食管癌根治術中食管胃吻合方法的研究進展

王永勇，戴磊

廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科，廣西南寧 530021

2020年全球腫瘤流行病統計數據(GLOBOCAN)研究報告，食管癌在所有惡性腫瘤發病率和病死率中分別排在第8位和第6位[1]。我國是食管癌高發病國家之一，每年約有15萬人死于食管癌[2]。目前食管癌的治療手段以外科手術治療為主，雖然隨著現代科技的發展，食管癌根治手術的成功率已經非常高，但術后吻合口瘺的發病率居高不下，達5%～30%[3]，尤其是頸部吻合時，吻合口出現瘺的概率較胸內吻合明顯增高（10%～30%vs 12.1%）[4]。吻合口瘺是食管癌圍術期死亡的主要原因之一。從近20年發展來看，使用圓型吻合器行食管胃端側吻合后圍術期吻合口瘺發生率有所下降，但與其他消化道手術相比，吻合口瘺的發生率仍相對較高。針對這些吻合口瘺及其相關并發癥的治療，往往需要花費大量的社會醫療資源和時間，并對患者及其家庭造成巨大身心煎熬，甚至付出生命的代價。

1 食管胃吻合術發展歷程

食管胃吻合術于100多年前開始出現，1920年，Kirschner完成首例頸部食管胃吻合術。1938年，Adams等報道了胸內食管胃吻合術。1940年吳英愷等人在我國首次成功地為一患者切除食管癌并行胸內食管胃吻合術[5]。1977年環形吻合器的發明和應用推動了食管外科的發展與進步。1998年Collard首次采用了線性切割縫合器行食管胃側側吻合術，開啟了另一種新的器械吻合方式[6]。近年來，隨著時代的發展，微創技術及腹腔鏡的臨床廣泛運用，有利于推動食管胃吻合術的發展。

2 食管胃吻合技術

2.1 手工吻合

手工吻合是傳統的胃食管吻合技術，一般應用于頸部吻合，因為頸部淺表容易暴露，所以在微創食管癌手術的大背景下，至今仍被廣泛應用。手工吻合具有操作靈活、縫合可靠及價格便宜等特點。當前隨著時代的發展，手工吻合技術也愈發成熟。

2.1.1 全層吻合和分層吻合全層吻合技術僅縫合食管壁和胃壁全層，其擁有手術操作時間較短、血管損傷較少的優勢[7]。分層吻合技術通過對食管肌層、食管和胃的黏膜層與胃漿肌層進行吻合，可確保食管胃吻合各層精準對齊。此外，分層吻合會導致黏膜下血管損傷，使吻合口內層處于缺血狀態[8]。但相關研究發現，手工分層吻合與手工全層及器械全層吻合相比，會更有利于吻合口的愈合[9]。孟勝藍等[10]研究發現出現吻合口瘺后瘺口愈合時間比較手工分層吻合組短于手工全層吻合組（P<0.05）。

2.1.2 連續縫合和間斷縫合連續縫合與間斷縫合是食管胃吻合術中的常用縫合技術。連續縫合技術通過對黏膜層、肌肉層、皮層進行縫合，因無線結，縫合過程中不易與周圍組織發生摩擦造成再度損傷，此外采用連續縫合技術可節省打結時間，從而減少縫合時間，有利于降低并發癥的發生。與間斷縫合相比，縫合較嚴密，滲液減少，切口感染風險下降。由于間斷縫合絲線打結花費時間較長，縫合時間較長，導致組織暴露時間過長及線結對組織造成二度損傷，容易增加管狀胃切緣感染概率[11]。有研究表明經胃食管連續縫合吻合術后,吻合口瘺發生率降低,吻合口狹窄病例減少[12]。

2.1.3 微創手術下的手工吻合近年微創食管癌手術發展迅速，但對于微創手術方式的選擇仍存在較大的爭議。由于目前缺乏簡單安全可靠的腔鏡下胸內吻合方式，微創Ivor-Lewis術式的推廣受到了限制，有研究表明微創手術可減少術中出血量，縮短術后住院時間，降低術后并發癥發生率，尤其是肺并發癥發生率，術后短期效果優于開放手術[13]。同時機器人輔助Ivor Lewis食管癌采用手工雙層吻合技術，安全可行，具有顯著的短期療效。但是關于機器人胸內手工吻合短期臨床效果及長期療效仍需要更大樣本量的前瞻性臨床研究證實。

2.2 器械吻合

器械吻合是較為常用的吻合方式，吻合成功率較高。與手工吻合相比，吻合時間較短，可有效縮短手術時間，提升患者手術耐受性，但也存在一定不足，即術后易出現吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥，影響患者預后[14]，但醫療費用較高，經濟負擔較重。此外，采用器械吻合可避免手工吻合操作可能發生的顯露不清、配合不佳以及手術操作者經驗不足等因素造成的縫合不確切，有助于降低吻合口瘺的發生率[15]。吻合器吻合口徑可選用不同型號，可避免對吻合口組織的牽拉，因其縫線少，有利于吻合口愈合，從而利于降低食管吻合術術后并發癥的發生。

2.2.1 圓型器械吻合圓形吻合器機械吻合以其可靠、快捷、規范的優點，已成為胃食管吻合主流方式，極大地促進了食管外科的發展。圓型器械吻合一般采取頸部吻合，頸部吻合有兩種入路，一種是頸胸兩切口在頸部完成食管胃吻合，另一種是頸部不做切口經過胸行頸部食管胃吻合；前者又分為兩種方法，一種是將胃充分游離后經過食管床或者主動脈弓旁提升至頸部，在與頸段食管進行吻合。另一種是在頸部食管內置入釘頭后，經過胸腔用吻合器將胃通過胸廓入口頂至頸部并與中心桿連接完成頸部吻合。

2.2.2 圓型器械吻合與手工吻合的比較既往有研究報道，圓型吻合器在上消化道重建手術中是安全可靠的，器械吻合是減少術后吻合口瘺的有效技術[16]。器械吻合操作更加方便，但價格昂貴，在吻合中仍存有吻合盲區。手工吻合更符合生理結構，可通過在全腹腔鏡視野下可觀察縫合全過程,避免過度牽拉,減少縫合損傷。但手工吻合時可能會出現食管、胃黏膜對位不齊等現象。與手工吻合相比，應用圓型吻合器進行機械吻合能快速進行吻合，減少組織損傷和水腫，改善血液循環，利于減輕胸腹腔污染，減少吻合口瘺和吻合口狹窄等并發癥發生，提高了手術治療效果[17]。

2.2.3 圓型器械吻合與直線性器械吻合的比較直線切割縫合器可通過鞘卡，不需要單肺通氣，但圓型吻合器由于直徑較大，手術操作切口較大，在術中需要單肺通氣，此外對于肋間較窄的患者，吻合器較難通過。Wang Z[18]等發現，與圓形吻合相比，使用直線吻合器進行側向吻合相對方便，狹窄的發生率較低。武玉兵等[19]研究結果顯示，同圓型吻合器吻合相比，應用直線切割縫合器吻合食管與胃壁，可擴大吻合口直徑，使得吻合口保持通暢；可增加吻合口的周長，使吻合釘承受的拉力減小，從而顯著改善吻合口狹窄的發生率，提高患者的生活質量。林永利等[20]報道圓型吻合器與直線吻合器應用于遠端胃癌根治術畢Ⅱ式吻合術患者，結果表明，兩種吻合器均安全有效,但直線吻合器更有利于術后恢復。

2.2.4 直線器械吻合直線型食管胃吻合術是一種安全、有效的吻合技術，可減少術后吞咽困難和吻合口狹窄的發生。但直線型吻合器使用量大，花費高。直線型吻合器不需要胸腔內置入釘砧，包括側側吻合、“T”形吻合，但操作繁瑣，吻合時間長，且吻合口瘺、食管反流并發癥較多。但由于直線型吻合器口的大小不受食管、空腸及抵釘座管徑的限制，可以充分保證吻合口的寬度，擴大吻合口面積，從而有效減少吻合口狹窄的發生。

2.2.5 吻合口的對合方式食管胃吻合口對合方式有3種，包括端端、端側和側側吻合。國外有研究顯示，與手工單層端側吻合41%吻合口瘺發生率相比，端端吻合的吻合口瘺發生率僅為22%，表明端端吻合可顯著降低吻合口瘺發生率，但端端吻合后吻合口狹窄的發生率較高，可能原因是端端吻合所需管胃更短，因此張力更低，但端端吻合的吻合口更窄[21]。有研究表明，端側吻合與側側吻合的吻合口瘺的發生率無差別，但前者吻合口狹窄的發生率較后者明顯增高。可能是吻合口徑大小與狹窄發生率相關。與端側吻合相比，側側吻合對于降低吻合口狹窄和吻合口瘺的發生有明顯優勢，可提高患者術后生活質量[22]。前人的研究表明，側側吻合可顯著降低胸內食管胃吻合口瘺及狹窄的發生率[23]。

3 影響吻合口愈合的因素

3.1 食管癌根治術后吻合口瘺發生的影響因素

仲維嶺等[24]經多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI高、既往有慢性阻塞性肺疾病、術前有放化療史、肺部感染、手術時間長均為影響食管癌術后吻合口瘺發生的獨立危險因素。分析原因可能是由于BMI高的患者，胸腹部脂肪較多，影響術中縫合和術后的愈合，從而易引發吻合口瘺。既往有慢性阻塞性肺疾病及肺部感染患者，由于肺部功能不佳，影響術后咳痰，不利于吻合口愈合，從而導致吻合口瘺的發生，同時又會進一步加重肺部感染。術前放化療不僅能抑制腫瘤細胞生長，而且還能抑制正常細胞生長，導致手術區域組織愈合能力降低，提高了患者術后吻合口瘺的發生風險。手術時間過長，暴露時間過長，易導致感染的發生，從而影響吻口愈合。

3.2 食管癌根治術后吻合狹窄發生的影響因素

吻合口狹窄是食管胃吻合術后的常見并發癥，多數發生在術后12個月以內。術后吻合口狹窄患者主要表現為吞咽不暢或進食困難，不利于預后。有研究顯示，吻合口瘺是食管切除術后吻合口狹窄的獨立影響因素。分析原因可能是在吻合口瘺愈合過程中，由于炎癥刺激以及瘢痕組織將黏膜牽拉促使吻合口愈合，形成瘢痕增生和收縮導致吻合口狹窄。此外，腫瘤直徑較短（＜3 cm）及TNM分期相對早（0～Ⅱ期）是術后吻合口狹窄的高危因素。由于食管無擴張或擴張相對較小，食管直徑相對較小，吻合后的吻合口直徑較小，從而易發生吻合口狹窄[24]。

4 結語

成功的吻合是最關鍵的手術環節。無論采用何種吻合方法，主要目標都是為了預防和降低食管癌根治術術后并發癥。我國從19世紀50年代開始，前輩們在不停的探索食管癌手術各種食管胃吻合方式，來降低吻合口瘺發生率，如手工吻合（分層吻合）、圓型吻合器端側吻合、直線切割閉合器側側吻合[25]等。有不少經驗豐富的專家，將一些吻合方式發揮到極致，術后吻合口瘺發生率低，如著名的李氏吻合[26]。目前尚無統一的標準吻合方式，但進一步降低吻合口并發癥發生率，可以縮短住院時間，節約住院費用，避免因嚴重并發癥治療給患者及家庭所帶來的經濟壓力和精神負擔；并提高醫療服務滿意度，節約大量的社會醫療資源，使社會醫療資源的重新分配到更需要的地方。