社區老年人嘔血的臨床特點及治療

辜圓媛 劉煥兵

嘔血是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、脾及胃空腸吻合術后的空腸上段)疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。近十年來，由于消化性潰瘍發病率的下降和內鏡治療的進步，與嘔血相關的住院率下降了20%，死亡率從4.5%降至2.1%，但嘔血仍是社區常見的急危重癥之一[1]。

嘔血可涉及多個系統疾病，絕大多數(80%～90%)嘔血繼發于非靜脈曲張原因。常見的非靜脈曲張性嘔血病因包括：胃十二指腸消化性潰瘍(20%～50%)、胃十二指腸糜爛(8%～15%)、食管-賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 綜合征，MWS)(8%～15%)、恒徑動脈綜合征(Dieulafoy’s Lesion，DL)、上消化道惡性腫瘤等。靜脈曲張性嘔血主要病因有食管胃底靜脈曲張(EV)、門脈高壓性胃病(PHG)以及罕見的上消化道異位靜脈曲張等[2]。本文主要對社區老年人嘔血的臨床特點和治療方法進行綜述。

1 老年病人嘔血的特點及機制

1.1 非靜脈曲張性嘔血 和青年人群相比，老年人群往往處于多病共存狀態，消化道潰瘍，長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質激素類藥物及消化道惡性腫瘤，高齡等是老年人群發生嘔血的主要危險因素[3]。

1.1.1 消化道潰瘍性嘔血：老年病人非靜脈曲張性嘔血的主要原因為潰瘍。幽門螺桿菌感染和服用NSAIDs是消化道潰瘍的主要病因。其主要臨床表現為以慢性、周期性和節律性為特點的上腹部疼痛，可伴反酸、噯氣和惡心等癥狀，可出現出血、穿孔和梗阻等并發癥，危及病人的生命健康。除此之外，研究表明，年齡、藥物使用時間長短、既往胃腸道相關疾病史、聯合用藥是使用NSAIDs病人發生嘔血的危險因素。由于老年人胃腸道神經感知能力下降及NSAIDs的鎮痛作用，其腹痛癥狀常不明顯[3]。

阿司匹林作為預防心腦血管不良事件發生的二級預防藥物之一，可使胃腸道出血風險增加37%，與氯吡格雷合用，嚴重胃腸道出血的風險將增加93%[3]。

糖皮質激素參與一系列代謝、抗炎、免疫抑制過程，廣泛應用于臨床診治中。以往的動物實驗提示，糖皮質激素可使體內的胃蛋白酶、胃酸的分泌量增加，腐蝕消化道的黏膜，造成嘔血、穿孔等危急并發癥。同時，糖皮質激素對肉芽組織生成有抑制作用，可延緩潰瘍的愈合[4]。

1.1.2 惡性腫瘤：腫瘤相關胃腸道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)在胃腸道出血事件中占5%。GIB相關的腫瘤可為原發性胃腸道腫瘤、胃腸道轉移性或局部浸潤性腫瘤[5]。老年人群出現與進食無關的無明顯規律的慢性上腹部疼痛，且伴有消瘦、貧血時，應警惕惡性腫瘤。GIB往往具有發病突然、發展迅速、病情危重等特點，需立即行內鏡下治療。

1.1.3 MWS：MWS指大量飲酒后嘔吐時腹內壓驟然升高，食管下段和(或)食管胃賁門連接處黏膜撕裂而引起的上消化道出血[6]。MWS多發生于老年男性，主要臨床表現為大量嘔血、便血、黑便、腹痛、胸痛等。MWS出血迅速，短時間可出現休克癥狀，甚至死亡。經止血治療后仍有較高的再出血風險。

1.1.4 DL：DL是嚴重上消化道大出血的一個重要原因。先天發育異常的Wanken纖維束將恒徑動脈與黏膜固定，形成黏膜易損區。在大量飲酒、吸煙、膽汁反流的刺激下，胃黏膜發生糜爛。老年人群血管管徑擴張，黏膜萎縮，導致恒徑動脈在胃蠕動產生的切割力的作用下更易發生破裂。DL常見于老年男性的胃右側壁。DL出血前無明顯腹痛等不適，以反復發作性嘔血和柏油樣大便為主要表現，可進展為失血性休克，死亡率高[7]。

1.2 靜脈曲張性嘔血

1.2.1 EV破裂出血：食管靜脈曲張是指肝硬化時血管阻力和門靜脈血流增加，門靜脈壓力升高而導致的食管遠端靜脈異常擴張。每年約有4%的肝硬化EV病人發生靜脈曲張破裂出血，出血后6周內的死亡率高達25%[8]。

1.2.2 PHG：PHG在門脈高壓人群中發病率為10%～80%，而在肝硬化病人中的發病率從20%～98%不等。有研究發現，當肝靜脈壓力梯度≥12 mmHg時，PHG發病率明顯增加[9]。

2 病情評估

入院后對病人進行評估是必要的，臨床常采用Glasgow-Blatchford Score(GBS)評估病人病情，判斷是否需要住院治療；采用AIMS65評分、Progetto Nazionale Emorragia Digestiva(PNED)評估病人死亡率；其余評分還有Rockall評分等。Laursen等[10]最新研究發現，ABC評分在結合年齡、血液檢查及共病情況后，對30 d死亡率的預測效果優于PNED和AIMS65評分，其有助于醫生分配醫療資源以及更準確地向病人家屬交代病情。

對于靜脈曲張嘔血病人的預測，一項回顧性研究發現，對于PLT≤150×109/L且瞬時彈性成像測量肝硬度≥20 kPa的病人，使用多個指標評估優于單一指標，結合血清白蛋白、凝血酶原時間、高爾基體蛋白73和Child-Pugh評分預測肝硬化食管靜脈曲張出血(特異性為86.9%)，可提高診斷性能[8]。

3 藥物治療

嘔血的藥物治療主要有質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)、血管活性藥物、抗生素、非選擇性β受體抑制劑(nonselectiveβ-blockers，NSBBs)等。

3.1 PPI PPI可以使胃內維持較高的pH值，防止上消化道出血病人的纖維蛋白溶解，并確保黏液-碳酸氫鹽屏障的完整性。但考慮到PPI的藥物價值與不良反應，如艱難梭菌感染、肺炎和絕經期骨折等，目前國際上對于內鏡前PPI的啟用時間仍有爭議。一項前瞻性、多中心的隨機對照試驗(RCT)中，PPI治療組和對照組高風險出血病灶的出血率分別為51.8%和53.4%，未發現內鏡前使用PPI在減少非潰瘍性出血方面有顯著治療作用[11]。

3.2 血管活性藥物 血管活性藥物如特利加壓素、生長抑素等，可使內臟動脈血管收縮，常用于靜脈曲張性嘔血。研究顯示，內鏡前使用血管活性藥物可以減少內鏡檢查時的活動性出血，提高止血成功率[12]。

3.3 預防性使用抗生素 細菌感染是肝硬化急性靜脈曲張破裂出血(acute variceal bleeding，AVB)病人的主要并發癥。在沒有應用抗生素預防感染的情況下，35%～66%的病人在出血后5～7 d發生細菌感染，并且這種風險在Child Pugh分級為 C的病人中尤其高。預防性使用抗生素可將細菌感染的發生率降低到10%～20%，提高生存率[13]。

3.4 NSBBs NSBBs已成為預防和治療肝硬化門脈高壓癥、靜脈曲張破裂出血等并發癥的主要藥物。Bultas等[14]認為，NSBBs在晚期肝硬化病人中可以謹慎使用，但是關于最佳劑量，以及急性失代償發作后可否安全重啟藥物，仍然存在疑問。

4 內鏡治療

非靜脈曲張性嘔血病人的標準內鏡治療方法有內鏡下注射腎上腺素、熱凝法和止血夾。新型內鏡治療方式有OTSC吻合夾、止血粉和內鏡縫合裝置。靜脈曲張病人的內鏡治療包括：內鏡下靜脈曲張結扎術(endoscopic varices ligation，EVL)、超聲內鏡引導下彈簧圈置入聯合組織膠注射、止血粉、內鏡下凝血酶噴灑、自膨脹金屬支架(self-expandable metal stent，SEMS)、經頸靜脈肝內門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和球囊阻斷逆行經靜脈閉塞術(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)、經導管血管栓塞術(trans-arterial angiographic embolization，TAE)等。對于內鏡治療的時間目前建議在24 h內進行。Lau等[15]的試驗證實，過早行內鏡治療并不能改善病人預后。

4.1 熱凝止血 熱凝止血是一種應用廣泛的內鏡止血方法。以往設備中單極電凝的再出血、穿孔風險很高。雙極電凝導管由絕緣陶瓷基柱組成，正極溫度<80 ℃，較加熱器探頭溫度(250 ℃)低，可以減少對周圍組織的損傷，降低穿孔風險。一項RCT結果顯示，雙極電凝法有更高的初次止血率，可縮短總止血時間，且穿孔風險較低，尤其對于Forrest Ⅱa病變[16]。

4.2 內鏡下使用止血粉 止血粉對于惡性腫瘤引起的彌漫性上消化道出血有即時止血的效果。TC325止血粉是一種具有吸附特性的礦物粉末，與胃腸道中的水分接觸時可在解剖復雜的出血部位形成一個穩定的止血屏障，使手術視野變清晰，便于醫生下一步操作。兩項RCT顯示，使用TC325止血粉的病人即時止血成功率高，再出血率較對照組更低[18-19]。但是有文獻提示，TC325存在穿孔、梗阻和全身栓塞的風險。另一項回顧性試驗使用了UI-EWD止血粉，這是一種具有生物相容性和高黏性特點，不會造成導管堵塞的水凝膠。該試驗中未發生與UI-EWD應用相關的不良事件。研究者認為接下來的RCT需要擴大樣本量來確定止血粉止血后再出血的危險因素[5]。

4.3 TTSC內鏡夾和OTSC吻合夾 傳統TTSC內鏡夾(Through-the-scope clip)是胃十二指腸消化性潰瘍出血的一線治療方法。但其對基底纖維化、活動性出血和解剖位置復雜的潰瘍(如胃小彎、賁門、十二指腸后壁內潰瘍)的止血效果有限。OTSC吻合夾(Over-the-scope clip)能有效阻斷有近期出血特征的部位的動脈血流，降低再出血率，常用于TTSC內鏡夾或聯合療法止血失敗的嚴重出血病人。一項回顧性研究結果顯示，OTSC吻合夾比TTSC內鏡夾聯合治療手術時間短(P<0.01)[19]。

4.4 內鏡縫合裝置 內鏡縫合技術適用于體弱多病、不能承受手術的老年病人。在一項長達9年的研究中，內鏡縫合技術的臨床成功率達到74.2%，特別是對內窺鏡縫合不太常見的適應證，如邊緣潰瘍或憩室固定效果顯著，但是對于接受過放療或惡性腫瘤相關切除術的病人臨床成功率特別低[20]。為避免偏倚，未來還需將支架位置統一后行進一步研究。

4.5 EVL EVL主要依靠機械阻斷靜脈曲張血流來止血，是標準和首選的治療方式。作為內鏡下硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)的替代療法，EVL可以更快地根除靜脈曲張，減少再出血、胸痛、吞咽困難和食管狹窄等并發癥發生率。Wang等[21]的回顧性研究顯示，EVL+EIS組的再出血率和復發率顯著低于EVL組(分別為2.3%和15.0%；9.1%和27.5%)。

4.6 超聲內鏡下彈簧圈置入聯合組織膠注射 組織膠注入曲張靜脈后可在數秒內聚合、固化，達到阻塞血管、栓塞止血的目的。超聲內鏡可以在大量出血視野模糊時評估曲張靜脈大小和血流動力學[22]。超聲內鏡引導下彈簧圈置入聯合氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate，CYA)組織膠注射(EUS-guided coil and cyanoacrylate injection，EUS-CCI)已經被證實為急性出血治療和一、二級預防的有效手段。一項Meta分析顯示，EUS-CCI在預防閉塞性、復發性再出血方面有效[23]。但是有報道指出，CYA有可能導致嚴重的血栓及栓塞并發癥(如卒中和肺栓塞)，還需進一步研究改善預后[24]。

4.7 內鏡下凝血酶噴灑 凝血酶通過將纖維蛋白原轉化為纖維蛋白凝塊起到止血作用。Gillespie等[24]的一項回顧性研究證實，和內鏡下組織膠注射相比，內鏡下凝血酶噴灑對胃靜脈曲張和其他門脈高壓相關出血有效且安全，易于使用。

4.8 SEMS SEMS是一種置于食管下段可拆卸的覆膜金屬支架，用于難治性靜脈曲張出血，可原位放置長達2周。但由于支架的持久性較短，目前還沒有支架相關并發癥的明確定論，以往文獻提及的并發癥有支架移位(38%)、食管糜爛/潰瘍(28%)、吸入性肺炎、支氣管受壓伴呼吸窘迫、心臟驟停和其他感染等[25]。

4.9 TIPS TIPS使門靜脈血流入低壓肝靜脈，最終流入下腔靜脈，以緩解肝硬化病人的門脈高壓。其被用于管理肝硬化門脈高壓急性或復發性靜脈曲張出血和難治性腹水病人[43]。一項Meta分析[26]顯示，與10 mm覆膜支架組相比，8 mm覆膜支架組1年或3年總生存率更高，療效更優，肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)發生率更低(P<0.05)。TIPS支架置入時應優先選擇8 mm覆膜支架。但目前為止，TIPS導致的HE還有待改善。Zuo等[27]的一項薈萃分析結果顯示，通過左門靜脈(portal veins，PV)進行的TIPS術后HE的發生率較右PV組更低。

4.10 BRTO BRTO是一種使用硬化劑來消除靜脈曲張的介入手術。一項回顧性研究顯示，BRTO組的再出血率低于CYA組，認為BRTO在預防胃靜脈曲張再出血方面有效[28]。

4.11 TAE TAE可降低嘔血病人再出血率，用于治療難治性胃腸道出血，尤其是食管血管出血。

5 展望

老年人嘔血主要分為非靜脈曲張性和靜脈曲張性嘔血。目前對于老年病人嘔血的藥物及內鏡治療研究已經取得了一定的進展。但是內鏡治療前PPI的用藥指征、肝硬化失代償期嘔血后NSBBs使用劑量以及內鏡縫合裝置置入部位等需要進一步的臨床研究來規范治療。對于CYA組織膠注射、止血粉治療后可能發生栓塞，TIPS治療后有HE風險及其他內鏡治療后所帶來的并發癥、死亡率、再出血率、住院費用的改變仍需更多的RCT研究來明確。