原發性中樞神經系統Burkitt淋巴瘤一例并文獻復習

馮潔潔，張靜

本研究為回顧性研究，經過蘭州大學第二醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2022A-192。

患者男，16 歲，因頭暈、惡心、嘔吐伴四肢乏力1 個月，加重伴頭痛1 周收入蘭州大學第二醫院。入院神經系統查體示右下肢肌力4 級，余無異常。實驗室檢查示：人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）（-），乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）（-），EB病毒（epstein-barr virus,EBV）（-），抗核抗體（+），乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）與尿酸水平均在正常范圍內。腦脊液生化示：腦脊液蛋白0.89 g/L，氯113.6 mmol/L。頭顱MRI 示：延髓腫脹，見不規則腫塊影，邊界欠清，突向第四腦室生長，T1WI 呈不均勻稍低信號（圖1A），T2WI呈稍高信號（圖1B、1C），T2液體衰減反轉恢復（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR）序列呈稍高信號（圖1D、1E）。增強掃描病灶呈明顯均勻強化（圖1F），時間信號強度曲線（time of intensity curve,TIC）呈上升型，大小約24 mm×13 mm×22 mm。另于鞍上、松果體區及第四腦室內均可見多個結節，較大者分別約10 mm×15 mm×14 mm、8 mm×6 mm×7 mm、6.7 mm×6.7 mm×6.7 mm，MRI表現類似于延髓結節，增強掃描均呈明顯均勻強化。MRI提示：延髓、第四腦室、鞍上及松果體區多發異常信號影，考慮生殖細胞瘤。因患者右下肢肌力4級，行全脊椎MRI示：未見明顯異常。胸、腹腔CT未見明顯異常，排除其他腫瘤顱內轉移。遂行全麻下腦干病損切除術。術后病理示：中等大小的B細胞彌漫性分布，核分裂像多見，呈“滿天星”現象，起源于生發中心（圖1G、1H）；免疫組化分析發現瘤細胞表達CD10、CD20、CD79a、Bcl-6（70%+），不表達CD3、CD5、CD117、CD99、CD34、Bcl-2，Ki-67呈明顯的彌漫性核陽性，增殖指數約90%。熒光原位雜交分析發現MYC基因有多個拷貝。診斷為原發性中樞神經系統淋巴瘤（primary central nervous system Burkitt lymphoma,PCNSBL）Ⅳ期[3]。術后給予R+MA（利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案周期性化療，并給予鞘內注射甲氨蝶呤+地塞米松+阿糖胞苷治療，后上述病灶縮小。術后1年隨訪，MRI示：僅松果體區見直徑7.2 mm病灶，余未見明顯異常（圖1I）。現門診隨訪中。

討論Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL）是一種高度侵襲性、以形成腫塊為特征的惡性B細胞淋巴瘤[1]。BL常見于兒童和青年人，約占成人淋巴瘤的1%～3%，兒童淋巴瘤的40%，男女比例為2～3∶1。常見的侵犯部位為腹部，如回腸、盲腸，其次為頭頸部，其他部位如腹膜后淋巴結、卵巢、腎臟和乳房也較常見，而孤立性累及中樞神經系統的BL即PCNSBL則屬罕見[2]且易出現誤診。

BL 臨床分為三類[1]：（1）地方性BL，在非洲兒童中流行，發病中位年齡為6 歲，與EBV 感染相關；（2）散發性BL，在西方國家和日本等地區可見，中位發病年齡為12 歲，EBV 陽性率＜30%；（3）免疫缺陷相關性BL，它與HIV 感染或者器官移植有關。本文所述患者發病特點接近散發性，無HIV、HBV及EBV感染，這與之前我國關于BL發病特點的報道相符[4]。

以往報道[4-5]地方性BL 一般以頸部腫塊、腹部不適、腹部包塊、面頰部腫塊為主訴。而我們報道的患者以頭暈、頭痛為主訴，癥狀為腫瘤顱內占位效應及侵犯所致。同時該患者沒有發燒、盜汗、體質量減輕、皮膚瘙癢等其他全身癥狀，提示病變主要累及中樞神經系統，而無外周侵犯。而先于上述癥狀可能有行為和神經認知方面的癥狀，常由于癥狀非特異性被忽視而延誤診斷[6]。由于病變主要累及皮層下和深部腦結構，大腦皮層往往不受BL 的累及，與其他原發性或轉移性腦腫瘤相比，癲癇發作很少提示BL 的診斷[7]。本文所述患者因發病部位所致癥狀的非特異性診斷有一定的延遲。

影像學表現：PCNSBL 的影像學表現與其他中樞神經系統非霍奇金淋巴瘤類似，缺乏特異性。病灶多以單發結節病灶為主，多發病灶呈現多中心浸潤的特點，通常位于大腦半球、胼胝體和腦室周圍白質，罕見部位為后顱窩、腦干、鞍區、松果體區及小腦等。CT表現[8]：類圓形軟組織密度腫塊，邊緣清晰，腫塊大部分密度均勻，鈣化灶、壞死及囊變少見，增強明顯強化。MRI表現[9]：常為單發，T1WI 呈等、低信號，T2WI 等、稍低信號；T2 FLAIR 呈等信號或高信號；擴散加權成像（diffusion-weighted imaging, DWI）呈高信號；增強后病灶呈均勻實質團塊狀或結節狀明顯強化，并靠近蛛網膜下腔；磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy,MRS）[8]顯示Cho（膽堿）峰增加、NAA（N-乙酰天門冬氨酸）峰略有下降,Cr（肌酸）峰略有折皺，Lip（脂質）峰顯著升高。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）[10]是評價淋巴瘤的診斷、分期和治療反應的輔助手段。PET-CT通過描繪腫塊病變的代謝活動提供了額外的特異性，淋巴瘤往往表現出18F-氟代脫氧葡萄糖攝取增加。有文獻報道[11]，超聲在診斷腹部、頸部及其他部位結外BL 中有一定的診斷價值，多數病灶呈不均質低回聲或極低回聲，部分病灶內伴網格樣中等回聲，血流信號均較豐富，但對于中樞神經系統淋巴瘤因其顱骨等骨質遮擋診斷價值有限。我們所述患者影像學表現與上述不完全相符，且為多發病灶，在我們看來這種表現與其高增殖的B 細胞淋巴瘤的特點相關[1]，即在組織學上表現為以血管為中心、在血管周圍袖套狀生長，以單個細胞或緊湊的細胞團的形式向腦實質浸潤。

PCNSBL需與以下腫瘤鑒別診斷：（1）腦轉移瘤：多有原發惡性腫瘤病史，常發生于灰白質交界處，呈多發病灶，小病灶周圍水腫明顯；T1及T2信號與原發腫瘤相關，DWI多呈等或稍低信號，較大病灶常壞死囊變，增強后可呈結節狀及環形強化。MRS 有助于腦轉移瘤與BL 的鑒別。（2）膠質瘤：為顱內最常見的腫瘤，常為單發，MRI呈長T1長T2信號，高級別壞死、囊變、出血常見，增強呈斑片狀或花環狀強化，壁厚薄不均；DWI呈不均質高信號；呈均勻強化膠質瘤與淋巴瘤鑒別困難，MR灌注成像及波譜成像有助于診斷鑒別。（3）脫髓鞘病變：如多發性硬化，女性多見，病灶多位于側腦室周圍深部白質區，呈長T1長T2信號，急性期病灶可完全明顯強化，矢狀位呈“直角脫髓鞘征”為其特征，多發性BL 需與此病鑒別。（4）腦膜瘤：為腦外腫瘤，腦膜起源，與腦實質呈銳角，邊界清楚；T1 及T2 信號與BL相似，DWI呈等或稍高信號，增強掃描“腦膜尾征”為其特征，但靠近腦膜的BL 亦可出現，較大的腦膜瘤平掃可見血管流空，腫瘤鈣化常見，MR灌注成像呈高灌注有助于鑒別。

BL 生長迅速，24 h 內體積可倍增，診斷必須快速有效，一旦懷疑為該病應在48 h之內明確診斷并開始治療[12]。中樞神經系統受累和LDH 升高常提示BL 具有高度侵襲性和預后不良[1]。組織學檢查是診斷BL 的標準方法，影像學檢查可為臨床提供病灶特點、分期、預后相關的信息，為重要的輔助手段。本文所述患者接受了頭顱病灶局部切除術明確了診斷，但因對罕見部位BL 的臨床和影像特點缺乏足夠的認識診斷有所延遲。雖然BL 的臨床進展非常迅速，但可以早期干預，并有較高的治愈率，提示早期的診斷和及時的識別和處理這些并發癥是至關重要的。換言之，提高診斷及鑒別意識，我們就可以離治愈BL的初級治療目標更進一步。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。