利益和部門利益的約束，還在于公立醫院對于政府的慣性依賴和法治環境的不確定性[14]。當前政府對醫院的大包大攬和醫院所有者的缺位，導致了醫院產權和經營權難以剝離，醫院難以掌握對內部運營中所涉及的人財物等事務的實際管理權[15]。建立公立醫院內部決策機制，如何既能保障公立醫院的自主運營管理權，又能體現醫院所有者的辦院意圖；既能融合現代法人治理的科學理念，又能突出黨委領導發揮集體作用？這是建立現代醫院管理制度過程中需要解決的一大難題。

2.3 內部治理體系有待完善

目前全國各地正在有序推進醫院章程制定工作，以筆者所在的江蘇省為例，截至2020年5月31日全省已有91.55%醫院完成醫院章程制定工作，有待繼續深入推進并優化章程建設。此外，當前醫院在內部運行制度建設方面還存在諸多不足。一是多數醫院內部管理制度、流程不完善，落實醫療質量安全核心制度尚不到位，醫教研協同推動醫院高質量發展作用有限，后勤管理服務水平參差不齊，利用信息化技術優化醫院管理和服務流程不夠深入。二是當前醫院人事薪酬、績效考核、財務資產等制度與現代醫院管理的要求存在較大差距。公立醫院人事編制為人才自由流動豎起屏障，一定程度上影響醫務人員的工作積極性；績效考核指標制定傾向于將科室和員工業務量與收入掛鉤，易導致公益性流失；醫院全面預算管理、全成本管理等制度落實不到位，導致其運營效率在醫療服務市場上整體缺乏競爭力。三是公立醫院黨的建設工作有待深入推進落實。黨委領導下的院長負責制建立起來后，如何有效地平衡黨委領導以及院長全面負責院內各項事務之間的關系，需要進一步思考。四是現代醫院管理制度建設對醫院管理者的綜合素質提出了很高的要求，很多醫院管理者缺乏專業化的醫院管理能力，導致管理效益低下。五是當前群眾“看病難看病貴”的問題仍然存在，群眾在醫療服務中的滿意感、獲得感還有待進一步提升。

3 當前現代醫院管理制度框架下公立醫院改革發展的思考

3.1 厘清醫院外部治理關系

醫院外部治理迫切需要解決的兩大問題是“管辦不分”“九龍治水”，要明確界定政府對公立醫院的舉辦和監管職責。一是明確政府對公立醫院的舉辦、發展和資產收益職權，包括公立醫院資源配置、組織結構和功能定位、醫院章程審批、績效考核評價等，加強法規政策頂層設計。完善公立醫院補償機制，加大對醫院的財政投入，幫助醫院化債減負，保障醫院的基礎運行管理，尤其是新冠肺炎疫情下，醫院業務運營受到巨大影響，業務成本不減反增，需加大對公立醫院的合理補償，保障醫院健康可持續發展。要打破人事編制，推行醫學人才管理市場化，盤活區域醫學人力資源；建立醫療服務價格動態調整和醫保付費談判機制，目前國內已有30 個城市開展DRG 付費方式改革試點，71 個城市開展按病種分值付費試點[16]，通過這種方式體現醫務人員的勞動價值，規范醫療服務行為。二是要加快形成機構自治、行業自律、政府監管、社會監督相結合的多元治理格局，從事前、事中和事后全過程入手，對醫療服務準入、醫療質量與安全、資產與運行、履行公益性責任、行業秩序等方面實行監管[17]，確保醫院依法依規運行；同時注重發揮績效考核結果的指揮棒作用，可以根據國家公立醫院績效考核結果等落實財政補償，倒逼醫院進一步提升醫療質量和管理水平。

3.2 健全醫院法人治理體系

建立醫院法人治理是要明確醫院作為法人實體擁有經營管理自主權，包括內部機構設置、中層干部聘任、人員招聘、人事管理、績效分配、預決算執行等；設立醫院理事會或管理委員會，負責國有資產安全完整、把握醫院發展方向、確定醫院發展戰略、行使重大決策、決定院長人選、評價考核院長工作績效、監督檢查醫院財務活動等[18]，并在醫院章程中加以明確。2019年國家衛健委和中國醫院協會分別制定發布了《公立醫院章程范本》，可以作為醫院章程制定的重要參考。要完善醫院議事決策機制，制定醫院黨委會、院長辦公會、院長書記溝通會等議事規則，完善職工代表大會等民主決策機制，加強醫院各類專業委員會建設，充分發揮專家治院作用，注重發揮紀委監督作用。公立醫院法人地位的彰顯最終取決于政府是否將重大事務的決定權下移到公立醫院中去，從而真正實現對公立醫院的“管辦分離”[19]，因此法人治理的前提是厘清外部治理關系，明確政府辦醫責權利。根據中辦35 號文，黨委班子成員和醫院管理層按照章程“雙向進入”“交叉任職”，把黨的領導融入醫院決策、執行、監督各個環節，確保充分彰顯和發揮黨委在醫院法人治理體系中的地位和作用。

3.3 優化醫院內部治理體系

我國公立醫院內部治理制度的核心是激勵約束機制建立，主要指醫院內部利益主體之間的職責分工[20]。關于優化醫院內部治理體系，一是要完善管理制度和流程，發揮制度規范和導向作用，保障醫療質量安全，優化內部服務流程，提升醫院服務水平。二是要優化升級醫院人事薪酬制度，推動破除人事編制藩籬，加快推進醫院引人、選人、用人、育人全鏈條、全環節的評聘管理與考核機制建設[21]，鼓勵有志青年拼搏奮進；深化院內績效分配制度改革，建立一套體現勞動量與勞動價值的績效分配體系，提升院內職工積極性；通過精細化的醫院管理提質降本增效，提升財務運營效率。三是扎實推進公立醫院黨的建設工作，以黨建引領業務開展，以黨建促進文化建設，以黨建強化行風建設等，創新形式與豐富內涵相結合，發揮好黨組織堅強戰斗堡壘的作用。四是加強干部隊伍建設和管理人才培養，建立起一支思想覺悟好、綜合素質強、管理能力優的干部隊伍，專人管理與專家治院相結合，進一步提高醫院管理效率。五是推進醫院文化發展和內涵建設，傳承和弘揚新時代醫療衛生職業精神，以人民健康為中心持續改善醫療服務，落實公立醫院功能定位，注重發揮公益性作用，不斷提升群眾就醫獲得感、滿意度。