十二指腸損傷的診治進展

蔣志慶 田小林

桂林醫學院附屬醫院胃腸外科，廣西桂林市 541001

在腹部外傷的診治中，最能困擾外科醫生的無疑就是十二指腸及周圍的損傷。雖然其在腹部外傷中的占比僅為4%左右，但致死率卻可高達47%[1-5]，治療難度極大。十二指腸大部分為腹膜后位器官，此處接收來自胃和膽總管的食糜和消化液，有時損傷后早期病變在腹膜后，導致十二指腸損傷容易漏診，而后期消化液漏出后病理反應嚴重，手術難度大、手術方式多變且無統一定論。所以，早期診斷、積極合理的治療方式和適時地實施手術，具有極大難度，對治療結果也十分重要。筆者在本文中從十二指腸損傷的診斷到治療進行綜述如下。

1 解剖及生理

十二指腸上下連接胃和空腸,全長約20.6cm左右，大多呈C型(53.6%)[6]或U型，也有O型及V型。除部分球部及升部以外，十二指腸位于腹膜后，具有位置深、缺少漿膜覆蓋的特點。每個節段各具復雜的解剖特點。十二指腸周緣存在許多重要組織及結構，為人體局部解剖最為復雜的區域。十二指腸降部長約7cm左右，十二指腸降部從右腎內側下行，在第3腰椎處向左側走形，形成水平部。降部左側緊貼胰頭，皺襞環繞走形，膽總管沿其腸壁外側向下走形，使黏膜略向腸腔縱行隆起，形成十二指腸縱襞。縱襞的下端為圓形隆起，稱十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口[1,7]。膽總管和胰管在此處，組成肝胰壺腹。仔細辨認大乳頭上方，可見副胰管的開口：十二指腸小乳頭。十二指腸接納胃液、食糜，在降部匯入胰液、膽汁等大量消化液，并在此處激活消化酶活性。中醫認為“病入膏肓”中的“膏肓”就是十二指腸壺腹部，說明這里的病癥治療難度大[8]。

2 病因及病理生理

十二指腸損傷通常由外傷和醫源性損傷引起，前者又可分為銳器傷和鈍性外傷。其中鈍性損傷，比如“方向盤綜合征”，造成十二指腸破裂或撕裂占40%～60%，其次是銳器傷直接切割造成損傷。醫源性損傷占比較少，但近年來普通外科微創手術迅速增多，此類損傷有明顯的增多趨勢[9]。

鈍性外傷造成十二指腸損傷的過程或機理是：(1)外力瞬間的擠壓及沖擊，造成局部壓力過大，同時有局部移位，引起十二指腸破裂、撕裂，同時造成出血及血腫，出血不能局限者容易形成大量失血、失血性休克。(2)十二指腸后方是脊柱，其移位可直接撞擊堅硬的脊柱，引起損傷。(3)十二指腸大部分為腹膜后位器官，球部及十二指腸空腸曲都有腹膜或韌帶固定，突發撞擊可使腸管移位，牽拉引起韌帶固定周圍的腸管承受巨大撕扯力。其解剖和生理特點決定了十二指腸損傷時候往往合并胰腺及膽管的損傷，一旦十二指腸全層損傷，就會發生出血、消化液外滲，每天會有大量的消化液通過傷口，這些混合膽汁、胰液、胃液、食糜的混合物會產生嚴重的化學性刺激和消化腐蝕作用，引起嚴重的感染、滲出及出血。(4)十二指腸周圍密布細小的血管網，突然的沖擊力會造成血管破裂出血，加上腹膜后位腸管缺少漿膜或腹膜局限，容易形成巨大血腫，還會造成繼發的梗阻、破裂。(5)創傷后應激狀況下，幽門及屈氏韌帶處的常閉往往高度緊張、收縮，造成十二指腸內的食物及消化液積聚，張力過大，使本未全程損傷的腸壁發生破裂。嚴重的十二指腸損傷往往迅速導致失血性休克或感染性休克，患者基礎狀況差、內環境紊亂、創傷感染和消化液腐蝕的多重影響，后期可出現低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙，也稱“死亡三聯征”[10]，此時死亡率高達90%[11]。

3 診斷

主要注意以下幾方面：(1)病史和癥狀：明確的閉合性或開放性外傷史，要警惕多發傷后昏迷及醉酒后的患者多不能主訴受傷過程。腹部疼痛進行性加重或持續劇烈，有時有腰部、肩部疼痛的表現。(2)體征：多有上腹部腹膜炎體征，但有些病人早期體征不明顯，部分病人多發傷昏迷或醉酒狀態下體征不明確。(3)血常規及生化：白細胞及中性粒細胞比例升高，多為腹部炎癥的表現，有些情況下早期變化不明顯，且合并其他部位損傷時候無法鑒別損傷位置。血淀粉酶一般都會升高，但敏感度不是100%，要警惕假陰性。(4)輔助檢查：彩超對檢查胰腺、十二指腸周圍有一定意義，但更多的意義是檢查腹腔積血、積液的量。CT是診斷十二指腸損傷及判斷損傷程度的最重要的檢查手段。

十二指腸損傷早期的表現主要是腸管破裂、血腫等，后期會表現為消化液外滲的化學反應及炎癥滲出。CT上的表現可以分為直接征象和間接征象[9]。直接征象包括影像直接看到腸管破裂膨出、腸管不連續、腸內容物突出腸壁、腸壁外積氣等。直接證據可馬上明確診斷。腸壁局限性增厚、密度程血腫樣，則提示局部挫傷、血腫，對于此類患者可暫時觀察非手術治療，觀察后再必要時仍需手術探查。間接征象：胰腺、十二指腸周圍出現積血、脂肪間隙模糊等表現，需要充分警惕。此外，如CT顯示胰腺有明顯損傷，還應重點注意有無十二指腸損傷，如暫時沒有發現主要證據，仍然不能松懈。最后，個別患者入院時候有相應的體征，高度懷疑有十二指腸損傷但是CT又沒有明確的征象，應該嚴密觀察，動態復查CT及感染指標等，比如血象的異常升高、腹腔積液情況或者有無新出現的游離氣體，還可以行腹腔積液的常規及生化檢查，包括淀粉酶檢查，這對診斷也有很大幫助。手術探查是真的十二指腸損傷的最直接證據，術中需仔細探查。對于上腹部有受傷病史的患者，如無顯著腹部壓痛，無明顯腹膜炎體征，感染指標及血淀粉酶無明顯變化，CT也沒有發現損傷的直接證據，可予保守治療，密切觀察病情變化。有少部分患者在觀察過程中出現病情變化，如腹痛明顯加劇、出現反跳痛、血生化指標也明顯異常，伴或者不伴有直接的影像學證據，這種情況則可采取積極行剖腹探查術。這是目前最可靠直接的方法。但因為十二指腸周圍的探查創傷大、解剖復雜、容易漏診，所以需嚴格把握探查指征，且需要有經驗的外科醫生主刀。且隨著CT分辨率提高、讀片水平提升、AI讀片技術的逐步應用，術前不能確診的情況在逐漸減少。手術應遵循全面探查原則，常規采用后腹膜 Kocher切口，依次小心游離十二指腸，如出現十二指腸局部挫傷血腫，或周圍間隙、筋膜出現膽汁樣色等，是十二指腸損傷的特有表現。術中應特別注意細小裂口，有些裂口甚至不足1mm[12]。對于有些反復探查仍不能發現破裂口的，應常規術中將胃管放置入十二指腸，注入足量的稀釋美蘭，以充分保持腸腔內一定壓力，然后觀察腹腔十二指腸局部染色情況。必要時可加入雙氧水，利用其產氣的特點尋找裂口。這種辦法往往可以奏效。

4 程度分級、治療方式

不同的損傷部位及程度對應了不同的手術方式，首先進行損傷的分級至關重要。CT檢查及術中探查是確定損傷的主要方式，后者更加直接、準確[13]。比較普遍的損傷分級方法是由美國創傷外科學會(American association for the surgery of trauma，AAST)提出，根據損傷程度分為五級[14-16]：Ⅰ級，單個的血腫或腸管損傷局部增厚；Ⅱ級，多發血腫或腸管破裂長度<50%周徑；Ⅲ級，第二段腸管斷裂50%～75%周徑，或第一、三、四段腸管斷裂50%～100%周徑；Ⅳ級，第二段累及75%周徑以上，同時伴有壺腹或遠端膽總管的損傷；Ⅴ級，大面積的胰十二指腸的損傷。治療效果與受傷時間、損傷嚴重程度、有無合并大出血、有無合并器官損傷、手術方式、輔助治療等均有關，而合適的手術方式選擇至關重要。同樣損傷分級的患者，手術效果也不盡相同，與患者具體情況、損傷部位、腸壁損毀程度、有無合并休克、感染程度、有無合并癥等密切相關[17-18]。

手術方式主要有五種[19-20]：(1)單純修補術。(2)十二指腸—空腸Roux-en-Y吻合手術。(3)十二指腸憩室化手術。(4)胰十二指腸切除術。(5)十二指腸單純造口。不同手術方式需在充分評估后做出合理選擇。

根據AAST的推薦，首先評估患者總體損傷情況及生命體征是否穩定。有大量腹腔出血表現、急性進展的失血性休克的病人，需綠色通道急診手術止血并探查。而出現嚴重代謝性酸中毒、凝血功能障礙、生命體征不穩定及其他手術禁忌時候，需糾正休克及酸中毒等情況，暫緩手術，或邊糾正休克邊行手術，行損傷控制性手術，病情允許后再行確定性手術。

根據不同的損傷程度，各種具體治療及手術方式分析如下：Ⅰ級損傷，暫時未發現十二指腸破裂及活動性出血情況，可暫時保守治療，具體包括禁食、胃腸減壓、抑制消化液分泌、抗生素、維持酸堿及電解質紊亂、營養支持等治療，同時嚴密觀察病情，監測感染指標，如有病情變化及時復查CT，做好隨時手術探查的準備。Ⅱ級損傷：手術探查，如無腸壁全層損傷、僅為血腫，可僅行充分的引流；如血腫增大壓迫腸管造成梗阻，需漿肌層切開減張，減輕壓力，同時加做胃空腸吻合。如局部缺血壞死或腸壁已損傷且邊緣整齊、污染輕，可一期切除吻合、充分引流；但術中如發現污染較重或合并其他損傷，則需考慮行十二指腸部分切除對端吻合術；如有不確定性，則選擇十二指腸空腸Roux-en-Y吻合。如果損傷部位靠近十二指腸球部且邊緣不整齊或污染嚴重，可以行十二指腸球部聯合遠端胃切除，同時胃空腸吻合。Ⅲ～Ⅴ級損傷，多行十二指腸憩室化手術、損傷控制性手術，來快速控制損傷炎癥反應，避免嚴重感染。十二指腸壺腹部的損傷往往合并胰腺損傷，必須行損傷控制性手術，才能得到良好效果。對于其中一些受傷時間短、無嚴重合并損傷、一般情況好的病人，可謹慎選擇一次性確定性手術，如胰十二指腸切除術，但此手術方式創傷大、并發癥多，需綜合判斷及決定。Ⅴ級損傷，創傷嚴重、病死率高，多采取損傷控制性手術，主要是引流及十二指腸造口或憩室化手術。所以嚴重的十二指腸損傷都應首先考慮損傷控制性手術的必要[9,19]，能夠降低十二指腸損傷術后并發癥發生率及病死率[21]。待病情平穩，再擇期行確切手術，修復損傷。所有手術方式都應進行充分的引流。

各種方式的手術治療后，加上積極的圍手術期治療，后續效果仍差異很大，有些需長期的住院治療，有些十二指腸漏控制不佳需非計劃再次手術，有些需治療后二次手術確切吻合及轉流。

5 總結

十二指腸損傷一直是急腹癥治療的難點，及其容易引起嚴重后果。雖然近年來對這方面的研究不斷增加，但由于該疾病本身的復雜性、十二指腸生理特性決定了其病情復雜、進展快、預后不良、病死率高。術前的病情判斷仍極其復雜，且各級別醫生臨床經驗及影像清晰度水平參差不齊。雖然目前有公認的損傷程度分級，但是術中的病情判斷仍極其復雜，且手術難度較大。

首要就是要詳細追問外傷史，密切關注癥狀體征的變化，還需具備豐富的CT閱片經驗，及時判斷手術指征，及時果斷地手術探查，合理選擇手術方式，做好圍手術期處理。手術方式正確選擇的前提是充分探查及判斷損傷程度及分級，手術必須充分的引流。損傷控制性手術近年來比較熱門，在處理嚴重十二指腸損傷方面有巨大優勢，值得臨床醫生學習，轉變臨床思維。期待隨著醫療技術不斷完善、臨床思維的更新，更多的十二指腸損傷病例資料得到統計，得出更多有意義的研究結論，使得十二指腸損傷的治療有章可循。