從肺論治慢性腎衰竭初探

劉羽飛，任晉玉，贠捷，宋業(yè)旭，宋立群*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種原因引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)持續(xù)進展至后期導致腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常而出現(xiàn)的以腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)下降為特征，并以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)我國2012年流行病學數(shù)據(jù)[1]顯示，我國CKD總患病率為10.8%，而知曉率僅為12.5%，表明慢性腎臟病的高患病率及低知曉率，慢性腎臟病的防治也成為了全世界要面對的重要的公共衛(wèi)生問題。臨床治療中運用中醫(yī)理論辨治慢性腎衰竭具有明顯優(yōu)勢[2]，隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的不斷深入，機體臟腑之間的相互聯(lián)系更加清晰地展現(xiàn)在世人面前，更加說明樸素的中醫(yī)理論的實效性，也提示對于目前的醫(yī)學難題可以尋根溯源通過理論創(chuàng)新尋找更有效的治療方法。

慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)主要以乏力、水腫、尿少、惡心、納差、腰酸痛、身癢為主，治療上多歸于“虛勞”“腎風”“溺毒”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，由于本病病因復雜，病機多變，變證叢生，以至于諸多醫(yī)家對本病的辨證論治理解不同[3]。對于本病應尋根溯源，根據(jù)病程中表現(xiàn)出的特征性癥狀挖掘切入點。本病患者多有氣化失常，水液失運，濁毒不去之證，而從肺論治慢性腎衰竭可從本病病機出發(fā)，調(diào)暢氣機，疏理三焦，治病求本。本文將通過闡述肺腎相關(guān)理論的內(nèi)涵、分析慢性腎衰竭疾病的病機特點及從肺論治慢性腎衰竭的理論基礎(chǔ)和優(yōu)勢展開討論，簡述如下。

1 肺腎相關(guān)理論的內(nèi)涵

肺腎相關(guān)指中醫(yī)理論中肺與腎在五行、經(jīng)絡及功能方面相互影響、相互關(guān)聯(lián)的特點。

1.1 肺與腎五行相生相系

《素問·陰陽應象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎”。肺屬金，腎屬水，在五行學說中金與水為母子關(guān)系：金為母，水為子。金水互資互用則金水相生而生生不息，現(xiàn)代醫(yī)學研究人體內(nèi)分泌功能及相關(guān)作用時也發(fā)現(xiàn)在多種物質(zhì)的生成和作用中展示肺與腎之間關(guān)系密切[4]；母病及子、子病犯母、子病累母和子盜母氣皆可使肺病累及腎臟或腎病影響肺的功能，此類病情演變過程中醫(yī)古籍典論中多有記載,如《類經(jīng)·卷十四》中曰：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也”；《癥因脈治·卷二》中曰：“腎經(jīng)咳嗽之因，有勞傷肺氣，則金不生水”?，F(xiàn)代研究亦有對其之間相互致病關(guān)系的研究,如張偉等[5]通過對305例COPD虛證患者臨床參數(shù)的研究探討其母病及子的內(nèi)涵。

1.2 肺與腎經(jīng)絡相連

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡心，注胸中?！敝赋龇文I以經(jīng)絡相連，腎之經(jīng)絡入肺循喉嚨，而咽喉為肺之門戶，具有“通天地之氣”的作用，臨床中咽喉的癥狀?？梢鹉I臟疾病，咽喉處的反復炎癥亦可加重腎臟疾病的進展。在臨床研究中，諸多研究者也證實了咽喉與腎臟疾病在病理上的相互影響，如王麗萍等[6]在分析IgA腎病濕熱證患者中醫(yī)癥狀頻率時發(fā)現(xiàn)以咽喉疼痛頻率最高；隋方宇[7]在運用自擬方利咽止血湯治療氣陰兩虛型腎性血尿時總有效率達86.7%；鄒迪等[8]認為IgA腎病發(fā)病關(guān)鍵在咽喉，多由于外邪侵淫，由咽喉及肺，再通過經(jīng)絡傳及腎臟而發(fā)病，并以解毒利咽法防治，取得良好的療效?？梢娔I性疾病與肺之咽喉關(guān)系密切。

1.3 肺與腎功能協(xié)同

肺與腎在功能方面則體現(xiàn)在生理上相互依賴，相互協(xié)同，疾病中相互影響，一損俱損。其功能上的相互協(xié)同在于氣的運行與水液的輸布及排泄。《素問·六節(jié)藏象論》中提出：“肺者，氣之本”，明確指出肺在氣的生成與運行方面的重要作用，而肺對氣的運行作用尤為重要，一方面體現(xiàn)在肺可調(diào)節(jié)人之呼吸節(jié)律[9]；另一方面則依賴肺的宣發(fā)肅降功能將人體之氣以升、降、出、入4種基本形式進行輸布。肺之宣發(fā)功能可向上輸布清氣于上焦，向外布散精氣于皮毛；肺之肅降功能可保持吸入清氣的深度、向下布散精氣、清除產(chǎn)生的濁氣及氣道的排泄物[10]；肺之陰陽協(xié)調(diào)才能維持機體宣發(fā)肅降，腎陰、腎陽為一身陰陽之本，一方面可以補充肺之不足，另一方面可以制約肺之陰陽某一方面太過，在腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，若肺氣虧虛,肺之宣發(fā)肅降不利可引起或加速疾病的進展，其機制可能為諸多因素易傷于肺,滯于咽喉，從而導致黏膜免疫反應異常，目前多數(shù)中醫(yī)腎病專家采用補益肺氣、清熱解毒的方法來干預黏膜免疫異常，以減少慢性腎臟病的復發(fā),阻止其病情進展[11]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五精并行”,提出肺可通過宣發(fā)肅降及主治節(jié)的功能對全身水液的輸布與排泄起到推動與調(diào)節(jié)的作用，并與腎的氣化作用及生成與排泄尿液的功能一起調(diào)控水液代謝?，F(xiàn)代研究也在肺與腎組織細胞膜中發(fā)現(xiàn)一類參與調(diào)控水分子轉(zhuǎn)運的蛋白，統(tǒng)稱為水通道蛋白(aquaporins，AQPs)，其可通過在組織內(nèi)數(shù)量與表達的變化調(diào)控水分子的轉(zhuǎn)運，并影響人體泌尿、呼吸、消化的功能，為肺與腎參與機體水液代謝提供物質(zhì)研究基礎(chǔ)[12]。

2 慢性腎衰竭疾病的病機特點

慢性腎衰竭為現(xiàn)代醫(yī)學概念，中醫(yī)學對于本病的認識多根據(jù)其臨床癥狀將其歸于“虛勞”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”“腎風”等范疇進行論治，而在探討病機之時，諸多醫(yī)家觀點又不盡相同，比如張大寧教授認為本病以腎虛血瘀為本，濕毒內(nèi)蘊為標[13]；鄒燕勤教授認為慢性腎衰竭病機在于腎元衰竭、濕毒潴留、為虛實錯雜之證[14]；王綿之教授認為本病為正虛邪實之證，病位在脾腎，初以陽虛多見，隨著病情進展逐漸導致陰陽兩虛，并伴有濕濁、瘀血、濕熱、氣滯等多種兼證[15]；趙紹琴教授認為本病病機為邪入營血，脈絡瘀阻，提出本病的本質(zhì)是邪實，病中多熱多瘀，而表現(xiàn)出來的虛象實則“大實有羸狀”之表現(xiàn)[16]；葉任高教授認為慢性腎衰竭為本虛標實之證，以腎虛為本，兼及肝脾肺，瘀濁毒邪為標[17]；張琪教授認為本病的病機為脾腎兩虛，濕濁毒邪內(nèi)蘊，耗損氣血，陰陽兩傷，虛實夾雜，疾病表現(xiàn)錯綜復雜,且病勢纏綿,證候多變[18]。

慢性腎衰竭多由慢性腎臟病遷延不愈發(fā)展而致，病情進展至此，疾病發(fā)展過程中多有早期失查，中期失護，晚期失控等階段組成，病程日久多耗傷人體正氣，然何為正氣？一方面正氣為體內(nèi)氣、血、精、津液的總稱；另一方面為臟腑功能的直觀體現(xiàn)。正氣不足者，首先體內(nèi)氣、血、精、津液不足而機體失養(yǎng)，其次臟腑功能衰弱則機體失運，即使體內(nèi)尚有精微物質(zhì)卻不能得到很好的利用，甚至出現(xiàn)水不運而成濕、血不運而成瘀、精不運而為濁等現(xiàn)象。故慢性腎衰竭患者在臨床中由于病久正氣不足，造成機體失養(yǎng)而出現(xiàn)乏力的癥狀;病久失護,臟腑功能衰竭,肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開闔，三焦氣化不利而致水腫;正氣不足,運化無力,以至于濕、瘀、濁邪淤于體內(nèi)而不能及時排出，正如《素問·評熱病論》中所言:“邪之所湊，其氣必虛”，此時會加快疾病的進展，患者往往以小便少及便秘多見。綜合以上病機及典型臨床表現(xiàn)，論治慢性腎衰竭在補脾益腎的基礎(chǔ)上注重調(diào)理肺之功能具有以下理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢。

2.1 肺行氣則精運而正氣不衰

《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”,肺對于氣的主要功能在“運”，正如《類經(jīng)·卷十五·疾病類》中所說：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣”。其中“和”即指氣的運行。縱觀肺的主要功能除主氣、司呼吸外，還有主宣發(fā)肅降、朝百脈、主治節(jié)。具體分析可以發(fā)現(xiàn)肺之“運”的特點貫穿各功能之中，如肺之宣發(fā)肅降的功能，宣發(fā)是講肺氣具有向上的升宣與向外的布散作用，而肅降則指肺氣的通降作用；肺朝百脈的作用，即是全身血液都通過血脈而匯聚于肺，再通過肺將精氣輸布至全身，即《素問·經(jīng)脈別論》中曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”；肺主治節(jié)的作用是對肺臟功能的高度概括，其內(nèi)涵體現(xiàn)于4方面,一是維持呼吸節(jié)律及深度,二是隨著呼吸運動，調(diào)節(jié)全身的氣機，具體指調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入,三是調(diào)節(jié)朝百脈的作用,四是調(diào)節(jié)宣發(fā)肅降的功能，掌控著體內(nèi)津液的輸布與排泄?！端貑枴毭握摗分醒?“人以天地之氣生，四時之法成”“天地合氣，命之曰人”。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本的物質(zhì)。古人亦有“肺氣一傷，百病蜂起”之論，在慢性腎衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中本虛標實具在，生氣不足則出現(xiàn)氣虛、氣陷、氣脫；升降失調(diào)則出現(xiàn)氣滯、氣亂、氣逆、氣閉；又因 “諸氣者，皆屬于肺”,所以李杲在《醫(yī)學發(fā)明》有“肺主諸氣，氣旺則精自生，形自盛，血氣以平。故曰：陽生則陰長，此之謂也”的論述。也提示調(diào)肺氣可以使氣旺、形盛、氣血平，以達到陽生陰長，陰平陽秘,有效延緩疾病的進展，可達到“治未病”的目的。

2.2 通調(diào)水道，水運則濕利

《素問·經(jīng)脈別論》中最早提出肺“通調(diào)水道”的功能即是以肺的宣發(fā)肅降為根本。因肺可行營衛(wèi)陰陽之氣，如《素問·平人氣象論》中所述曰：“藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽也”,故肺既可宣發(fā)津液與精氣向上向外布散，行衛(wèi)氣以溫分肉、開腠理，而調(diào)節(jié)呼吸及汗液的排泄；又可肅降濁氣、糟粕下輸為二便。而慢性腎衰患者病情進展中多有短氣及皮膚干燥，嚴重者可出現(xiàn)肌膚黧黑甲錯，多是由于機體失養(yǎng)、失調(diào)造成的，所以早期補肺可固衛(wèi)氣而充腠理毫毛；隨著疾病進展又多出現(xiàn)水腫、少尿等，多是由于肺不行水與腎不主水造成水不歸正化。肺腎之關(guān)系，腎主水而肺行水，肺氣宣發(fā)肅降正常則水液運化通利，若肺之清氣不宣，濁氣不降，則水液阻礙三焦，水液停滯于臟腑、肌膚而成水腫，水液停滯又可上凌心肺，形成虛者愈虛，實者更實的惡性循環(huán)。所以在《素問·湯液醒酸論》中提出了“開鬼門，潔凈府”的治則，宣肺利水法可開水之上源而利水之下源，利水氣以祛濕邪，治標亦求本。

2.3 表里相絡，導糟粕則開邪之出路

肺與大腸相表里，而肺與其關(guān)系正如唐宗海在其著作《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所說:“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”。其內(nèi)涵可概括為三點,一是肺主氣的功能可影響大腸的傳導，肺氣虛則傳導無力，肺氣不虛則傳導有節(jié)；二是肺之宣發(fā)與主治節(jié)功能可調(diào)節(jié)水液運行至大腸，使大腸之燥氣不致太過而發(fā)生大便干結(jié)的癥狀；三是肺氣肅降作用亦可以調(diào)控大腸的傳導功能，并配合宣發(fā)功能協(xié)同調(diào)控氣機，有提壺揭蓋之意。肺氣的肅降功能可助大腸的傳導，而大腸傳導正常則亦有助于肺氣的宣降。肺與大腸位置一上一下，屬性一陰一陽，絡屬關(guān)系尤為密切，功能方面相互依賴，病機相互聯(lián)系。在慢性腎衰竭患者中由于腎臟功能受損導致尿量減少，若進展至終末期,人體自行排泄廢物的門路只有從腸道排出，所以保證大腸之傳導功能尤為重要。臨床中以皮膚及腸道作為給藥途徑評價對慢性腎衰竭療效的研究亦不在少數(shù)，如王維英等[19]分別用中藥皮膚透析、結(jié)腸透析的治療方法與對照組比較，結(jié)果顯示中藥皮膚透析、結(jié)腸透析均可降低患者血肌酐、尿素氮、尿酸水平，緩解患者的癥狀。在慢性腎衰竭病程中大便傳導無力者、大便干結(jié)者占很大比例，而從肺論治本病并維持大腸傳導通暢尤為重要，故肺氣暢，則魄門開，糟粕得排。

綜上所述，由于慢性腎衰竭病因復雜，變證叢生，所以在診治之時應善于尋根溯源，分析疾病本質(zhì)。根據(jù)本病本虛標實、虛實夾雜的特點，應時時注重調(diào)理肺脾腎之功能，調(diào)暢氣機，則精氣充足，輸布正常，便可做到，早期嚴防，中期勤護，后期力控的目的。