吳深濤從寒毒論治痛性糖尿病周圍神經病變

黃博臻，馬運濤，吳深濤

(天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381)

痛性糖尿病周圍神經病變(painful diabetic peripheral neuropaphy，PDPN)是糖尿病常見的微血管并發癥。PDPN的臨床表現多樣，核心特征為神經性疼痛，病程長，多數超過3個月，疼痛包括自發性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏[1]，可伴隨肢體遠端對稱性麻木、感覺異常等，其嚴重影響患者的工作與生活，也給社會帶來了沉重的負擔。PDPN的發病機制十分復雜且尚未被完全闡明，主要包括代謝紊亂、血管內皮損傷、氧化應激等[2]，現代醫學對于PDPN的治療主要在于控制血糖及緩解疼痛，但本病的治療現狀仍不盡如人意，約有50%患者的疼痛無法得到充分緩解[3]，中醫藥因具有多靶點干預、個體化治療等特點，近年來備受國內外學者的關注[4]。因此，針對本病應充分發揮中醫藥防治疾病的獨特優勢，以期為建設“健康中國”貢獻力量。

吳深濤教授是天津市名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，對糖尿病及其慢性并發癥的中醫辨證論治有獨到見解。吳師認為PDPN緣于消渴病日久，經脈痹阻不通，以疼痛為主要表現，故常稱之為“消渴病痛痹”[5]，并指出其病機為寒毒伏絡、凝滯氣血、衰敗元陽。運用興陽散寒、活血剔絡法治之，療效頗佳。有幸跟師臨證，收獲良多，特將吳師從寒毒論治痛性糖尿病周圍神經病變的經驗總結如下，以饗同道。

1 中醫學對寒毒的認識

1.1 歷史沿革

中醫寒毒之論肇始于《黃帝內經》，《素問·五常政大論》曰：“少陰在泉，寒毒不生，其味辛，其治辛苦甘，其谷白丹” 。張志聰注：“毒，獨也，謂獨寒獨熱之物類，則有偏勝之毒氣矣”，即《素問·五常政大論》所言的寒毒非毒邪之意，乃具有寒涼偏性之藥物或食物。寒毒被用以指代毒邪源于醫圣張仲景，《傷寒雜病論》謂：“其傷于四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也”。自此，寒毒成為重篤之寒邪的代名詞。隋唐時期，對寒毒的特征性表現描述得更加具體、形象，常以疔瘡、癤腫等形式展現。如《外臺秘要》中言：“疔毒為瘡，肉中突起，如魚眼狀，赤黑磣痛，是寒毒之結。”明清時期，以王維德為代表的外科全生派醫家，創新性地提出了“毒即是寒”“氣血寒而毒凝”等觀點，其所創名方“陽和湯”開和陽解毒之先河，對中醫臨證思維的拓展意義深遠。

1.2 形成機制

寒毒之形成，主要來自“外受暴寒”與“內寒久蓄”兩種途徑。“外受暴寒”即“寒邪盛而為毒”，壅遏肌表則氣血凝滯，如《嬰兒論》云：“指頭觸寒毒，血頑凝”；或直中臟腑則元陽衰敗，如《景岳全書》曰：“寒毒之氣充塞表里，經臟俱閉，故致危劇”。“內寒久蓄”即“寒邪蘊而成毒”，主要指因飲食、藥物所傷，致寒毒敗壞脾胃，如《衛生寶鑒》記載有因過食寒涼后復用寒藥，“陽氣潛伏，寒毒留連”而“臍腹冷疼、時發時止，逾七八年不已”。《普濟方》亦云：“寒毒入胃，則血脈凝滯，真氣銷鑠，而成廢人。”需要明確的是，隨著全球氣溫上升和供暖水平的提高，“外受暴寒”的出現頻率逐漸減少，而因過食生冷、涼藥所致“內寒久蓄”日趨成為寒毒形成之主導因素。

2 寒毒與PDPN的關聯

《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，吳師強調，PDPN多屬頑痹，其表現的疼痛有重篤、苛痼的臨床特點，較一般寒邪所致的痛癥而言更為深重，故其并非“常寒”可致，實乃寒毒所傷。吳師認為，寒邪冰徹，漸伏于內，日久可凝結為毒，正如尤在涇《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。故將寒毒伏絡、凝滯氣血、衰敗元陽定義為PDPN的核心病機更符合臨床實際。

2.1 寒毒凝滯氣血，不通則痛

PDPN患者常見下肢劇烈冷痛、刺痛，疼痛部位固定不移，入夜痛甚，甚則因痛而失眠、抑郁，可伴隨麻木、厥逆，得溫則減，面色晦暗，趺陽脈搏動減弱或消失，舌質紫暗有瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦澀。《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”吳師指出：常寒非毒，生毒之寒必是寒邪冰徹而凝結為毒。沉寒痼冷蘊積，深伏經隧脈絡，經絡氣血凝滯，痹阻不通則痛。葉天士認為“久痛入絡”“久病入絡”，吳師對此深有體會，認為PDPN患者兼具痛痹和頑痹的特點，乃寒毒伏絡，凝滯氣血所致，謹遵《黃帝內經》“疏其血氣，令其條達”之訓，治以散寒止痛、通經活絡。

2.2 寒毒衰敗元陽，不榮則痛

吳師常言：“正虛之處，便是毒留之所。”寒毒本身極易傷陽，其出現亦說明體內已有陽衰，即所謂的“陽不勝其陰”。寒毒非“常寒”，其所傷亦非尋常之陽氣，乃元陽，人安身立命之根本。《醫理真傳》言：“按人身立命，無非活一口真氣，真氣一足，萬竅流通，一切陰邪，無從發起……貴宜峻補元陽。”吳師認為，PDPN患者寒毒內蘊，衰敗元陽，經絡久失溫煦，不榮則痛。正如《素問·生氣通天論》所云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”因此，PDPN治療中驅散寒毒固然重要，但亦勿忘峻補元陽。

3 寒毒所致PDPN的演變

寒毒所致的PDPN呈現漸進性發展的態勢，分階段論治，把握疾病規律，權衡祛邪與扶正之間的關系，有利于盡早截斷病勢。

3.1 寒毒初結，氣虛血瘀

此階段的PDPN患者主要表現為感覺異常——四肢末端麻木不仁或蟻行感、踏棉感、手襪套樣征等，可伴有疼痛，但疼痛尚可忍受。吳師認為，此階段麻涼痛兼具，以麻木為主，其病機為寒毒初結，氣虛血瘀。《靈樞·壽夭剛柔》云：“寒痹之為病也，留而不去，時痛而皮不仁。”《素問·逆調論》曰：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用。”此階段當散寒通滯、益氣活血，吳師常以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯治之。黃芪桂枝五物湯側重于益氣溫陽，當歸四逆湯側重于養血活血。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯有振奮陽氣、溫通經脈之功，吳師常重用黃芪以起沉疴，60 g為起始量，取其“氣能帥血”之意。《傷寒論》載：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，吳師常用當歸四逆湯溫經散寒、養血通脈，并在此方基礎上加用吳茱萸、干姜、肉桂，師于仲景之“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。

3.2 寒毒蘊結，陽衰絡阻

此階段的PDPN患者主要表現為劇烈疼痛——冷痛或刺痛，痛不堪忍，入夜尤甚，嚴重影響睡眠與情緒。吳師認為，此階段疼痛劇烈難忍、病情遷延不愈，溫陽常法諸方一般難以奏效，其深重、頑固正體現了此時陰寒內盛，醞釀成毒，寒毒衰敗元陽、凝滯脈絡之病機。故吳師常以烏頭桂枝湯為基礎方，加入蟲類藥以治之。烏頭桂枝湯驅散沉寒痼冷、峻補衰敗之元陽，《金匱要略》用之于“灸刺諸藥不能治”之時，吳師稱其為“以毒攻毒”的代表方，即用烏頭之“熱毒”攻逐痼結之寒毒。《本草正義》[6]言烏頭能“疏通痼陰沍寒”“破諸積冷毒”。吳師遵循“初為氣結在經，久則血傷入絡”(《臨證指南醫案》)之說，認為寒毒蘊積日久，深伏經隧脈絡，凝滯脈絡氣血，非蟲蟻搜風剔絡難以治愈。臨證善用止痙散(蜈蚣、全蝎)化裁以祛風止痙、通絡止痛。《醫學衷中參西錄》[7]言蜈蚣：“凡氣血凝聚之處皆能開之”；《本草匯言》[8]記載全蝎有“辛烈攻走之性”，乃“攻風毒之藥”。蜈蚣、全蝎亦血肉有情之品，取其以通為補，以通為助之意。

3.3 寒毒漸退，脾腎陽虛

此階段的PDPN患者劇烈疼痛經治療后多已緩解，但常見正氣虛損的表現。吳師認為此乃毒去正虛，為痿痹相兼，當以扶正為主，攻邪為輔。正虛主要責之脾腎陽虛。偏中陽衰弱、陰寒內盛者，吳師強調當溫健大虛之中陽，驅散殘余之寒毒，喜用大建中湯化裁治之。大建中湯出自《金匱要略》，主治“心胸中大寒痛”，癥見“上下痛而不可觸近”，其核心病機在于脾胃陽衰、陰寒內盛，藥證合拍，故吳師常以干姜、人參溫健中陽，配伍蜀椒散寒止痛。偏腎陽虛衰、陰寒痼結者，吳師常言需益腎壯督培元、散寒通絡蠲痹，方用自擬壯督蠲痹湯(鹿角霜、熟地、狗脊、骨碎補、杜仲、牛膝、獨活、桑寄生、威靈仙、防風、桂枝、川烏、干姜、白芍、甘草)。吳師用鹿角霜引它藥入督脈，正如葉天士[9]所言：“督脈為病，用鹿角以為溫煦”，督脈為“陽脈之海”，統領一身之陽，治從壯督益腎優于單純溫補腎陽[10]。熟地、狗脊、骨碎補、杜仲、牛膝益腎培元，強筋健骨；獨活、桑寄生、威靈仙、防風、桂枝祛風散寒，通絡止痛；川烏、干姜散寒止痛，白芍、甘草相配緩急止痛，干姜、甘草相伍辛甘化陽，同時能顧護中氣。吳師指出，此階段川烏用量宜小，因為辛散寒毒的同時亦有耗氣之弊。

4 驗案舉隅

患者，曹某，女，50歲，2018年6月10日初診。主訴：血糖升高6年，伴雙下肢間斷麻木疼痛4月。患者因雙下肢麻木疼痛，先后于外省市各大醫院輾轉住院治療，中、西藥物遍試，時有小效，停即復發，愈漸加重，痛不欲生。經同道介紹，專程來津求治于吳師。刻下：神清，精神弱，雙足襪套樣感，雙足底及足趾麻木、疼痛、怕涼，雙足背、踝部及雙小腿處對稱性刺痛、蟻行感，坐位及站立位時疼痛明顯，夜間痛劇而無法入睡，伴手指震顫，背部及臀部時發接觸性、觸電樣疼痛感，口渴欲飲，納呆，胃脘部有瘙癢感，視物模糊，乏力消瘦，大便干，2～4日一行，小便調，舌紅少苔，脈弦細。查體可見下肢瘦削。輔助檢查：糖化血紅蛋白6.70%。糖尿病周圍神經檢查：上下肢周圍神經源性損害。下肢動脈彩色多普勒：雙下肢動脈硬化，斑塊形成。肝、腎功能提示大致正常。西醫診斷：痛性糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變。中醫診斷：消渴病痛痹(寒毒頑痹證)。治法：興陽散寒、活血剔絡。予烏頭桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方：制川烏7 g(先煎)，干姜15 g，桂枝35 g，炙甘草15 g，赤芍35 g，黃芪60 g，陳皮15 g，燙水蛭6 g(后下)，醋莪術15 g，醋乳香15 g，當歸30 g，川牛膝20 g，懷牛膝20 g，穿山龍50 g，刺五加30 g，木瓜30 g，燙狗脊30 g，鹽杜仲30 g，天麻15 g，北沙參25 g，先行1劑，水煎服。

后以此方化裁，每3日一調方，二診、三診后漸增制川烏劑量至45 g(先煎)。

2018年6月18日四診：始有小效，痛勢似減，夜可小睡片刻。效不更方，上方制川烏加至60 g(先煎)，加徐長卿30 g，炒酸棗仁50 g，白芍30 g，2劑，水煎服。

2018年6月20日五診：痛減至患處可觸，訴夜間可連睡1 h，欣喜不已。調整前方劑量：制川烏70 g(先煎)，干姜20 g，川牛膝40 g，炙甘草20 g，另加黑順片20 g(先煎)，法半夏30 g，雞血藤60 g，4劑，水煎服。治療期間雙足襪套樣感、雙足底及足趾麻木疼痛及冷感減輕，夜間可間斷睡眠近4 h。

2018年6月24日六診：諸癥續緩，加全蝎6 g，蜈蚣2條，土鱉蟲10 g，炒僵蠶10 g，以剔絡中之寒毒，5劑，水煎服。治療期間雙足背及雙小腿處對稱性刺痛、蟻行感始有緩解，復查肝、腎功能均為正常。

2018年6月29日七診：雙足襪套樣感、足底及足趾麻木疼痛、怕涼癥狀均再減，坐位及站立位時的疼痛減輕，背部及臀部接觸性、觸電樣疼痛感亦明顯緩解。但近日自覺乏力，此乃毒去正虛，改予人參散化裁。處方：太子參30 g，炙甘草20 g，細辛9 g，麥冬20 g，桂枝30 g，丹參20 g，干姜15 g，制遠志20 g，制吳茱萸10 g，蜀椒10 g，制川烏25 g(先煎)，黑順片10 g(先煎)，雞血藤70 g，黃芪70 g，木瓜30 g，白芍60 g，牛膝30 g，天麻15 g，5劑，水煎服。

上方化裁，扶正為主，仍每3日一調方，八診、九診漸減制川烏之量。

2018年7月11日十診：諸癥續緩，夜寐尚安。前方中制川烏、天麻減量，加徐長卿30 g，干石斛30 g，赤芍30 g，川芎25 g，薏苡仁30 g，穿山龍50 g，2劑，水煎服。

2018年7月13日十一診：諸癥顯緩，又現雙下肢伸直時牽拉神經產生的放射痛，屬血不養筋，繼以前方化裁,續減制川烏并加大劑當歸養血柔筋，5劑，水煎服。

2018年7月18日十二診：患者神清，精神可，雖尚有夜間輕痛，但已減輕至可連續睡眠，雙下肢伸直時牽拉神經產生的放射痛已明顯緩解，背部及臀部接觸性、觸電樣疼痛感消失。復查肝、腎功能仍正常，患者謂似重獲新生并出院。

按語：本案之痹痛重篤苛痼，令患者苦不堪言。吳師指出，其病機是寒邪冰徹結聚成毒、深伏脈絡、凝滯氣血、衰敗元陽。前期寒毒痼結，雖有正虛，然邪盛為急，非大辛大熱之藥難以撼動痼根。患者以疼痛為主要表現，故吳師處以烏頭桂枝湯驅散重篤之陰霾，伸展衰敗之元陽，制川烏由7 g逐漸加量直至70 g，伍以黑順片、法半夏，相反相成、相激相蕩，而見著效。針對寒毒蘊結，氣血凝滯，除用草木類活血行氣藥，吳師亦伍蟲類藥搜風剔絡。查體時見患者下肢瘦削，審癥求因，分析此乃陽氣虛餒，不灌四末，故合用黃芪桂枝五物湯扶正導陽氣，通脈絡以行氣血。后期寒毒漸退，扶正為要，患者自覺乏力，吳師認為此乃寒毒蘊結，衰敗陽氣。脾主四肢，中陽虛損，則四肢痿痹不用，故以《備急千金要方》[11]人參散化裁，以溫健中陽、散寒止痛。本案因用大劑制川烏、黑順片，故3日一調方，且期間數查肝、腎功能均為正常。雖得益于大劑毒藥攻邪，然切不可猛浪行事，宿邪膠著難化，王道無近功。吳師囑咐，制川烏的使用宜從小量起始，不知者可逐漸加量，以知為度，同時需定期復查患者的肝、腎功能。此外，吳師常伍干姜、甘草以增效減毒。值得一提的是，治療中芍藥、當歸、雞血藤用于養血活血以除血痹，濡養筋脈充灌四肢，并可制全方辛燥之性。

5 結語

PDPN，為“灸刺諸藥不能治”之難病，其病性已非單純的“寒氣入經而稽遲，泣而不行”。治療時需辨別虛實標本的主次，邪實為主時，非以毒攻毒難以撼動痼根，治以大辛大熱之品興陽活血，剔除脈絡深遂之寒毒。正虛為主時，當扶正導陽氣，通脈絡以行氣血。權衡祛邪與培本的偏重，分期論治，循序漸進，可獲良效。