ICU后綜合征評估工具的研究進展

彭仁梅，錢 榮，段 緩

隨著現代醫療技術的不斷發展，重癥病人存活率呈現顯著上升趨勢。據統計，在美國每年入住重癥監護室(ICU)的危重癥病人高達500多萬人，經ICU住院治療后分別存在不同程度的認知、心理和生理功能上的障礙，其影響長達5～15年[1]，而我國關于該數據暫無確切統計，但整體也呈現逐年上升趨勢。現今，ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)已成為醫學界的研究熱點之一，最初PICS是由美國于2010年[2]在美國重癥醫學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)上提出，又于2012年和2019年5月SCCM分別召開了第2次、第3次關于PICS的會議[3]。PICS的出現不僅延長了ICU病人的康復進程，還給家庭、醫療系統和社會帶來了沉重的負擔。隨著全球人口老齡化到來，人們對危重癥病人的服務需求也越來越多。而減少PICS，其最重要的第一步便是如何去識別PICS。因此，本研究將一些常用的普適性評估認知、心理和生理功能障礙的工具進行匯總，為醫護人員更好地評估PICS提供參考依據。

1 PICS的診斷

PICS是指在接受ICU治療后病人在認知、心理、生理功能方面新出現或持續加重的一種或一種以上的功能障礙，這些障礙在轉出后持續影響病人的一組癥候群；同時，因病人入住ICU而導致家庭成員出現生理及心理功能障礙的又稱家屬ICU后綜合征(post-intensive care syndrome family,PICS-F)[3-4]。

2 PICS的評估

2.1 PICS的評估時段 PICS的評估時段至今尚無統一的規定。根據2019年5月SCCM提出的PICS測評時間段為轉出ICU后2～4周進行PICS問題評估，且在其重要的健康和生活改變時對PICS問題進行評估[3]。但目前國內研究主要評估時段集中在轉出ICU后7 d、1個月和3個月，主要通過面對面、電話、電子郵件或門診隨訪的形式進行評估。

2.2 PICS的特異性評估工具 截至目前，評估PICS的工具還只是局限于較普適性的認知、心理和生理3個方面的評估。而具有特異性的評估工具尚較少，目前僅有幾個國家開發了其特異性評估工具。自評版本的健康老化腦保健監測量表(HABC-MSR)是2014年美國學者Monahan等[5]為研究健康老年人生活質量開發的；2019年Wang等[6]把其應用于ICU后病人PICS的評估中，其認知、生理和心理功能3個維度的Cronbach′s α系數為0.83，0.83和0.84。2018年敖漫[7]基于病人報告測量理論，構建了符合我國本土的PICS測評工具，其包括4個維度，共41個條目，每個條目以“是、否”計0分、1分，其<25分被認為出現PICS。2022年孫婷婷等[8]通過漢化韓國學者ICU后綜合征問卷(Post-Intensive Care Syndrome Questionnaire,PICSQ)形成中文版的PICSQ問卷，其Cronbach′s α系數為0.827，重測信度為0.907，折半信度為0.854。但此3種量表因缺乏長時間的驗證及各研究者的進一步探索，至今均尚無大規模、規范化的推廣與應用，沿用較多的還是主要集中于一些普適性的評估量表。

3 PICS的普適性評估工具

3.1 認知功能評估量表 ICU后綜合征認知障礙是指危重癥病人轉出ICU后認知能力下降，主要表現為學習記憶力下降、注意力不集中、執行功能障礙、視覺空間能力及語言能力下降等，是ICU后綜合征中最為常見的癥狀之一[9]。國外，危重癥病人轉出ICU后2～256個月ICU后認知障礙發生率為4%～62%，而國內ICU后認知障礙的發生率為44.7%[9]。相關評估工具如下。

3.1.1 簡易精神狀態量表(Minimum Mental State Examination,MMSE) 該量表是現在國內外運用最廣泛的一種認知篩查量表，是1975年由Folstein等[10]編制，于1989年由李格等[11]進行漢化,其敏感性為1.0，特異性為0.89。1999年張振馨等[12]對我國癡呆老年人進行檢測，發現該量表更簡潔、方便，有助于早期發現癡呆的病人，減少漏診。該量表主要包括定向力、判別能力、復述和語言、注意和計算、記憶等6個方面，總分為30分，以24分為界，<24分認為存在認知障礙[13-14]。該量表的優點是使用簡單、耗時短，重度認知障礙假陰性率低，尤其適用于文化程度較低和理解復雜事務相對遲鈍的老年人群，執行難度低，有利于醫務人員進行快速篩查；缺點是對輕度認知功能損害不敏感，視覺空間過于簡單，且測試時易受到文化程度和年齡的影響。

3.1.2 蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA) 該量表是加拿大Chharles LeMoyne醫院神經科研究中心[15]基于Folstein等[10]編制的MMSE量表而編制的，主要適用于輕度認知障礙的病人。該量表由王煒等[16]率先引入中國，共包括8個維度，11個條目，共30分，10 min內即可以完成測試，若測試者受教育年限≤12年,則以26分為分界線，<26分認為其存在認知障礙。現有北京市、廣東省等5個中文的版本，但是尚無大規模的中國人群常模及信效度的檢驗[17]。現已被用于篩查重癥病人轉出ICU后認知障礙[18]。相比較MMSE提高了視空間和執行能力的分值，更加廣泛和全面涵蓋了認知領域，對輕度認知篩查更為敏感；缺點是耗時長，不利于大樣本的快速篩查，且對年齡較大和受教育程度較低的人群篩查困難較大。

3.1.3 可重復的成套神經心理狀態測量量表(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS) 該量表是Randolph等[19]于1998年進行編制。于2007年將其譯本引入我國，是評價認知功能的敏感工具，后被廣泛應用于我國各類人群。其主要包括即刻記憶、言語功能、注意力、視覺廣度和延時記憶5個方面，每個方面又有2～4個分檢測項，共12個測試進行評估，總分為12個測試之和，總分越低越代表病人的認知功能越差。目前國外已被用于成人ICU后病人的認知障礙評估[20]。但國內暫無該量表對ICU病人認知障礙測量的文章，可能的原因是該量表更適宜精神類病人的篩查。同MoCA一樣，該量表主要的優點是對輕度認知篩查更為有效、敏感、易操作，尤其是對于精神類疾病的病人；缺點是需要耗時約30 min，不利于臨床普通病人的快速篩選，且缺乏對執行功能的篩查。

3.2 心理功能評估量表 ICU后綜合征心理功能障礙指重癥疾病后出現的創傷后應激障礙、焦慮、抑郁等癥狀[21]，主要表現為焦慮、抑郁、緊張、恐懼、幻覺等精神類癥狀，嚴重影響病人的日常生活狀態。且據相關研究顯示，ICU后綜合征心理障礙中焦慮、抑郁和創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)發生率為63%[22]。常用評估工具如下。

3.2.1 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) 該量表是在1983年由Zigmond等編制的，其主要是用于評估住院病人焦慮抑郁的情況[23]，1993年由葉維菲等[24]引進并漢化。該量表主要分為焦慮和抑郁兩部分，其每個部分又各有7個條目，焦慮和抑郁條目相間分布，每個條目分別為0～3分，總分0～42分，得分越高越能反映病人的焦慮、抑郁狀態，一般以8分為界，>8分可判斷為陽性。該量表焦慮和抑郁部分信度系數分別為0.72和0.68，其Cronbach′s α系數為0.785[25]，是目前應用最廣泛的住院病人焦慮、抑郁情緒狀態評估量表。該量表主要的優點是用2～5 min即可完成，用時較短，尤其是適用具有焦慮、抑郁癥狀的成年人；缺點是評估焦慮抑郁的時間范圍較短，一般用于評估最近1個月內人群的心理狀態。

3.2.2 事件影響量表-修訂版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R) 該量表是1997年Weiss等基于1979年Horowitz等[26]編制的創傷后應激障礙量表進行修訂的，將原來的2個維度的量表增至為回避、侵襲和高喚醒3個維度。郭素然等[27]把此量表引進我國，其內部一致性為0.89，分半信度為0.93，效標關聯效度為0.55，可靠性和有效性都得到了良好的證實。該量表共有22個條目，采用0～4分5級評分，0分為無影響，4分為嚴重影響，一般以26分為界，>26分則被認為存在認知功能障礙。其已被用于ICU后病人的PTSD評估[3,28]。該量表的主要優點是可用于重復評估，對預測急性心理創傷事件的人們心理困擾較為可靠；缺點是對長期慢性創傷性事件不敏感[29]。

3.2.3 創傷后應激障礙量表-平民版(Post-traumatic Stress Checklist-Civilian Version，PCL-C) 該量表是在1994年由美國創傷后應激障礙研究中心行為科學分部編制[30]。該量表共17個條目，按照Likert 5級評分法每個條目分別為1～5分，總分范圍17～85分，一般以50分為界,分值越高代表越有可能發生PTSD。該量表于2005年和2007年分別引入我國，在我國醫學生中進行信效度的檢驗，其Cronbach′s α系數為0.821 6，折半系數為0.649 2[31]，現已廣泛被用于評估ICU后病人是否發生PTSD[32]。該量表的主要優點是使用范圍較廣，在不同人群中進行特異性檢驗均較高；缺點是每個人群的診斷臨界值略有不同，使用時需要對不同的人群進行仔細甄別。

3.3 生理功能評估量表 ICU后綜合征生理功能障礙指在重癥疾病后新出現的或加重的各種生理功能障礙癥狀，如日常生活能力減弱、ICU獲得性衰弱、疲勞、睡眠剝奪等[21]。而相關統計表明我國ICU后綜合征生理功能障礙發生率為29.2%[21]。據相關文獻顯示，從ICU轉出的病人能進行6 min步行試驗(6 Minute Walk Test,6MWT)的只有56%，但最終能重返原工作崗位的僅僅只有15%[33]。關于幾個最常見、信效度良好且已被廣泛應用的生理評估工具的介紹如下。

3.3.1 6MWT 6MWT指的是6 min內步行的距離，是現今評價心肺功能測試最常用的客觀指標之一，也是評估活動耐量的一種簡單易行的方法，同時又是衡量病人預后生活質量的一個最重要的指標。步行試驗最初是由Balke[34]在1963年提出的，1968年Cooper[35]提出12 min跑步與最大耗氧量有關，可用來評價肺功能。后被多個國家納入診斷和判斷治療慢性心力衰竭效果的指標之一[36]。現今6MWT也被推薦用于評估ICU后病人預后生活質量和運動能力的一個重要指標[3]。該試驗的主要缺點是測試前需要評估病人的安全系數和制定測試時的應急處理方案，尤其是對病情較重或久病臥床的病人進行評估時安全風險較大，不利于病人的安全；優點是對病人生理功能的評估敏感性較高。

3.3.2 歐洲五維健康量表(European Quality of Life 5-Dimensions,EuroQol-5D) 該量表是國際公認且應用最為廣泛的生存質量評估量表。該表最初是在1990年由歐洲生存質量協會(Euroqol Group)[37]研制的，主要由一個五維度自評量表和一個視覺模擬量表兩個部分組成，其中五維度自評量表有5個維度，每個維度下又分3個級別；視覺模擬量表是讓病人自我感覺今天的健康狀況，分值0～100分，分值越高代表健康狀況越好。2005年Euroqol Group又在原來的5維度下的3級別又細分為沒問題、輕微問題、中度、嚴重、極嚴重問題5個級別[38]。 且該量表中文版本均已通過漢化和信效度的檢驗并應用于我國各個領域[39]。同時，也是SCCM推薦用于ICU后病人生理功能的評估工具之一[3]。該量表主要的優點是使用范圍廣，被翻譯成170多種語言在全球范圍內使用；缺點是存在天花板效應，同時無統一的國際效用值計算標準，各個國家計分標準相互獨立。

3.3.3 MRC肌力評定量表(Medical Research Council,MRC) MRC肌力評定量表是1943年英國醫學研究委員會(Medical Research Council，MRC)基于美國哈佛大學矯形外科教授Robert Lovett在1912年提出的徒手肌力檢查(Manual Muscle Testing,MMT)分級法的基礎上進行編制，主要為解決外周神經損傷病人肌力的評估,在原來分級的基礎上增加了“+”和“-”幾個等級，更加詳細評定病人的肌力情況，一般以5-級被認為接近正常肌力狀態[40]。目前，該表已經被廣泛用于各種疾病病人。該量表主要的缺點不適用于中樞神經系統損傷的病人，對局部疼痛，關節不穩定及嚴重高血壓和心臟病病人也相對禁忌，同時肌力也受年齡和性別影響較大。

3.3.4 日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living,ADL) 該量表是Lawton等[41]于1969年編制，其包括軀體生活自理能力量表(Physical Self-Maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活能力量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)兩部分組成，其中PSMS有6個條目，IADL包含8個條目。評定自理能力的方法有Barthel指數(Barthel Index,BI)、改良Barthel指數、功能獨立性測量(Functional Independence Measurement,FIM)等。但國際上比較常用的還是1965年美國的Mahoney等[42]提出的BI評定量表，其主要包括10項內容，每個項目又分為4個等級，滿分為100分，分數越低說明殘疾越重，越是需要護理幫助。該量表的Cronbach′s α系數為0.916，是評定ADL的具體指數，一般以60分為界，≤60分被認為日常活動能力障礙[43]。該量表是目前臨床應用最為廣泛的生理功能評估工具，耗時短，且簡單便捷。

3.3.5 簡明健康狀況量表(Shot Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36) 該量表是由美國波士頓新英格蘭醫學中心健康研究所于1988年編制[44]，包括有生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康等8個維度和1個健康變化指標，共計36個條目，總分為100分，最差為0，最佳為100分。后被多個國家翻譯并廣泛應用普通病人的預后生理功能及健康生活質量的評定，分別于2002年和2003年引入我國，并逐步應用于ICU后病人生活質量的評估[45]。主要的優點是對健康狀況的評估比較全面、客觀；缺點是過于量化，操作比較困難，影響測評結果。

3.3.6 疲勞自評量表(Fatigue Assessment Instrument,FAI) 該量表是由Schwartz等[46]在1993年進行編制的，該量表有4個因子亞量表，共29個條目，每個條目按照7級評定法計分，從完全同意到完全不同意依次計為1～7分，每個因子得分為各個條目得分相加后的算術平均值。其中因子1疲勞嚴重程度亞量表是評定疲勞嚴重程度最常用的量表之一，包括條目5、條目18～條目22、條目24～條目28共11個條目，通常以4分為界，≥4分表示存在疲勞，其Cronbach′sα系數為0.88～0.90，折半信度為0.861 2，現已逐步被應用于PICS的評估。優點是亞量表的分型可以有效地區分疲勞的不同特點；缺點是缺乏疲勞常模參考標準。

3.3.7 匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 該量表是1989年Buysse等[47]編制的，于1996年劉賢臣等[48]將該量表進行漢化，該表是目前國內外臨床評定失眠癥的常用量表。該量表主要包括7個評估內容和18個條目，主要是用來評估人們近一個月的睡眠情況，每個條目為0～3分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差，一般以7分為界，>7分為存在睡眠障礙。該量表的主要優點是用時短，5～10 min即可完成，涵蓋了入睡和日間功能所需的睡眠時間，是目前被公認最為成熟可靠的評估工具；主要缺點是不能對睡眠的恢復性直接測量。

4 PICS評估工具的比較分析

從整體來看，PICS的所有測評工具開發都較早，均為國外引入到本土，但各個評估工具研究均比較深入，且都不同程度上進行了多個版本的修改和翻譯，被全世界各個國家使用，廣泛用于各類人群的認知、生理和心理等干預前后比較，危險因素和各種疾病預測模型的構建等；各個研究工具的不足也在逐步使用中被發現和完善，都是目前較成熟且被公認的普適性認知、心理和生理評估工具。從微觀來看，各個評估工具所側重的方面不同，各有優劣。認知評估工具中MMSE最為簡單易行，相比較MoCA和RBANS而言，更適合ICU轉出中年齡較高、文化程度較低和長期使用鎮痛鎮靜劑恢復期病人使用，對重度認知障礙的病人極其敏感，但對輕度認知障礙假陽性較高，存在一定的局限性；MoCA使用難度其次，RBANS最難，但這兩種量表都彌補了MMSE的缺點，避開了MMSE的優點。心理評估目前均選用較為普遍的為焦慮、抑郁和創傷后應激障礙作為評估心理功能障礙的標準，其中IES-R、PCL-C是目前我國常用評估創傷后應激障礙心理最常用的工具，略有不同的是IES-R經常被用于評估特定的某個事件或正在發生的創傷性事件；而PCL-C經常被用于評估過去一段時間所經歷各種壓力性事件；相同點是評估創傷性事件對自身產生影響的效果時限范圍均為評估時最近一個月。生理評估是PICS中評估最為繁雜的一部分，本綜述論述的生理性評估工具是目前國內外較為常用評估ICU后病人生理功能的工具，其中EuroQol-5D應用較少，主要原因可能是我國對ICU遠期生活質量研究存在一定的困難。

5 小結

綜上所述，可以看出，PICS已經逐步引起國內外學者的高度重視，國內外均有特異性評估工具的開發，相比較傳統評估工具，研究更嚴謹，都借助了理論，文獻研究和質性訪談或文化調試，進行臨床信效度的檢驗，但在應用上，特異性評估工具仍存在明顯的不足，需要進一步的研究、推廣與應用。現評估PICS工具應用較多的還是認知、心理、生理3個分維度的普適性量表。因此，本綜述的主要目的是綜述較為普適性的評估工具，以期為臨床醫護人員對PICS的臨床結局的評估、高危人群的篩選和后續干預提供實用性的參照工具，同時期待更多的醫護人員對PICS的關注和探索。