居家藥學服務質量提升思考與建議*

劉 慧，夏 偉，陳文杰，曹林森，李 欣，賀 娟△

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院，云南 昆明 650032； 2.大理大學藥學院，云南 大理 671000）

居家藥學服務屬全過程的綜合藥學服務，主要由社區藥師或簽約藥師對患慢病或處于慢病亞健康狀態的居家患者提供藥物服務，由藥師在患者住院治療過程中延伸至家庭用藥管理。居家藥學服務作為醫院、社區衛生醫療機構的主要承擔者，可發揮為居民或特殊患者提供全方位健康管理的重要作用。20世紀60年代，家庭醫療服務開始在美國出現，1990 年，美國學者HEPLER 等首次提出“藥學服務”概念［1］；隨著藥師被納入醫療隊伍，協同藥物治療管理（CDTM）逐漸形成，2004 年7 月，11 個國家的藥學組織共同提出“藥物治療管理（MTM）”理念［2］；2006 年，世界衛生組織國際藥學聯合會強調藥師直接照顧患者的重要性［3］，此后，居家MTM 隨之開展。目前，英國、美國、日本等國的居家藥學服務開展情況較好［4］。我國居家藥學服務工作起步晚，民眾對藥物治療管理認識不足，各地區、各醫院工作開展的程度、方法及效果也不盡相同。借鑒他國經驗，探索自己的服務模式，加快自身建設，提高基層醫療衛生服務水平，對于推動中國醫療衛生服務改革發展和改善民生具有重要意義。現從多維度分析居家藥學的核心內容，為改善居家藥學服務工作、提升居家藥學服務質量提供參考。現報道如下。

1 政策維度

加拿大、美國、英國、新西蘭等國的衛生部門已出臺政策，允許執業藥師參與干預醫師的處方決策，鼓勵臨床藥師參與臨床藥學服務。2013 年1 月，日本成立監管改革委員會，隨后制定《監管改革實施計劃》，促進了藥品分工的法規審查，闡明了家庭藥房在促進全面社區護理方面的要求。2015 年10 月23 日，日本厚生勞動省宣布“患者藥房愿景”，要求藥店和藥劑師與社區綜合護理系統合作，所有家庭藥房均須參加家庭醫療服務，其中家庭藥劑師與藥房應具備掌握用藥信息和藥品管理與指導、24 小時上門支持、與醫療機構合作等功能，從門診護理到家庭服務，均需藥房和藥劑師的積極參與［5］。在英國，醫療體制也稱為國民健康服務體系（NHS），是以社區為基礎的醫療系統，社區藥師直接參與患者的康復和保健過程，而社區藥房更是NHS 的重要組成部分。2017年11月，英國皇家藥學會發布醫療機構藥學服務標準，從患者優先、全程護理、轉介信息完整等方面詮釋了高質量藥學服務的內容和標準，以確保藥學服務不斷地改進和創新。2019 年7 月，英國衛生和社會保健部門發布社區藥房協議框架（CPCF），提出將藥店服務推進轉向于臨床，支持社區藥房開展社區藥師咨詢服務、小疾病治療、藥物優化服務等工作［6］，這一系列政策推動了英國藥學服務的發展。加拿大魁北克市政府采取財務激勵和績效措施，激勵臨床藥師參與臨床服務實踐，在優化藥物管理方面為醫師提供藥學支持，并共同監護患者的復雜藥物問題（包括取消處方），臨床藥師提供服務期間將獲得政府的資助，每參與1次臨床服務給予19美元［7］。上述國家居家藥學服務工作的開展與其國家醫療體制制度的建立與完善密不可分。

我國于2010 年提出家庭醫生概念，2011 年進入全科醫生制度探索階段，2015 年起各地區大力開展家庭醫生試點工作。為加快推進家庭醫生簽約服務，2016 年國務院醫改辦等7部委聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，將家庭醫生制度上升到國家戰略層面，基于家庭醫生簽約制度的基層藥學服務模式也開始了新的探索，兩者相互促進，共同發展。從2017年起，我國各地開始探索全方位家庭藥師服務模式，并提出制度的構建和實踐的規劃內容，家庭藥師制度成為MTM 核心工作的關鍵。隨后，國家衛生健康委員會辦公廳《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》明確提出，鼓勵藥師加入家庭醫生簽約團隊［8］，逐步形成全科醫生人才隊伍。目前，在深圳南海區藥管局統籌管理項目體系內，所有三級公立醫院均已參與居家藥學服務實施項目，正在形成以基層一級、二級醫院與社區衛生服務中心聯合的監管模式［9］。

近年來，隨著我國醫藥衛生體制改革的深入，藥學服務政策不斷修訂、頒布，在新醫改大背景下，居家藥學服務的發展前景十分廣闊，但藥學服務建設相對落后，缺乏完整的法律、法規及制度體系支撐。我國尚未頒布藥師法，對于藥師是否應提供藥學服務尚無硬性規定，無論是國家醫療保險計劃還是商業保險公司，均無義務報銷藥劑師的藥學服務費用，故社區藥劑師很難主動提供藥學服務。建議國家和地方醫療衛生管理部門與藥劑師協會共同制訂政策，將社區藥劑師與其他醫療專業人員整合到醫療保健團隊中，以共同改善醫療現狀［10］。此外，需從政策、制度方面完善藥學服務體系，保障居家藥學服務持續發展，促進藥師開展更加全面的藥學服務工作，提高包括長期居家用藥的全療程藥物治療水平，保障用藥安全。

2 工作條件維度

2.1 信息技術

信息技術是現代居家藥學服務順利開展的保障。英國使用電子處方服務（EPS）、總結護理記錄（SCR）等應用程序，以保證患者病歷的連續性和可用性［6］。新西蘭醫學協會對社區藥師實施專業培訓和授權，在特定的15個社區藥房內，醫師將患者轉交給指定藥師，藥師使用在線決策系統，對慢病患者進行檢測、審查和藥物劑量調整［11］。

醫藥行業已進入全新的互聯網時代，利用互聯網技術能有效促進藥學服務發展。2015年7月1日，國務院發布《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，提出“互聯網+”的11個具體行動領域，其中包括大力發展基于互聯網的醫療衛生服務［12］。通過“互聯網+”向公眾普及藥學知識，可更加有效地保障患者的用藥安全，同時使“互聯網+藥學服務”成為新型的健康服務模式。此外，可通過線上導入個人醫療與用藥信息，幫助實現用藥管理、提供用藥咨詢、發送用藥提醒等長期藥學干預措施，進而評估患者的治療情況，提高療效［13］。

我國互聯網藥學服務目前正處于積極探索階段。2016 年4 月，中國藥學會發布《藥師通過互聯網提供藥學服務指南（征求意見稿）》。2020 年2 月26 日，上海市徐匯區中心醫院貫眾互聯網醫院成為上海首家獲得互聯網醫院牌照的公立醫院，患者可通過網絡視頻問診看病，多數慢病藥品可直接快遞到家，方便就診。互聯網醫療的正式確立，能為患者提供更好的藥學服務，同時也對醫療服務水平提出了更高要求［14］。雖然我國已在大力推行“智能化醫院”，利用計算機軟硬件技術和網絡通信技術等現代化手段（如醫院信息系統、電子處方、合理用藥監測系統），更加快速、便捷地進行數字化管理，但也有醫院的區域網尚未互通，導致互聯網藥學服務存在局限，阻礙了居家藥學服務的開展。我國的“互聯網+ 藥學服務”目前主要包括藥物咨詢、藥物配送、出院帶藥患者用法交代、分級診療、慢病管理服務和用藥教育等［15］。一旦信息技術全面地應用于醫療系統，藥師不僅可通過遠程監護參與患者藥物治療的全過程［16］，還能逐步開展用藥隨訪、慢病管理服務等工作，從而更加便捷、準確地確保藥物治療的安全、有效。

2.2 專業能力

目前，日本的醫藥分業率處于較高水平，承擔群眾用藥管理、促進合理用藥、提供專業化藥學服務和健康服務的藥劑師人才隊伍正在不斷壯大，日本藥局的發展正從量變轉向質變，藥學人才培養的目標更加明確。參與藥劑師資格考試的人員須在大學藥學部或藥科大學完成6 年的藥學課程，即獲得本科以上學歷，并完成醫院和藥局共22 周的實習，通過實習考核［17］。美國藥師須經過教育認證、執業藥師資格認證等強制性認證，此外還可自愿進行專業技能認證。英國藥劑師須先獲得碩士學位，之后參加藥房總局規定的藥劑師預注冊培訓，通過后才能注冊執業藥師，英國皇家藥學會還會為藥師提供不同階段的學習課程［18］。

我國2019 年3 月頒布的《執業藥師職業資格制度規定》第9條規定，符合相關專業要求，取得相關學歷或學位，并在藥學或中藥學專業工作滿一定年限，即有資格參加執業藥師考試［17］。藥學人員受傳統觀念，社區衛生服務中心的機構設置限制，醫療資源配置不均等因素的影響，導致社區藥學服務內容缺乏改革與創新。目前，社區衛生服務中心提供的藥學服務僅停留于藥品供應保障初級階段，“以患者為中心”的藥學服務模式仍是簡單的用藥指導和用藥咨詢服務，參與患者個體用藥方案制訂等高級藥學服務的進程緩慢［19］。為全面推行城鄉家庭醫生式簽約服務工作，2016 年廣東省發布了《廣東省家庭醫生式簽約服務團隊職責分工指引及運作流程》，明確提出有條件的單位可將藥師納入家庭醫生團隊。為推進藥師參與社區藥學服務，一些地區、團隊積極做出嘗試，如深圳市鹽田區海山街道梧桐社區“家庭藥師”、深圳“羅湖模式”、佛山“家庭藥師”，但在廣東省甚至全國范圍內，藥師加入醫生團隊的案例并不多見［20］。

隨著我國醫藥體制改革的不斷推進，社區衛生服務中心也得到快速發展。居家藥學服務的開展，不再是單純的專業對接，而是對患者的疾病、治療、護理、心理、生活等全方位的對接。目前，從醫院藥學到居家藥學的藥學服務轉型過程中缺乏專精人才儲備，部分藥師的職業勝任力無法滿足社會需求。同時，藥師無明確專業劃分，執業藥師的報考條件僅從專業、學歷或學位、工作年限方面進行限定，大部分藥師專業性不強，業務能力不足以勝任藥學服務崗位［21］。從醫院藥學轉換到家庭、社區藥學的服務模式，不僅需要藥師具備過硬的專業能力，將臨床基礎知識與藥學知識相結合，甚至需要具備心理學、統計學功底。此外，藥師還應具備良好的職業道德素養、豐富的臨床實踐經驗、較強的交流溝通能力，對患者進行用藥教育與管理、評估藥物治療與藥物利用評價，以提高藥學服務干預效果，減少用藥風險，降低疾病發生率。目前，開展居家藥學服務案例較少，藥師基本不參與家庭醫生團隊工作。家庭醫生團隊在開展專業程度高的藥學服務時難度大，居家藥學服務的進一步開展急需專業藥學人員的參與［20］，也需不斷創新藥學服務理念與內容，加強藥學服務宣傳，實施人才培養計劃，健全社區藥師教育培養體系，提高社區醫師業務素養及溝通能力，以保障藥學服務在新醫改背景下得到快速發展［22］。

3 人員配置維度

人員配置上，英國和美國的社區藥師規模相對較大。據統計，2009 年，英國約有41 768 名注冊藥師，工作在社區藥房、醫院藥房、社區衛生機構者分別約占71%，20%，6%。2014 年，美國約有55 400 家社區藥房，11 萬名執業社區藥師中，藥房從業者約占80%，其中社區藥房從業者占68.2%［18］。截至2020 年10 月底，我國有執業藥師564 101 名，每1 萬人中執業藥師人數為4.0 名，雖已達到“十三五”的目標要求，但仍遠少于美、英等國，且僅有很少部分從業于社區藥房，這表明我國執業藥師仍存在很大需求量。

2014 年，原云南省食品藥品監督管理局出臺的《藥品經營質量管理規范（新）》明確規定，藥品批發企業質量負責人和質量管理機構負責人必須為執業藥師，每萬人口的執業藥師數應超過4人，所有零售藥店的主要管理者應具備執業藥師資格，由執業藥師指導合理用藥［23］。目前，臨床執業藥師配置不足，部分偏遠地區的醫院尚未開展臨床藥學服務工作，執業藥師隊伍發展相對緩慢，導致臨床藥學服務難以全面、快速地在基層醫院中普及，居家藥學服務工作更難以開展。我國正積極推動全科醫師隊伍建設及社區藥師的培養，全科醫師與社區藥師應相互協作，共同促進公眾健康。同時，應統籌規劃基層醫療衛生機構工作，合理分配資源，鼓勵更多社區藥房、藥品公司的藥學技術人員參與居家藥學服務隊伍建設，促進社區藥學服務轉向藥學技術服務。

4 信息水平維度

藥學服務應與新技術相結合，立足于用戶使用的舒適度和實用價值，將精準藥學服務理念運用于新科技產品設計中，設計出精準個體化、社區化的藥學服務的應用程序（App），以便精準施行藥學服務，加快發展［24］。

加拿大多倫多的亨伯河醫院是北美第一家全數字醫院，數字化基礎設施可監視和分析患者就醫的過程和結果，包括全自動實驗室服務、機器人分揀和混合藥物、電子病歷等，以及服務于手術患者的跟蹤系統，通過患者床邊計算機終端設備合成自動化的患者信息并發送到患者家屬手機，給醫護人員、患者及其家屬提供了新的溝通方式，提高了醫療服務的質量和安全性［25］。

臨床數據要應用到新技術新方法中，需穩步推進。目前，我國開展的遠程智能臨床試驗是指可應用智能設備及遠程通信技術，以受試者為中心的新型臨床研究模式，包括一體化臨床研究平臺、電子知情同意、電子健康源數據采集、試驗用藥品直接送達受試者、可鏈接設備數據監測、社區或家庭隨訪等［26］。2017 年，百度聯合雨諾科技率先在江蘇先聲再康連鎖藥房試點，利用百度人臉識別技術與雨諾全渠道會員管理平臺，呈現“智慧藥房”［27］。華中科技大學醫院藥劑科與本校計算機專業合作研發用藥服務App，實現處方、檢驗報告查詢，以及服藥時間管理、藥師在線咨詢、合理用藥查詢等藥學服務［28］。沈陽市各社區衛生服務中心積極響應上級要求，開展家庭醫生簽約服務，率先出臺《沈陽市家庭醫生簽約服務實施方案》，確定家庭醫生簽約服務的工作目標、基本原則、服務模式及服務內容，人均年收費標準為70元。2019年，沈陽市衛生健康委員會推出手機App，市民可通過App 享受家庭醫生簽約，以及預約檢查、咨詢問診等服務，為簽約家庭醫生提供了便利，居民可在沈陽145個定點醫療機構中自愿選擇簽約的醫療機構，簽約的居民可享受個性化的健康評估、咨詢、健康管理等服務［29］。

信息化藥學服務平臺是基于互聯網信息技術而構建的滿足藥師、臨床醫師工作需求的系統平臺，將藥事管理、臨床藥學及藥學信息等數據有效整合，提高了藥學服務的質量與效率，也保障了藥師、臨床醫師的工作質量與效率［30］。過去由于創新思維不足、技術落后等原因，導致醫護工作中常出現勞動強度大、速度慢、易出錯等問題。正確運用計算機技術可提高醫護服務管理的質量和層次，同時對于增強患者的安全感和信任度具有重要意義［31］。將新技術應用于臨床實踐工作，可進一步推進居家藥學服務工作。

5 公眾認知維度

在美國、英國等國家，藥學服務本質上已成為社區藥劑師日常工作的一部分。而在中國，公眾將藥師視為藥品售賣者，而非藥學服務的提供者，藥師和患者間少有長期醫護關系，藥師的服務價值仍未得到認可，一定程度影響了臨床藥師服務的積極性［32］。應建立良好的溝通渠道，加強公眾對藥學服務價值的認識，將服務方向由“以藥品供應為中心”向“以患者服務為中心、以合理用藥為核心、以患者生命質量為中心”轉化。

調查發現，僅有不到2%的消費者熟悉執業藥師及其職責，約20%的消費者未聽說過執業藥師和藥學服務。可見，衛生部門和醫療機構對藥師的宣傳工作仍需加強［33］。為了藥學服務宣傳工作的順利開展，建議由國家統一組織、建立面向社會大眾的科普性合理用藥知識傳播平臺［34］。如在公共場所設立藥品宣傳欄，科普藥物基礎知識；加快建設社區藥師服務站，全面發揮其作用，并根據不同用藥人群，定期開辦藥品知識講座；由醫療機構組織，將藥學資源下沉，幫助社區藥房和藥店開展相關工作，助力藥師提升服務效能，使患者離院后仍能享受到標準化、同質化的藥物治療、合理用藥監護等服務［35］。

6 思考與建議

2017 年，國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017～2025 年）》（簡稱《規劃》）指出，慢病嚴重威脅著中國居民的健康，成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。《規劃》將中醫藥健康管理、居民健康檔案、健康教育等納入主要健康管理項目［36］。今后，居家藥學服務不僅是一種適宜老年患者及慢病患者的用藥監護模式，服務范圍也將延伸至所有人群，與臨床工作攜手共進為公眾提供個體化、全程化、連續的藥學服務［37］。推進居家藥學服務的建立，探索適合中國藥學服務的發展模式，從而促進中國藥學服務的健康、持續發展。

對比國內外居家藥學服務的進程，分析目前居家藥學服務進展中存在的問題，最重要的是完成從醫院到社區、再到家庭的藥學服務模式的轉變，并使其規范化，這需要多部門的支持。筆者總結并提出以下建議：加快建立藥師法，明確服務內容和要求，并使其制度化、規范化；成立居家藥學服務社會監管部門，履行監管職能；提高執業藥師專業水平，嚴格執業藥師準入門檻；合理配置社區藥師，擴大社區藥師人員占比；大力發展“互聯網+ 新技術”，提升藥學服務整體水平；積極宣傳藥師職能范圍，提高藥師的公眾認知度與社會地位。

居家藥學服務讓藥師積極參與到家庭醫護工作的管理中來，使藥學服務具有經濟和社會雙重效益。通過汲取國外較好的居家藥學服務經驗和服務補償方式，為國內發展此項工作提供借鑒，可以提升居家藥學服務的質量，加快推進和改善我國居家藥學服務工作。