骨髓增生異常綜合征突變基因與預后關系的研究現狀

劉華志，王春森

（川北醫學院，四川 南充 637000）

骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組異質性克隆性造血干細胞疾病，其特征在于無效造血、血細胞減少，并具有發展為急性髓細胞性白血病（AML）的重大風險[1]。目前MDS 的預后分組主要依靠修訂的IPSS 評分系統（IPSS-R），主要通過染色體核型、骨髓原始細胞比例及外周血來判定。治療方面，臨床上主要通過預后評分的危險分層來制定治療策略。對于高危MDS的治療方法主要有兩種：①去甲基化劑（HMA）[2]；②同種異體造血干細胞移植（HSCT）[1]。但這兩種方法的死亡率、轉化為AML 的幾率仍較高。了解MDS 患者的突變基因，對于評估治療效果，判斷患者預后都具有重要意義。最新研究發現，下一代基因測序平臺鑒定出新的體細胞突變對MDS 患者具有重要的預后價值，這些突變可預測HMA 治療和同種異體HSCT 的療效。本文主要分析MDS 部分基因突變對患者危險度分層，預后及治療效果評估的影響，以期闡明MDS 的發病機制，為臨床治療提供幫助。

1 MDS 部分基因突變與發病機制及預后的關系

1.1 SF3B1 基因突變 SF3B1 突變可以對ABCB7 基因進行剪切，從而導致ABCB7 蛋白的丟失，進一步使線粒體鐵超負荷，促使無效的紅細胞生成[3]。多達25%～28%的MDS 患者有SF3B1 突變，其在MDS 所有的突變基因中占比最高。目前，關于SF3B1 突變在MDS 預后中的作用尚存在爭議。Migdady Y 等[4]研究發現，攜帶SF3B1 突變的患者與沒有突變的患者相比，總體生存率顯著提高。在包括年齡、性別、血紅蛋白水平、絕對中性粒細胞計數、血小板計數、細胞遺傳風險、BM 原始細胞和環形鐵粒幼細胞在內的多變量分析中，證實了SF3B1 突變的價值。另外，該研究還顯示，SF3B1 突變患者的無白血病生存率明顯優于無突變患者，即使在調整IPSS 風險后，SF3B1 突變仍然是患者預后更好的獨立預測因子。Rujirachaivej P 等[5]研究顯示，單變量分析中，SF3B1突變與患者更好的總體生存率和無白血病生存率顯著相關；但在多變量分析中，僅發現年齡、輸血依賴與IPSS 風險分層獨立相關。Song J 等[6]研究發現，SF3B1 突變與患者生存期延長密切相關。但Tang Y等[7]研究發現，存在SF3B1 突變的患者與未發生突變的患者生存期基本一致，兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Jafari PA 等[8]的研究也發現SF3B1 突變并非患者預后的獨立影響因素。總體來說，MDS患者SF3B1 基因突變可能與良好的預后及向AML轉化概率降低有關。

1.2 TET2 基因突變 關于TET2 突變在MDS 發病機理中的作用尚不十分了解。目前認為，TET2 突變在MDS 患者中占20%～25%，其對AML 或MDS 患者預后的影響仍存在爭議。Guo Z 等[9]研究發現，18.34%的MDS 患者存在TET2 突變，但其并不影響患者的生存率。而Nagata Y 等[10]研究顯示，TET2 突變有利于MDS 患者存活率的提高；相反的是，Wang R 等[11]的研究發現，TET2 突變可能會對AML 患者的生存產生不利影響，尤其是在具有良好分子風險的患者中。總之，目前關于TET2 突變的MDS 或AML 患者預后的報道不盡相同，因此TET2 突變的預后價值仍存在爭議，期待未來的研究能進一步明確該基因突變的價值。

1.3 TP53 基因突變 TP53 是一種抑癌基因，在調節細胞周期和DNA 修復中起關鍵作用[12]。在MDS 中，該基因突變的發生率為8%～13%。既往研究發現，TP53 突變與MDS 患者白血病轉化的高風險和較差的生存期有關。近年來，有學者詳細的研究了TP53與MDS 預后之間的相關性，發現TP53 突變和更復雜的TP53 等位基因狀態均會對患者的生存造成影響。Stengel A 等[13]對3307例TP53 突變（mut）和缺失（del）的血液惡性腫瘤患者進行了研究，共涉及858例AML、943例MDS、358例ALL 及1148例CLL，該研究發現，TP53 改變的MDS 患者總生存期較差，與未發生改變的患者比較（65個月），TP53 突變的患者總生存期為19個月，TP53 缺失的患者總生存期為24個月，而TP53 突變+缺失的患者總生存期僅為4個月。值得注意的是，單等位基因和雙等位基因TP53 改變對總生存期的影響也不相同。Bernard E 等[14]關于TP53 等位基因狀態對MDS 預后影響的研究發現，兩種TP53 等位基因狀態與患者不同的臨床表現和結局相關。與多個等位基因TP53 改變的患者比較，單等位基因TP53 改變的患者血細胞減少較少，BM 母細胞百分比較低。單等位基因組中約50%的患者在IPSS-R 中被歸類為非常低危/低危，而多個等位基因組中89%的患者被歸類為高危/非常高危。此外，不同等位基因狀態對MDS患者轉化為AML 的發生率和總生存期影響也不相同[14]。據報道，TP53 突變負荷（VAF）也對MDS 患者具有預后意義[15，16]。在單等位基因TP53 突變的患者中，突變負荷＞23%的患者死亡風險增加，而突變負荷≤23%的患者總生存期與未突變的患者基本一致。相反，多個等位基因TP53 改變的患者生存期均較差[14]。Montalban-Bravo G 等[17]分析了261例TP53突變的MDS 患者，該研究發現，TP53 改變的MDS患者IPSS-R 分級、TP53 VAF 不同，其總生存期也不同，患者的預后可能因突變負荷和基因組不同而產生差異。鑒于此，臨床應重新考慮TP53 的改變是否可以預測MDS 患者的預后。

1.4 SRSF2 基因突變 SRSF2 缺失可導致DNA 損傷和基因組不穩定的積累，并導致G2～M 細胞周期停滯[18]。在MDS 患者中，SRSF2 突變約占12%～16%，主要發生在老年患者中，尤其是在男性人群中，其發生率更高。多項研究表明[19-21]，SRSF2 突變可能與RUNX1、ASXL1、IDH1 和IDH2 突變有關。IDH2 和ASXL1 通常被認為與MDS 的預后不良有關[22]；而RUNX1 則與AML 患者的不良預后有關[23]。Xu F 等[24]研究表明，SRSF2 可預測白血病的轉化情況，且可能是患者預后的獨立影響因素之一。Vikas M 等[25]研究表明，大多數SRSF2 突變患者屬于RAEB-1 和RAEB-2 亞型，且存在明顯的血小板減少癥。Arbab JP 等[26]研究發現，SRSF2 突變的MDS 患者預后較差，但對CMML 患者無顯著影響。Yimpak P 等[27]發現，具有SRSF2 基因突變的MDS 患者原始細胞比例往往高于未突變的患者，而BM 原始細胞的占比升高可使患者進展為 AML 的風險增加，因此SRSF2 基因突變可能導致MDS 患者的預后不良。目前各項研究均表明，SRSF2 突變的MDS 患者更易向AML 轉化，且其總生存期往往更差。

1.5 DNMT3A 基因突變 DNMT3A 屬于甲基轉移酶，在CpG 二核苷酸甲基向胞嘧啶轉移過程中起催化作用[28]。在MDS 患者中，DNMT3A 突變發生率低于TET2 突變，約為10%。雖然目前已經明確DNMT3A突變是AML 患者預后不良的危險因素[29，30]，但其對MDS 患者預后的影響仍未完全明確。Lin ME 等[31]研究證實，DNMT3A 突變與MDS 患者較短的生存期和較高的白血病轉化風險有關。Liang S 等[32]研究發現，具有DNMT3A 突變的MDS 患者轉化為AML 的比率更高。然而，另有研究發現[33-35]，DNMT3A 突變對MDS 患者的生存率無顯著影響。Song J 等[34]研究認為，DNMT3A 突變對患者的負面預后影響可能因SF3B1 突變的共存而減輕，17%的患者存在SF3B1突變，其結果并未發現DNMT3A 突變與患者預后的存在相關性。總之，DNMT3A 突變是MDS 患者預后不良的獨立危險因素。

1.6 U2AF1 基因突變 U2AF1 基因編碼U2 輔助因子，并具有識別標記內含子末端的AG 二核苷酸的功能。在內含子中，U2AF1 在部分結合序列與U2AF2 結合力度較差時發揮作用[36]。在MDS 中，U2AF1 基因的突變率在9.5%左右。目前關于U2AF1 突變對MDS 患者預后的影響尚不清楚。有研究認為[37]，U2AF1 突變對MDS 患者的預后沒有影響，亦有研究表明U2AF1 突變的MDS 患者預后較差[38]。另有研究指出[39]，U2AF1 突變位點不同的患者預后存在顯著差異，其中U2AF1 Q157P 突變的患者預后較U2AF1 S34F 突變的患者差。Wang H 等[40]研究發現，U2AF1 Q157P 突變的患者的總生存期短于與其他位點突變的患者，但組間未見統計學差異，還需要大樣本研究進一步驗證。研究發現，與U2AF1突變載量相對較低的患者（突變負荷≤40%）比較，U2AF1 突變載量相對較高的患者（突變負荷＞40%）的1年生存率顯著降低，該研究首次證實了突變負荷＞40%的U2AF1 是MDS 患者總生存期較短的獨立影響因素。但現階段關于U2AF1 突變負荷對MDS 患者預后影響的報道較少，還需要更多的研究來探索共突變基因與突變負荷之間的關系，以及其在疾病進展和預后中的作用。總之，雖然U2AF1 突變對MDS 患者預后的影響尚位完全明確，但可以確定的是，U2AF1 的突變負荷＞40%是MDS 患者總生存期較短的獨立影響因素。

2 MDS 基因異常對去甲基化藥物治療效果的影響

目前，FDA 已經批準了三種化療藥物用于治療MDS，其中阿扎胞苷（AZA）、地西他濱（DAC）作為MDS 所有亞組的一線治療藥物，來那度胺主要用于治療5q 缺失的MDS。上述藥物可以改善患者造血功能、延緩疾病進展、提高其生存率和生存質量。需要說明的是，同種異體造血干細胞移植（HSCT）是MDS 患者唯一可能治愈的療法，但鑒于患者通常年齡較大，因此僅對少數患者有效。

DNA 甲基化路徑包括DNMT3A、TET2、IDH1、IDH2 等基因突變。對于DNMT3A 突變患者，Lin ME等[31]的研究發現，DNMT3A 突變的MDS 患者總體生存率較差，且患者向白血病轉化時間的明顯縮短。Jung HA 等[41]研究發現，地西他濱對存在DNMT3A突變的MDS 患者的治療效果較好，但患者的生存狀況并未改善。陳園園等[42]研究發現，地西他濱治療伴DNMT3A 基因突變的MDS 患者安全性良好，臨床療效突出，但未見該法存在生存優勢。研究發現[43]，DNMT3A 突變狀態對HMA 的反應或與患者的存活率無關。結合近年研究，目前的共識認為，使用HMA治療伴DNMT3A 基因突變的MDS 患者是有效且可行的，但并不能延長患者的生存時間。

對于TET2 突變的MDS 患者，Yun J 等[44]發現，TET2 突變不適合作為預測患者對HMTA 反應的生物標志物，但其可能與患者IPSS 風險分層降低、白血病轉化率改善和生存期延長有關。Cedena MT 等[45]發現，阿扎胞苷對DNA 甲基化途徑中的突變，尤其是TET2 突變，以及總突變數少的患者治療效果較好。Jung HA 等[41]發現，TET2 突變患者的總體反應率高于野生型基因患者（82.3% vs 46.6%，P=0.023）；多因素分析顯示，TET2 突變狀態與接受地西他濱治療的患者的治療反應改善和總生存期改善相關。因此，TET2 的突變是HMA 治療后患者生存率提高的獨立預測因子。

對于IDH1 和IDH2 突變的MDS 患者，研究表明其與HMA 治療的反應性有關，但由于IDH1/2突變在MDS 中少見，導致該方面研究較少，因此需要更多的臨床試驗來證實這些突變對治療反應的影響。

RNA 剪切機制的突變是MDS 中最常見的體細胞突變。既往研究發現，MDS 中已知剪接體因子的突變與去甲基化治療的反應無關。Zhao WS 等[46]研究發現，U2AF1 基因突變不影響MDS 患者的生存時間、AML 轉化時間和對低甲基化藥物的反應率。Hong JY 等[47]研究了剪接過程中涉及的基因突變（包括SRSF2、U2AF1 和ZRSR2）對地西他濱治療反應的影響，結果發現這些突變對患者的生存率沒有影響。另外，近年研究亦無證據表明RNA 剪切機制的突變會影響患者對HMA 治療的反應。

TP53 突變在MDS 中較常見，并且與復雜的細胞遺傳學相關。Cai L 等[48]研究發現，在HMA 治療中，當TP53 突變可以預測患者的客觀緩解率（ORR）情況，但TP53 突變仍然與患者的不良生存率密切相關。Bao ZH 等[49]發現，在87例接受地西他濱治療的患者中，TP53 基因突變11例（12.6%），這些患者的ORR 明顯升高（P=0.04），且更易獲得完全緩解（CR）；多因素分析證實，TP53 突變是地西他濱治療后MDS 患者獲得CR 的獨立影響因素[49]。但也有研究發現TP53 突變對HMA 治療的反應性沒有影響[50]。總體而言，TP53 突變可提高HMA 的治療效果，但其對患者生存率的影響還需要進一步研究。

在MDS 患者中，RUNX1 和ETV6 突變等導致患者預后較差的轉錄因子對去甲基化藥物治療的效果沒有影響。此外，最近證據表明，RUNX1 和ETV6突變患者的不良預后與HMA 和移植治療無關。

染色質和組蛋白修飾機制中最常見的突變是ASXL1 和EZH2。ASXL1 和EZH2 突變都與MDS患者預后較差有關。Idossa D 等[51]研究發現，MDS患者發生ASXL1 突變可導致HMA 治療效果降低。但Cedena MT 等[45]研究發現，上述基因突變不會影響HMA 治療的效果。目前，這些基因突變對HAM治療的反應仍然存在爭議，還需要更多研究進一步證實。

MDS 中RAS 常見的突變基因包括CBL 和NRAS。既往研究發現[52]，CBL 突變與HMA 治療的低反應率相關，而NRAS 突變與治療反應無關。但這些突變對治療效果的影響研究較少，因此還需要大樣本的隊列研究進一步證實。

3 MDS 基因突變對異基因造血干細胞移植療效的影響

目前，HSCT 仍是MDS 的唯一治愈方法，但因疾病復發及移植后并發癥的產生，移植失敗率較高。大量研究發現，MDS 中的突變基因與臨床表型和患者預后密切相關，而通過突變基因可預測HSCT 患者的預后，這為患者制定或優化治療方案提供了可能。

Yoshizato T 等[52]對617例MDS 患者的1776個突變基因進行研究，發現存在5 種高危體細胞突變（TP53、EZH2、ETV6、RUNX1 和ASXL1）中的一種或多種的患者造血干細胞移植后的生存率較低。Heuser M 等[53]研究發現，存在TP53、NRAS、IDH2 突變的患者接受HSCT 治療后其OS 較短；而其他存在基因突變（如RUNX1、ASXL1、SRSF2 和U2AF1）的患者OS 基本一致。Kr?ger N[54]研究證實，TP53 突變是影響HSCT 治療效果的獨立高風險因素，而IDH2、EZH2 和NRAS 等基因突變次之。

Lindsley RC 等[55]對RAS 通路突變和TP53 突變進行了研究，結果顯示這些突變基因對患者移植后的存活率產生了負面影響，且與臨床因素無關。無論疾病亞型如何，存在CK 的TP53 突變患者都具有獨特的遺傳特征，并且與其極差的生存率和頻繁的早期復發有關，而不存在CK 的TP53 突變患者的預后明顯較好。該研究還發現，存在RAS 通路突變的、≥40歲的MDS 患者早期復發的風險顯著升高，但通過清髓性調理可以降低復發的發生風險。因此，對于存在RAS 通路突變的MDS 患者，在充分進行安全性評估后，HSCT 治療輔以清髓預處理可能會顯著改善患者的預后。

總之，TP53 突變的患者不適宜HSCT 治療；存在TET2、IDH2、EZH2、NRAS突變可能會影響經HSCT 治療的患者的預后；而PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL 等RAS 途徑突變的MDS 患者可進行HSCT 治療，但患者可能存在早期復發的風險；RNA剪切途徑的突變對HSCT 治療的效果無影響，患者一般預后良好；RUNX1、ASXL1、SRSF2 和U2AF1 等突變基因對HSCT 療效的影響仍存在爭議，需要更大的隊列研究來進一步明確其價值。

4 總結

目前，TP53、TET2 和DNMT3A 的體細胞突變已被證實會影響經HSCT 治療的MDS 患者的生存期，說明存在這些基因突變的患者并不適合進行HSCT治療，臨床上應積極探索其他更加有效的治療方法。雖然針對這些突變的靶向治療方法還在探索者，但隨著分子生物學和藥物研制的快速發展，這些突變可能很快就會成為治療靶點，最終達到改善患者預后的目前。

未來，對于MDS 的治療策略，需要充分利用遺傳學信息，通過對突變基因的深入研究，探索單一藥物或者組合基因藥物來精確而有效的治療MDS。另外，應建立包括分子參數在內的新的MDS分類和預后系統，將與MDS 有關以及相互關聯的基因組、轉錄和臨床數據流整合到MDS 患者的臨床管理中，從而實現對MDS 的精準分級以及預后評估，相信隨著醫療技術的不斷發展，MDS 的治療策略將更加完善。