ICD-11的修訂對綜合醫院診斷軀體化及相關障礙的影響

張思睿，郭毅

1.暨南大學第二臨床醫學院，廣東深圳 518020；2.深圳市人民醫院神經內科，廣東深圳 518020

軀體癥狀不適廣泛存在于各種精神障礙疾病之中，是其重要的臨床表現，如軀體癥狀障礙、抑郁癥、焦慮癥、神經衰弱等[1]。軀體化癥狀在綜合醫院中相當普遍，這類患者長期被軀體癥狀所困擾，如睡眠障礙、軀體疼痛、頭暈、乏力、感覺異常及呼吸、消化、心血管、泌尿系統等自主神經功能紊亂的癥狀，但通過完善檢查也沒檢出器質性病變[2]。還有部分患者雖明確診斷有軀體疾病，但軀體不適的痛苦程度超過軀體疾病發展的限度。這些患者常就診于綜合醫院各專科科室，卻沒有得到應有的診治，最后病情遷延，這不僅浪費了大量的醫療資源，還損害了患者個人社會功能，甚至加劇了醫患關系惡化[3-4]。

1 軀體癥狀及相關障礙的診治現狀

最新數據表明，精神疾病和成癮性疾病影響了全球超過10億人。按DALYs的數據，它們造成了全球疾病負擔的7%，并且有19%的殘疾人生活，影響著社會的發展和人們的生活質量[5]。中國經濟在過去30年中以前所未有的速度發展，快速的社會變化可能會導致心理壓力和壓力的普遍增加，我國人民面臨著情緒、認知和行為障礙及相關問題的挑戰。調查結果顯示，大多數精神障礙在中國變得越來越普遍。根據ICD和DSM標準，精神障礙的終生患病率達16.6%[6]。可見精神疾病可嚴重損害人們的生活、社會功能，影響社會的發展。

據數據統計，面對神經精神系統疾病的問題，有44%的受訪者愿意在綜合醫院看精神專科，約24%的人愿意在綜合醫院看內科醫生，而只有17%的受訪者會在精神病醫院就診。47%的受訪者會說服患有神經疾病的人去看心理醫生[7-8]。綜合各方資料，該現象有以下原因：①精神障礙以軀體癥狀（軀體化）為主或是首發癥狀；②軀體疾病與精神障礙共病；③軀體疾病導致自身狀況改變，患者難以接受從而引發的應激反應；④軀體疾病繼發精神障礙，如卒中后抑郁、帕金森病合并抑郁、甲狀腺功能異常繼發的焦慮或抑郁癥狀等。

根據世界衛生組織發布的全球疾病負擔研究報告結果顯示，精神障礙疾病的發生率在持續增長，是世界上負擔最重的疾病之一。世界衛生組織建議在政策、規劃和服務中心放在精神衛生保健的非機構化、精神衛生納入一般衛生保健及社區精神衛生服務的發展[9]。中國對精神障礙的認識不斷提高，與世界保持一致，在過去的20年中，對包括神經系統疾病在內的精神疾病的意識有所提高。中國精神衛生法對綜合醫院提出了明確要求，要加強對精神障礙的診治。令人遺憾的是，在中國，綜合醫院對精神障礙的識別度遠不如精神專科醫院，WHO曾發起一項涉及15個地區的多中心研究，其結果顯示我國（上海地區）綜合醫院內科對心理障礙的平均識別率僅為15.9%，識別率列倒數第2位[10]。診斷率低很有可能與的診斷標準的不恰當相關。

越來越多的調查數據證明，精神障礙疾病患者軀體癥狀表現突出[1]，許多患者因疼痛、頭暈、乏力、睡眠障礙、食欲欠佳、心慌胸悶、呼吸困難等軀體不適就診于各級綜合醫院，90.22%被診斷為神經癥的患者到過各級綜合醫院非精神科診治，做過多種特殊檢查[11-12]。而這些患者的檢查結果往往是陰性的，可見，精神障礙疾病常伴隨著明顯的軀體癥狀，醫學上無法解釋的癥狀與精神障礙的數量呈線性關系[13-14]。精神障礙疾病中共病現象并不少見，可能會出現被診斷患有一種精神障礙的個體滿足至少一種其他疾病的標準的情況，并且許多個體可以滿足3種或更多種疾病的診斷標準，有兩種疾病的共病率可達20%以上[15-17]。有9.3%的患者同時被診斷為應激障礙、軀體形式障礙、焦慮癥及抑郁癥[14]。當前許多研究報告一致發現，抑郁癥、焦慮癥與軀體形式障礙之間合并癥出現率高[18]，在精神病專科醫院中，抑郁癥、焦慮癥是診斷最多的精神障礙；而在綜合醫院中，軀體形式障礙患者常合并抑郁及焦慮[19-20]，至少占有其中的1/3[15,21]，軀體癥狀是促使患者就診于綜合醫院的重要原因，與大量精神障礙的患者就診于綜合醫院的現象是相符合的。除此之外，曾有學者做了一項研究，在1 700例器質性疾病的患者中，有12.7%的患者合并有重癥焦慮癥，其中有25%患有至少一種合并癥（尤其焦慮癥），而且更多地表現為身心癥狀如軀體化、易激惹等[22]。中國一項多中心、大樣本、橫斷面研究調查8 487例綜合醫院門診患者，MINI診斷的抑郁障礙、焦慮障礙、抑郁和焦慮共病的校正患病率分別為12.0%、8.6%和4.1%，其中任一診斷的患病率為16.5%，而以神經科的患病率最高。無論精神障礙疾病是以軀體癥狀為主還是精神障礙為主，不同疾病本可以相互影響，相互繼發，如不及時診治甚至會彼此惡化，如軀體形式障礙患者并發焦慮、抑郁、恐怖，致使軀體癥狀更加明顯，增加患者的易損性。綜合醫院常忽視器質性疾病患者的心理狀況，而僅僅著眼于治療器質性疾病，患者由于得不到充分的診治，導致精神疾病的癥狀與器質性疾病的癥狀互相疊加，陷入惡性循環。因此在綜合醫院中，當患者軀體的不適時，除了關注器質性疾病之外，也要警惕患者是否疾患精神疾病，才能完成更好的診治[18]。正確的評估手段成為了其中的關鍵。

2019年，ICD-11已正式發布，旨在成為減輕精神疾病疾病負擔的更好的工具，新系統將需要在全世界有精神健康需求的人最有可能接觸護理機會的地方變得有用和可用。因此，世衛組織在制訂修訂版時特別關注臨床效用和全球適用性問題，ICD-11對綜合醫院常見的軀體癥狀及相關障礙進行了修訂，以提高疾病分類的臨床實用性。下面就對該修正進行一個相關解讀。

2 ICD-11中軀體癥狀及相關障礙修正解讀

在ICD-11中，軀體形式障礙將更改為軀體不適障礙，其定義為：明顯的軀體癥狀為主要特征，該癥狀引發了患者的過度關注，從而反復就診。或是對原本疾病的關注超過了疾病的本身及發展。過度關注的心理特征無法被適宜的臨床檢查手段或醫生診斷確認所消除。明顯的軀體癥狀及過度關注持續存在數月以上，對患者的社會功能造成嚴重損害。軀體癥狀表現為多元性、波動性。與DSM-V相比，這兩套國際通用的診斷系統在軀體癥狀及相關障礙的章節歸屬方面雖然存在差異，但在對軀體障礙（軀體癥狀障礙/軀體不適障礙）的診斷定義上基本保持一致，且對于該類疾病診斷定義基本相同[23]。在ICD-10中，軀體形式障礙在精神病學中飽受爭議與挑戰，其中它對軀體形式障礙的診斷受到質疑[24]，其受質疑之處如下：①軀體形式障礙的診斷基礎為無法找到軀體病因，而不是有明確的社會心理及行為學特征的改變，這一點在臨床診斷上有著巨大的影響。從診斷證據來看，軀體癥狀是否真的屬于“醫學上難以解釋”，這一判斷有著許多的變數，且缺乏效度。這種內在的二元論未免太過簡單，讓誤診、漏診的可能性增大，對于臨床診斷并無益處。②軀體化障礙的患病率與臨床實踐中這一診斷所使用的頻率在很多地區或國家之間存在顯著差異。可能的原因是，這些診斷分類標準容易受醫生診斷習慣的影響，如醫師傾向于診斷“抑郁/焦慮狀態”，而非“軀體形式障礙”，這也提示軀體形式障礙的定義可能不夠準確，才出現在不同地區患病率存在差異。③就定義而言，DSM-Ⅳ及ICD-10中，軀體形式障礙內部的分類并不十分合理；軀體化障礙與未分化軀體形式障礙的診斷閾值相差甚遠，致絕大部分軀體形式障礙被診斷為未分化軀體形式障礙。使用不同診斷分類標準對患者做出診斷時，軀體化障礙患病率的差異可達20～150倍，由此看來，診斷標準有架空于臨床的可能性，忽視醫生和患者的理解。④由于軀體形式障礙與抑郁焦慮障礙均可有顯著的軀體癥狀，它們之間的診斷界線存在交叉重疊，導致臨床醫師難以對它們的界限有著清晰的了解，這會導致診斷的混亂，從而產生不適合的診斷。⑤患者對軀體形式障礙這個診斷的接受度亦值得被關注，在患者試圖去理解癥狀再歸因時，患者難以接受“醫學難以解釋”或“身心性”之類的解釋，從而對診斷產生質疑和抵觸，對該診斷未予應有度重視，延誤診治。因此，ICD-11為提高臨床適用性，將軀體不適障礙選為了新的診斷名稱“軀體不適障礙”（bodily distress disorder，BDD），并大大簡化了其下的診斷分類。軀體不適障礙較之前的軀體形式障礙相比，擁有以下優點：①軀體不適的定義削弱了精神、身體的不夠準確的二元論，適用于那些存在或不存在確切器質性疾病的患者，也因此更可能同時被患者及醫務工作者所重視和接受，更具有臨床適用性；②該名字更為形象，即軀體的痛苦、不適給患者帶來的一系列心理及行為變化，或未被患者所察覺的心理變化引起軀體的不適應，從而影響了日常社會功能，這個概念可引起多個學科的關注，從而推動多學科合作，例如綜合醫院中軀體疾病科及心理科的合作診治；③該名字在不同的文化背景中具有相似的理解，中性描述，使得該分類診斷在不同地區、國家或不同的臨床情景中避免過多的差異性[25]。當然，這些潛在的優勢都需要進一步的臨床實踐及研究來證實。

3 小結

在我國，不少精神障礙的患者傾向于選擇綜合醫院就診，除了大多數患者以軀體癥狀為主要表現加之其對精神疾病知識缺乏了解之外，還有一個重要的原因，因精神障礙患者的社會污名和中國傳統文化的影響，許多人對于精神疾病都處于回避狀態，以避免來自家人朋友及社會的壓力和歧視[26]。公眾的偏見和對精神疾病的社會污名帶來的病恥感延誤了早期治療，并延遲了心理健康服務的最優利用。綜合醫院作為多數患者求助的第一線，應具備精神障礙疾病一定的識別力，才能真正幫助患者。作為非精神科醫生，要對精神疾病有一定的識別力，除了主動了解精神疾病之外，還需要依靠臨床使用度高的診斷分類標準。ICD-11的發布極大影響了精神障礙這種極度依靠診斷分類標準而尚缺乏客觀指標的疾病診斷的分類及對精神障礙的重新理解。但這種診斷分類亦有學者認為是不必要的[27-28]。Allsopp K等[29]對DSM-5中的精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥、焦慮障礙及創傷和壓力相關的疾病進行了主題分析，發現：①精神疾病的診斷依賴于多個診斷分類系統的標準；②不同的診斷名稱下，所包含的癥狀卻多有重疊；③診斷忽視了負性事件的作用；④診斷名稱無法一目了然地提示患者的情況與需求。診斷類別之間更廣泛的考察了不同類別之間的癥狀重疊及創傷的作用。實用的標準和診斷困難在多個診斷類別中反復出現，這對病因的概念化造成了一定的影響。基于疾病的特殊性，實用的精神病學評估方法是允許個體經驗性識別的，了解患者的困惑與痛苦比單純的參照疾病分類系統的診斷標準更為有效[28-29]。例如就診于綜合醫院以軀體癥狀為主的精神疾病患者，主觀感受在于軀體癥狀，從前習慣于診斷為神經衰弱，接著由于DSM-Ⅲ的修訂又傾向于診斷為抑郁癥的軀體癥狀，而后又因診斷分類的修訂可診斷為軀體形式障礙，至今ICD-11的發布也許診斷為軀體不適障礙更為合適。在我國，因其特殊的社會文化因素，神經衰弱更容易被廣大患者接受，降低其不應有的病恥感，提高患者的診治質量及預后[30-31]。

綜上所述，目前的精神障礙分類在經過了一個多世紀的演變，依然是建立在主觀評價的“正常”與“異常”基礎之上。因此，需要更客觀、更實用的精神病學評估方法。ICD-11的發布雖然沒有達到這種美好的愿望，但不可否認的是，它是精神障礙分類史上的一大里程碑。