全病灶A(yù)DC直方圖分析在直腸癌組織學(xué)分級(jí)的臨床應(yīng)用研究

董立杰，張林，杲霄源，姜興岳，孟紅秀，田春梅，陳亮*

直腸腺癌是胃腸道常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占胃腸道惡性腫瘤的24.7%；近年來(lái)，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，分別居于第三位、第二位[1]。無(wú)淋巴、血行轉(zhuǎn)移并局限于黏膜或黏膜下層的高-中分化直腸癌可直接內(nèi)鏡下切除；低分化直腸癌需要先行新輔助放化療（chemoradiotherapy, CRT）后再行手術(shù)治療[2]。術(shù)前組織學(xué)分級(jí)非常重要，臨床上采用內(nèi)鏡下病理組織學(xué)活檢確定腫瘤組織學(xué)分級(jí)，但是存在組織學(xué)分級(jí)準(zhǔn)確性較低的缺陷。術(shù)前影像學(xué)檢查是直腸癌治療方案的重要依據(jù)，包括超聲內(nèi)鏡、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography,CT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）及MRI等。超聲內(nèi)鏡可早期檢測(cè)直腸癌腸壁內(nèi)的腫瘤侵襲深度，但難以檢測(cè)到較小或距離腫瘤較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)；CT檢查對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行篩查，但不能顯示病變侵犯腸壁的深度；PEC-CT 可用于復(fù)發(fā)性病灶的檢出與評(píng)估，但不推薦用于直腸癌的局部病灶浸潤(rùn)深度、直腸周?chē)芮址傅脑u(píng)估。MRI 既可以評(píng)估直腸癌的局部病灶浸潤(rùn)深度、直腸周?chē)苁欠袂址福部梢詸z測(cè)到周?chē)馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移[3]，是直腸癌術(shù)前評(píng)估及新輔助放化療后再評(píng)估的重要方法[4]。

擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）可以通過(guò)表示腫瘤組織中水分子的擴(kuò)散受限程度來(lái)反映腫瘤的惡性程度。表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）是DWI 反映組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)情況的定量指標(biāo)。既往研究證實(shí)ADC 值與直腸癌的分期具有相關(guān)性[5]，并且多采用在腫瘤最大層面勾畫(huà)圓形ROI計(jì)算平均值的方法；若腫瘤體積較大時(shí)，內(nèi)部病理成分顯然不單一，測(cè)量單層面的ADC值必然存在局限性，從而會(huì)導(dǎo)致部分診斷信息的缺失。而ADC 直方圖分析作為影像組學(xué)一階數(shù)據(jù)分析方法，通過(guò)計(jì)算整個(gè)組織內(nèi)部ADC 值分布情況，為腫瘤組織提供定量信息[6]；并且可以將ROI 面積縮小至單個(gè)像素的大小，并描述各ADC值像素的頻數(shù)分布情況，這種方法可以通過(guò)對(duì)病灶的多個(gè)影像層面乃至全部影像層面進(jìn)行整體分割來(lái)消除傳統(tǒng)ROI 勾畫(huà)方式的主觀(guān)選擇性偏差[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)ADC直方圖分析可用于評(píng)估前列腺癌[8-9]、胃癌[10]、子宮內(nèi)膜癌[11-12]的病理分級(jí)。蔣恒等[13]發(fā)現(xiàn)ADC 直方圖分析在直腸癌TNM 分期中具有一定的價(jià)值；但是全病灶A(yù)DC 直方圖分析在直腸癌組織學(xué)分化方面的應(yīng)用尚未有很好的報(bào)道。因此，本研究探討通過(guò)術(shù)前ADC直方圖分析中各個(gè)參數(shù)與直腸癌組織學(xué)分化程度的相關(guān)性，為治療方案的制訂及直腸癌預(yù)后評(píng)估提供參考信息。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：LW-25。本研究為回顧性研究，選取2021 年1 月至2021 年12 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的132 例直腸癌患者資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI檢查前組織活檢明確為直腸腺癌，活檢和MRI 掃描之間的時(shí)間間隔大于等于3 d；（2）MRI檢查前患者均未接受任何相關(guān)治療；（3）術(shù)前有完整的MRI 平掃以及ADC 影像學(xué)資料；（4）術(shù)后取得完整的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因身體不能耐受或因肝、網(wǎng)膜等廣泛轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)根治性切除術(shù)者；（2）ADC 圖像質(zhì)量差；（3）術(shù)后病理確診為黏液癌。最終納入研究的病例數(shù)為121 例，其中男72 例，女49例，年齡31～82（56.4±10.5）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查

患者M(jìn)RI 圖像采集采用3.0 T 超導(dǎo)MR 掃描儀（General Electric Company，美國(guó)，GE 750w），應(yīng)用16通道體表相控陣列線(xiàn)圈進(jìn)行掃描。所有患者取仰臥位，頭先進(jìn)，行直腸MRI 平掃以及DWI 掃描?；颊卟皇褂每汞d攣藥物。成像方案包括：軸位T1 快速自旋回波（fast spin echo, FSE）序列、軸位T2 FSE 序列、矢狀位T2 FSE序列、冠狀位T2 FSE序列以及軸位DWI序列。T1 FSE序列參數(shù)：TR/TE 700 ms/10 ms；層厚3 mm；層間距0.5 mm；FOV 360 mm×360 mm；矩陣256×192；重聚翻轉(zhuǎn)角度111°。軸位T2 FSE 序列參數(shù)：TR/TE 5795 ms/115 ms；層厚3 mm；層間距0.5 mm；FOV 360 mm×360 mm；矩陣320×256；重聚翻轉(zhuǎn)角度111°。矢狀位T2 FSE序列參數(shù)：TR/TE 6032 ms/117 ms；層厚3 mm；層間距0.3 mm；FOV 260 mm×260 mm；矩陣320×256；重聚翻轉(zhuǎn)角度111°。冠狀位T2 FSE 序列參數(shù)：TR/TE 6156 ms/118 ms；層厚3.5 mm；層間距0.5 mm；FOV 240 mm×240 mm；矩陣320×256；重聚翻轉(zhuǎn)角度111°。軸位成像與矢狀位T2 序列所示的直腸腫瘤長(zhǎng)軸垂直。DWI 掃描參數(shù)：TR/TE 6200 ms/73.5 ms；層厚5 mm；層間距0.5 mm；矩陣128×64；FOV 200 mm×100 mm；b值取0和1000 s/mm2。

1.2.2 圖像分析及數(shù)據(jù)處理

所有的圖像數(shù)據(jù)通過(guò)Firevoxel 軟件（https://files.nyu.edu/hr18/public/projects.html）進(jìn)行分析。由2名具有6年以上腹盆部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師用雙盲法對(duì)每例患者M(jìn)RI 圖像共同評(píng)估；如果出現(xiàn)分歧，由另一位有25 年腹盆部MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生做最終決定。直腸癌以直腸壁不規(guī)則增厚或腔內(nèi)腫物病變?yōu)樘卣?，T2WI 呈中高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)。在DWI 圖像（b=1000 s/mm2）上，診斷醫(yī)師利用T2WI 序列作為參考標(biāo)準(zhǔn)，沿著整個(gè)病變的邊緣直接勾畫(huà)ROI，勾畫(huà)出的ROI 覆蓋每層病變的邊緣，并沿直腸壁內(nèi)緣繪制，以避開(kāi)腔內(nèi)氣體、水和其他內(nèi)容物。勾畫(huà)完覆蓋整個(gè)直腸癌病灶的所有ROI后，自動(dòng)生成基于體素的ADC直方圖，相應(yīng)參數(shù)如下：ADC 最小值（ADCmin）、ADC 最大值（ADCmax）、ADC 平均值（ADCmean）、第5、10、25、50、75、90 和95 百分位、偏度、峰度和腫瘤體積。ADC直方圖橫坐標(biāo)代表ADC值的大小，縱坐標(biāo)代表相應(yīng)ADC值對(duì)應(yīng)的體素頻數(shù)。導(dǎo)出每個(gè)病灶對(duì)應(yīng)的頻率表，通過(guò)SPSS 22.0（IBM，Armonk，NY，USA）計(jì)算上述直方圖參數(shù)。

1.2.3 手術(shù)及病理

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME）和MRI掃描之間的中位時(shí)間間隔為3 d（范圍為1～5 d）。通過(guò)蘇木精和伊紅染色對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)。切除的手術(shù)標(biāo)本的宏觀(guān)和顯微組織學(xué)分析由有10年胃腸道腫瘤診斷經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行。根據(jù)第5 版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）結(jié)腸直腸腫瘤組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估和記錄直腸癌的分化程度[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0（IBM，Armonk，NY，USA）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）檢驗(yàn)評(píng)估觀(guān)察者間變異。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)直方圖參數(shù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。根據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)的結(jié)果，符合正態(tài)分布的資料采用方差分析，不符合正態(tài)分布的資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較不同分化程度的直方圖參數(shù)。用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)得到的ADC直方圖參數(shù)與分化程度之間的關(guān)系（0.00～0.19 為很弱；0.20～0.39為弱相關(guān)；0.40～0.59為中等相關(guān)；0.60～0.79為明顯相關(guān)；0.80～1.00 為顯著相關(guān)）。用logistic 回歸建立預(yù)測(cè)模型，采用ROC曲線(xiàn)分析評(píng)估模型預(yù)測(cè)性能，判斷直方圖參數(shù)在鑒別低分化與中/高分化直腸腺癌中的診斷效能。檢測(cè)AUC以評(píng)估每個(gè)直方圖參數(shù)的診斷能力，包括ADC 測(cè)量值、偏度和峰度。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用MedCalc 軟件中的Delong檢驗(yàn)進(jìn)行AUC的比較。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)研究

患者及腫瘤特征如表1所示。所有121例患者均接受了手術(shù)，且組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示32 例（26.4%）直腸腺癌分化良好，72 例（59.5%）為中等分化，17 例（14.0%）為低分化。腫瘤體積為1.44～30.08（11.11±6.85）cm3。

表1 患者臨床資料及病理診斷Tab.1 Clinical data and pathological diagnosis of patients

2.2 全病灶直腸癌不同分化程度的ADC 直方圖參數(shù)分析

基于全病灶的直腸癌不同分化程度的ADC 直方圖參數(shù)如表2 所示。在高、中、低分化直腸癌中ADC直方圖參數(shù)ADCmean、第75、90百分位、偏度和峰度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在低、中分化直腸癌中ADC 第5、10、25、50、95 百分位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他參數(shù)包括ADCmin、ADCmax、腫瘤體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圖1～3 分別顯示了高分化、中分化和低分化直腸癌的典型病例。

表2 直腸癌組織分化程度的表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）直方圖參數(shù)Tab.2 Apparent diffusion coefficient histogram parameters for degrees of histological differentiation of rectal cancer

圖1 男，65歲，高分化直腸腺癌。1A：橫軸位T2WI圖像顯示直腸中段直腸壁不規(guī)則增厚，呈中等信號(hào)強(qiáng)度；1B：對(duì)應(yīng)相同病灶的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）重建表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）測(cè)量；1C：基于全病灶A(yù)DC直方圖，直方圖參數(shù)ADCmean、第75、90百分位依次為：1644.78×10-6 mm2/s、2054.00×10-6 mm2/s、2363.00×10-6 mm2/s，偏度=0.1459，峰度=-0.8894；1D：組織病理學(xué)（HE 10×4）圖像顯示侵襲直腸壁淺肌層的高分化癌。Fig. 1 A 65-year-old male patient with well-differentiated rectal adenocarcinoma. 1A: An axial T2-weighted image showing irregular thickening of the rectal wall with intermediate signal intensity in the middle segment of the rectum. 1B:The corresponding diffusion weighted imaging (DWI) with the identical the reconstruction of apparent diffusion coefficient(ADC)measurements.1C:A whole-lesion histogram based on the DWI technique.The ADCmean,75th,90th percentiles are 1644.78×10-6 mm2/s,2054.00×10-6 mm2/s, 2363.00×10-6 mm2/s, respectively; skewness=0.1459 and kurtosis=-0.8894. 1D: Histopathological staining image (HE 10×4) shows a well-differentiated adenocarcinoma invading the superficial muscular layer of the rectal wall.

2.3 全病灶A(yù)DC 直方圖參數(shù)與直腸癌組織學(xué)分化程度的相關(guān)性研究

直腸癌組織分化程度與直方圖參數(shù)ADCmean、第50、75、90 和95 個(gè)百分位數(shù)、偏度和峰度之間存在相關(guān)性（P＜0.05）（表3）。在直方圖參數(shù)中，峰度與分化度的相關(guān)性最強(qiáng)，為-0.760（95%CI：-0.850～-0.647）。

表3 全病灶A(yù)DC直方圖參數(shù)與直腸癌組織學(xué)分化程度的相關(guān)性研究Tab.3 Correlation coefficients between differentiation degrees of rectal cancer and apparent diffusion coefficient parameters

2.4 全病灶A(yù)DC 的直方圖參數(shù)對(duì)直腸癌鑒別分化程度的ROC曲線(xiàn)分析比較。

在與直腸癌分化程度具有相關(guān)性的ADC直方圖參數(shù)中，其ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示（表4），在鑒別低分化和中/高分化直腸癌時(shí)，最高AUC 為峰度，AUC 為0.918（95%CI: 0.855～0.960），而最低AUC 為ADCmean，AUC 為0.744；峰度的最佳閾值為2.045，敏感度為96.2%，特異度為83.3%。將具有相關(guān)性的ADC 直方圖參數(shù)進(jìn)行l(wèi)ogistic向前-LR回歸分析并構(gòu)建最佳模型，結(jié)果顯示ADCmean、第75、90百分位數(shù)、偏度及峰度組合是最佳預(yù)測(cè)模型（P＜0.05）。第75、90百分位數(shù)、偏度及峰度組合（AUC=0.927，P＜0.001）的AUC高于相應(yīng)的個(gè)體參數(shù)，盡管與偏度、峰度之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與其他個(gè)體參數(shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5、表6，圖4）。

圖2 女，62歲，中分化直腸腺癌。2A：橫軸位T2WI圖像顯示直腸下段直腸壁不規(guī)則增厚，呈中等信號(hào)強(qiáng)度；2B：對(duì)應(yīng)相同病灶的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）重建表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）測(cè)量；2C：基于全病灶A(yù)DC直方圖，直方圖參數(shù)ADCmean、第75、90百分位依次為917.76×10-6 mm2/s、1060.00×10-6 mm2/s、1376.00×10-6 mm2/s，偏度=1.2882，峰度=1.8077；D：組織病理學(xué)（HE 10×4）圖像顯示侵襲直腸壁肌層的中分化癌。Fig.2 A 62-year-old female patient with moderately-differentiated rectal adenocarcinoma.2A:An axial T2-weighted image showing irregular thickening of the rectal wall with intermediate signal intensity in the lower segment of the rectum. 2B: The corresponding diffusion weighted imaging (DWI) with the same lesion for the reconstruction of apparent diffusion coefficient(ADC)measurements.2C:Whole-lesion histogram based on the DWI technique.The ADCmean,75th,90th percentiles were 917.76×10-6 mm2/s,1060.00×10-6 mm2/s,1376.00×10-6 mm2/s,respectively;skewness=1.2882 and kurtosis=1.8077.2D:Histopathological staining image(HE 10×4)shows a moderate differentiated adenocarcinoma invading the whole layer of the rectal wall.

圖3 男，70歲，低分化直腸腺癌。3A：橫軸位T2WI圖像顯示直腸上段直腸壁不規(guī)則增厚，呈中等信號(hào)強(qiáng)度；3B：對(duì)應(yīng)相同病灶的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）重建表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）測(cè)量；3C：基于全病灶A(yù)DC直方圖，直方圖參數(shù)ADCmean、第75、90百分位依次為844.10×10-6 mm2/s、930.00×10-6 mm2/s、1075.00×10-6 mm2/s，偏度=2.6392，峰度=5.1348；D：組織病理學(xué)（HE 10×4）圖像顯示低分化腺癌浸潤(rùn)整個(gè)直腸壁及周?chē)窘M織。Fig. 3 A 70-year-old male patient with poorly differentiated rectal adenocarcinoma. 3A: An axial T2-weighted image showing irregular thickening of the rectal wall with intermediate signal intensity in the lower segment of the rectum. 3B: The corresponding diffusion weighted imaging (DWI) with the same lesion for the reconstruction of apparent diffusion coefficient(ADC)measurements.3C:A whole-lesion histogram based on the DWI technique.The ADCmean,75th,90th percentiles were 844.10×10-6 mm2/s, 930.00×10-6 mm2/s, 1075.00×10-6 mm2/s, respectively; skewness=2.6392 and kurtosis=5.1348. 3D: Histopathological staining image(HE 10×4)shows a poorly differentiated adenocarcinoma invading the whole layer of the rectal wall and surrounding adipose tissues.

圖4 受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)?；谌≡畋碛^(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）直方圖分析技術(shù)鑒別良/中/低分化直腸癌的全病變直方圖參數(shù)ADCmean、第75、90 百分位、偏度、峰度和五個(gè)參數(shù)的組合的ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC）分別為0.744、0.759、0.766、0.838、0.918和0.927。Fig. 4 Receiver operating characteristic (ROC) curves demonstrating the sensitivity and specificity of whole-lesion histogram parameters for distinguishing well-/moderately vs. poorly differentiated rectal cancers based on the diffusion weighted imaging (DWI) technique. The areas under the curve (AUC) of ROC for ADCmean, 75th, 90th percentiles,skewness, kurtosis and and the combination of these five parameters were 0.744、0.759、0.766、0.838、0.918 and 0.927,respectively.

表4 中/高等分化與低分化直腸癌的ADC直方圖參數(shù)的受試者工作特征曲線(xiàn)分析Tab.4 Receiver operating characteristic analysis of apparent diffusion coefficient histogram parameters for well/moderately vs.poorly differentiated tumors

表5 ADC直方圖各參數(shù)之間的ROC曲線(xiàn)比較Tab.5 Comparison of receiver operating characteristic curve among ADC histogram parameters

表6 logistics回歸模型參數(shù)Tab.6 Parameters of logistic regression model

3 討論

本研究結(jié)果顯示全病灶直腸癌ADC 直方圖參數(shù)（包括ADCmean、第75、90百分位、偏度和峰度）可用于區(qū)分直腸癌的分化程度（P＜0.05）。在A(yíng)DC 直方圖參數(shù)中，ADCmean、第50、75、90和95個(gè)百分位數(shù)、偏度和峰度與直腸癌組織分化程度之間存在相關(guān)性（P＜0.05），其中峰度與分化度的相關(guān)性最強(qiáng)（r=-0.760）。并且峰度在區(qū)分低分化和中/高分化直腸癌時(shí)AUC 最高（0.918），最佳閾值為2.045，敏感度為96.2%，特異度為83.3%。而ADCmean、第75、90 百分位數(shù)、偏度及峰度組合提高了直腸癌組織學(xué)分級(jí)的診斷效能（AUC=0.927，P＜0.001），具有更高的特異度（86.8%）。

3.1 ADC 直方圖參數(shù)與直腸癌組織分化程度相關(guān)性分析

對(duì)于腫瘤的大小與ADC參數(shù)值的相關(guān)性，各國(guó)學(xué)者得出了不同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示腫瘤的大小與ADC值之間無(wú)相關(guān)性，這一結(jié)果與Tezcan等[15]研究者的研究結(jié)果相一致。原因可能是腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中瘤體微血管環(huán)境復(fù)雜、分布不均，存在壞死、囊變等。

本研究結(jié)果顯示，基于全病灶A(yù)DC 直方圖參數(shù)ADCmean、第75、90百分位在評(píng)估直腸癌組織學(xué)分化程度時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫瘤ADC值在以上參數(shù)中隨著直腸癌分化程度的升高而增高，與An 等[11]和Gihr等[16]研究者在A(yíng)DC 直方圖參數(shù)、評(píng)估子宮內(nèi)膜癌和膠質(zhì)瘤分級(jí)中的研究結(jié)果一致。但有研究發(fā)現(xiàn)，ADC 直方圖低百分位參數(shù)在肝癌[17]、胃癌[10]組織學(xué)分級(jí)中表現(xiàn)出更好的診斷性能。上述現(xiàn)象表明，ADC 直方圖參數(shù)的測(cè)量是量化腫瘤分級(jí)的有效工具，但是關(guān)于與腫瘤分級(jí)有關(guān)的是ADC 直方圖低百分位數(shù)還是高百分位數(shù)仍然存在爭(zhēng)議。ADC 直方圖參數(shù)在評(píng)估不同器官的腫瘤生物學(xué)特征中發(fā)揮著不同的作用；對(duì)于直腸癌，高百分位數(shù)在組織學(xué)分級(jí)評(píng)價(jià)中具有顯著意義。

直方圖的峰度是指在給定ROI范圍內(nèi)像素灰度強(qiáng)度分布形態(tài)陡緩程度，偏度是指在給定ROI范圍內(nèi)像素灰度強(qiáng)度分布的不對(duì)稱(chēng)性；峰度和偏度值越高，表明ROI成分的復(fù)雜性和病變異質(zhì)性增加[18-19]。本研究結(jié)果顯示，直腸癌分化程度與直方圖參數(shù)偏度、峰度之間存在相關(guān)性（r=-0.555、-0.760，P＜0.05），其中峰度與分化度的相關(guān)性最強(qiáng)，為-0.760（95%CI：-0.850～-0.647）。峰度和偏度值隨著直腸癌分化程度的降低而增大，這一結(jié)果與Liu 等[20]的研究結(jié)果一致，其發(fā)現(xiàn)ADC 直方圖的偏度與膠質(zhì)瘤分化程度具有顯著相關(guān)性。這是因?yàn)榈头只[瘤的特征通常是正常腺體結(jié)構(gòu)的消失和上皮極性的喪失，而對(duì)于中分化或高分化的直腸癌，在一定程度上保留了正常的腺結(jié)構(gòu)和細(xì)胞排列。因此，偏度值和峰度值與直腸癌的組織學(xué)分化程度呈負(fù)相關(guān)。

3.2 各參數(shù)對(duì)組織分化程度相關(guān)性診斷效能的分析

對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)，術(shù)前鑒別低分化和中/高分化直腸癌是很重要的，因?yàn)榈头只[瘤與其預(yù)后、制訂治療方案有關(guān)[21]，所以術(shù)前對(duì)直腸癌的組織分化程度的評(píng)估至關(guān)重要。我們的研究結(jié)果顯示，ADC 直方圖參數(shù)ADCmean、75、90 百分位、偏度、峰度的AUC 值分別為0.744、0.759、0.766、0.838 和0.918，其中峰度具有最大的AUC（0.918）。因此，這些參數(shù)可作為判別直腸癌組織學(xué)分化程度的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，ADCmean、第75、90百分?jǐn)?shù)、偏度和峰度組合產(chǎn)生了最高的AUC，其特異度（86.8%）高于峰度的特異度（83.3%），說(shuō)明其提高了對(duì)直腸癌組織學(xué)分級(jí)的診斷準(zhǔn)確率。這一發(fā)現(xiàn)表明，ADCmean、第75、90百分?jǐn)?shù)、偏度和峰度組合是評(píng)估直腸癌組織學(xué)分級(jí)的最有效指標(biāo)。

本研究有幾個(gè)局限性：首先，本研究是基于不可避免的患者選擇偏差的回顧性分析；其次，我們只應(yīng)用0、1000 s/mm2的b 值進(jìn)行分析，而DWI 的限制擴(kuò)散b 值越高越好，今后尋找最佳的b 值和利用內(nèi)相干運(yùn)動(dòng)是改進(jìn)ADC測(cè)量結(jié)果的必要條件。

綜上所述，基于全病灶A(yù)DC直方圖分析參數(shù)能為直腸癌組織學(xué)分化程度的診斷提供有價(jià)值的信息。較高的百分位數(shù)、偏度和峰度可能是術(shù)前評(píng)估直腸癌組織學(xué)分化程度的有用指標(biāo)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。