翟笑楓教授辨治肝癌經驗擷英

余宋 洪靖 馮秋婷 胡佳佳 翟笑楓

1.海軍軍醫大學中醫系，上海 200433；2.海軍軍醫大學第一附屬醫院中醫腫瘤科，上海 200433

肝癌是我國常見惡性腫瘤[1]。中醫藥是我國肝癌防治體系中的重要組成部分，因其整體觀和個體化的特點成為我國肝癌診療的特色。從中醫理論如何認識肝癌發生、發展的病機規律，是規范診療、提高療效的關鍵。我國肝癌常呈“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲的發展過程，乙肝、肝硬化各自的病證特征是肝癌發生、發展的基礎和背景[2-3]。結合對前兩者的病機發展認識，才能更為準確地把握肝癌發生的核心病機。而現有肝癌病機研究多僅著眼癌病本身，忽視了前兩者病證特點的持續存在和影響；肝癌證候研究涉及因素諸多，如陽虛、痰濕、瘀血、伏邪、癌毒等[4-6]，學術爭鳴的同時，不利于學習掌握和共識推廣。

翟笑楓教授現任海軍軍醫大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）中醫腫瘤科主任，碩士生導師，長期從事肝癌中西醫結合臨床和科研工作。翟教授基于肝癌病證研究現狀，傳承創新“岐黃學者”凌昌全教授“治癌重毒”學說，提出肝癌中醫病機認識應著眼其發生、發展的全過程，肝癌始由脾虛肝郁，繼以郁久成積，終致癌毒內生；肝癌既成，發展過程中病證表現多見“濕瘀兩端”：脾虛不運而濕濁內生、肝失疏泄而瘀血內阻。臨床擅長使用疏肝、健脾、消積、活血、化濕、解毒相結合的治療方法。筆者有幸跟師學習，現總結其辨治經驗，與同道共饗。

1 “肝郁積毒”是乙肝相關性肝癌的核心病機

1.1 疫毒內侵，脾虛肝郁

慢性乙肝病毒感染是我國肝癌的主要病因。中醫稱病毒性肝炎為“肝瘟”，國內多項乙肝中醫、中西醫結合診療指南及專家共識指出：“濕熱疫毒是核心致病要素，肝郁氣滯、肝郁脾虛是其主要病機特點?！盵7-8]我院在江蘇啟東流行病學現場對4618 例乙肝病毒感染者進行的大型證候流調結果顯示：乙肝病毒攜帶者、慢性乙肝患者中，肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁血瘀證的比例均居前3 位[9]。多項證候研究[10-12]也表明，肝郁氣滯證、肝郁脾虛證是慢性乙肝患者的主要證候表現。翟教授基于證候學研究結果及臨床所見認為，慢性肝炎致病要素是濕熱疫毒、脾虛、肝郁，這類患者多氣多郁，濕阻氣機或情志不暢造成肝失疏泄，肝郁氣滯；肝喜條達惡抑郁，肝木郁久必克脾土，脾失健運，又反侮于肝，土壅木郁，肝脾失調，久成脾虛肝郁。

1.2 肝失濡養，滯瘀成積

《脈經·平五臟積聚脈證》曰：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛……身無膏澤……爪甲枯黑?！边@是肝硬化的典型征象。劉樹農教授認為肝硬化病變的基本因素是肝陰虛、濕熱留戀及絡脈瘀阻[13]。翟教授基于前人經驗，結合肝硬化患者臨床常見肝臟體積縮小、邊緣不規則鈍化及肝硬化結節等影像學表現，將其形象地稱為“肝積”。肝腎精血相生同源，肝腎陰液互相滋養，而肝氣肝陽多有余，子病犯母，腎陰也因之虧損，無法助生肝之陰血，肝陰不足則肝體無以濡養，肝臟常發生硬變而成為“肝積”。與此同時，肝郁失于疏泄日久化火，又外來濕熱蘊結傷肝，火熱最易傷津耗液，煎灼肝之陰血，肝郁氣滯則血瘀，癥積內生而成“肝積”。

1.3 肝積日久，癌毒內生

脾虛肝郁，肝郁成積日久，肝臟受損日漸加重，痰濕、氣滯、瘀血、疫毒等膠著于肝之脈絡，癌毒在此基礎上應運而生，成為肝癌得以產生的關鍵，也是肝癌區別于良性疾病的關鍵。正如《中藏經》言明臟腑“蓄毒不能流通”導致癰疽瘡毒而強調毒的致病性，《金匱要略心典》所論“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。周仲瑛教授指出正氣虧虛是肝癌發生、發展、轉移的基礎，癌毒內生是肝癌發生的關鍵[14]。凌昌全教授更進一步指出癌毒的產生及其毒性是肝癌等腫瘤發生、發展的中心環節[15]。

因此，翟教授認為對于肝癌中醫病機演變規律的分析，需要持整體觀念，重視乙肝、肝硬化作為基礎疾病對肝癌發生、發展過程病證特點的影響。濕熱疫毒內侵，脾虛肝郁，發為慢性肝炎；肝失濡養，肝郁成積，繼發肝硬化；肝積日久，癌毒內生，肝郁積毒終致肝癌。乙肝之郁，肝硬化之積，是癌毒內生之基礎，肝郁脾虛、日久成積基礎上的癌毒內生，即“肝郁積毒”，是肝癌發生的基礎病機，并承因肝、脾兩臟功能失常的不同傾向，持續影響病情的后續發展。至此，翟教授首創“肝郁積毒”是貫穿乙肝相關性肝癌發生的病機規律。

2 肝癌既成，“濕瘀兩端”成為肝癌實質進展的兩個側重

與此同時，肝癌形成之后，在其病程中，常以肝脾兩臟功能失調為特點。在癌毒持續作用下，肝脾兩臟受損最著，且逐漸加重，脾虛不運，濕濁內生；同時肝失疏泄，血瘀內阻，造成濕瘀同病，形成惡性循環，促進了肝癌的實質進展，濕、瘀兩端成為肝癌實質進展階段的主要病理特征。

2.1 濕濁黏滯，愆延難愈

脾虛不能健運水濕，濕濁內生，是肝癌實質進展的主要表現之一，經曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”臨床可見肝癌患者多有腹脹、納差、乏力、肢體困重甚至下肢水腫、大便黏膩、舌苔厚膩等癥。且作為基礎疾病的慢性乙肝，也與濕溫、濕熱等濕濁致病有關。外有寒濕、濕熱等濕濁困脾，內有脾虛生濕之邪，內濕外濕相合，脾虛更甚，且肝郁不能促進脾胃運化，水濕內聚于肝，濕滯纏綿，裹挾癌毒，積聚于肝；脾虛濕滯，氣機不暢，清陽不達則諸癥蜂起，病情纏綿，絕大多數患者難以痊愈。

2.2 濕瘀同病，變證叢生

肝主疏泄，調暢氣機，肝為“血?！?，肝主藏血，氣行則血行，氣滯則血瘀。經曰：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”肝癌患者情志怫郁，肝郁氣滯血脈不暢成瘀?！夺t林改錯》曰：“結塊者，必有形之血也……血受熱則煎熬成塊。”肝郁日久化熱灼傷肝脈而成瘀；肝郁脾虛，脾虛濕滯肝脈而成瘀，肝癌的發展與瘀血密切相關。肝癌患者“蜘蛛痣”、爪甲青紫、唇色暗淡、舌質紫暗或瘀點瘀斑及門脈癌栓也是瘀血內阻之明證?，F代研究發現，肝癌出血與微循環障礙、血液流變學改變有關[16-17]。翟教授取類比象，認為肝臟惡性腫瘤之高凝狀態，血液黏滯而異常濃稠，與中醫“濕瘀”穢濁之性同類相求。并且，肝癌晚期患者肝郁成瘀，瘀積肝內，肝區作痛；肝藏血攝血，瘀熱日久成火，迫血妄行，血溢脈外而出血；肝郁不能疏泄，濕瘀停滯肝脈，加重肝瘀程度而成肝衰竭、肝性腦病。翟教授認為，此皆由肝之疏泄、藏血功能嚴重失調，脾虛濕濁轉運障礙，肝郁成瘀，濕瘀同病而變證叢生。

3 形成肝癌“疏肝健脾養正、解毒消積祛邪”辨治特色

肝郁積毒是肝癌之本，即發生、發展過程中的“底色”，是肝癌發生、發展的基礎，也是臨床眾多早中期“無證可辨”患者的偏頗特點，而“疏肝健脾養正、解毒消積祛邪”則應為治療肝癌的基本原則。肝癌既成，以脾虛濕滯、濕瘀同病為兩個主要側重，應根據實際情況以健脾化濕、疏肝活血為主要治法。翟教授辨治肝癌，逐漸形成運脾、疏肝、消積、解毒、化濕、活血靈活組合的用藥特點，并形成疏肝運脾消積解毒法、健脾化濕活血解毒法兩大特色，收效頗佳。

3.1 疏肝運脾，消積解毒

翟教授治療肝癌常用疏肝理氣藥物有柴胡、香附、延胡索、佛手、枳殼等；健脾運脾類藥物有蒼術、白術、茯苓、薏苡仁、預知子等；軟堅消積藥物有僵蠶、鱉甲、浙貝母、雞內金、山慈菇等；清熱解毒藥物有貓人參、石打穿、半邊蓮、夏枯草等?，F代研究[18-21]表明，疏肝理氣中藥具有抑制腫瘤細胞增殖、誘導癌細胞凋亡、抗轉移復發、保護肝臟等作用；健脾益氣中藥具有抗腫瘤、增強免疫力、抑制癌細胞轉移等作用；軟堅消積中藥具有抗腫瘤氧化、誘導癌細胞凋亡、抗血管生成等作用；清熱解毒中藥具有誘導癌細胞凋亡、逆轉腫瘤耐藥增加放化療敏感等作用。

肝癌常伴慢性肝炎，常見倦怠乏力，精神疲憊，食欲不振，惡心呃逆，脅痛腹脹，大便黏滯，苔膩，脈滑數。翟教授遇此類患者，緊扣濕熱疫毒致病要素，以疏肝運脾為本，不忘清熱化濕解毒，且清熱重于化濕，解毒貫穿始終。常用柴芍六君子湯合參苓白術散加減焦三仙疏肝而健運脾胃，并選用垂盆草、苦參、蒲公英、虎杖、梔子、升麻等清熱而解毒。清熱慎用苦寒之品，以防苦寒傷中，蘊遏脾陽；運脾慎用辛燥之品，以恐燥烈傷劫肝陰。

肝癌伴肝硬化患者，常見肝區疼痛，納差乏力，消瘦等，翟教授常以養陰柔肝、理氣活血為基本治法，用一貫煎、逍遙散加減辨治；并見腹水者，茯苓、豬苓、黃芪共用重用；肝區痛甚者重用延胡索；倦怠甚者加用靈芝、黃精等補氣養肝之品；對于影像學提示有肝硬化結節者，選用鱉甲、僵蠶、浙貝母、生牡蠣、雞內金、山慈菇等軟肝散結之品。

3.2 健脾化濕，活血解毒

肝癌發生后，隨著病情惡性發展，阻礙氣血運行、損傷臟腑功能，癥狀表現復雜多變。因此，在現有肝癌辨證論治的分析研究涉及眾多證型、病理因素等，研究方法也各有側重，雖對肝癌病機特點了解日益深入，但也造成臨床診療莫衷一是，不利于提升規范性。

翟教授基于此，指出肝癌診療研究應抓主證，以肝脾兩臟為核心。肝癌進展與脾失健運、脾虛致濕密切相關，而脾虛致濕是肝癌實質進展的基礎，健脾化濕法是改善肝癌實質進展狀態的重要治法，處方常用藿樸夏苓湯加減平胃散、焦四仙，以運脾化濕?，F代研究[22-23]表明，健脾化濕法在改善患者生存狀態、延長生存期方面起著重要作用，健脾化濕中藥可以調節免疫功能，保護肝損傷，恢復肝功能，并誘導肝癌細胞凋亡發揮抗癌作用。

肝癌中晚期常伴黃疸、腹水，是因濕致病之明證，即所謂“黃家所得，從濕得之”。肝癌患者脾虛不運，肝郁不達，水濕蘊結中焦，熏蒸肝膽，肝不疏泄，無法分泌、排泄膽汁，發為黃疸。翟教授認為，肝癌黃疸患者因承體質不同，中陽偏盛，濕從熱化，發為陽黃，身目黃染，可用茵陳蒿湯作為基礎方加減。濕熱明顯者，加用三仁湯、蒲公英、八月札、白花蛇舌草、垂盆草等；濕熱毒盛者，用甘露消毒丹芳香化濁、清熱解毒；中陽不足，濕從寒化發為陰黃，面色晦暗而小便黃染，必用茵陳術附湯作為基礎方加減運用。

同時，肝癌證候研究表明血瘀證是肝癌常見的證候類型，我院前期559 例和267 例肝癌患者的證候研究發現[24-25]，血瘀證在臨床各期中出現率最高，認為血瘀是原發性肝癌的基本證候，并貫穿發病全程。而肝郁成瘀，濕瘀互結促進了肝癌的實質病變，加重了腫瘤的惡性生長，加劇了癌細胞的擴散和病情惡化。肝癌晚期患者臨床常見肝區或局部疼痛劇烈，翟教授常用復元活血湯加減延三七、胡索、乳香、沒藥、三棱、莪術等疏肝止痛之品治療，又恐活血太過，常加黃芪、仙鶴草、白及、棕櫚炭等補氣收斂止血之品，以致活血鎮痛而不傷正氣。丹參、莪術、郁金等活血化瘀中藥已經被證實具有抑制肝癌細胞增殖的作用[26]。

肝癌晚期患者也可并見肝結節破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等危及生命的并發癥，對于此類患者，翟教授倡導中西優勢互補，用西醫手段穩定患者生命體征，用中醫方法幫助患者改善預后?，F代研究提示，活血化瘀健脾中藥輔助肝動脈化療栓塞術用藥可改善患者生活質量，延長生存期，健脾活血祛濕方可誘導水通道蛋白-9 高表達，調節線粒體細胞凋亡通路中相關凋亡因子的表達，促進肝癌細胞凋亡，從而抑制腫瘤細胞增殖[27-28]。

4 病案舉隅

患者，男，53 歲，2019 年12 月因“發現肝癌近7 個月”就診于我院中醫腫瘤科。既往口服甲苯磺酸索拉非尼片治療5 個月后病情進展而停藥，慢性肝炎病史20 余年，肝硬化10 余年，煙酒史30 年。2019 年12 月查肝臟增強MRI：肝左葉肝癌伴肝內多發轉移，門靜脈左支癌栓，膽囊占位，考慮轉移。右心膈角、小網膜、肝門部及腹膜后多發腫大淋巴結。腹腔積液。予口服安羅替尼靶向聯合替吉奧化療。刻下：納差，乏力，消瘦，腹瀉，苔膩，脈弦數。辨治：脾虛濕蘊，肝郁積毒。予運脾止瀉，消積解毒。處方：炒黨參30 g、葛根30 g、炒白術15 g、蒼術15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、制僵蠶9 g、山慈菇9 g、雞內金12 g、柴胡9 g、香附6 g、山楂炭12 g、六神曲12 g。

二診：2020 年2 月于外院復查肝臟增強MRI，提示肝內病灶穩定，出現Ⅱ度血小板減低。遠程會診得知患者已無腹瀉，食欲大增，舌淡紅，苔薄膩，脈右弦滑，左弱。辨證：肝郁積毒、肝血虧虛。原方去蒼術、葛根、山楂炭、六神曲，加生白芍15 g、酸棗仁15 g、黃精30 g、仙鶴草30 g，繼續服用。

三診：2020 年6 月于我院復查肝臟增強MRI，提示肝內病灶較前縮小，門脈癌栓較前改善，病情評定為部分緩解?？滔拢嚎诟?，咽干，大便時干時稀，小便晨黃，舌邊紅，脈沉。辨證：肝脾陰虛、積毒未盡。處方：北沙參30 g、生地黃12 g、麥冬12 g、川楝子9 g、玄參12 g、生白芍15 g、生白術15 g、茯苓15 g、柴胡9 g、生牡蠣30 g、山慈菇9 g、貓人參30 g、石打穿30 g、雞內金12 g、甘草3 g。同時服用安羅替尼和替吉奧，中藥處方依據癥狀門診加減，定期復查至2021 年6 月，病情穩定。

按語：此患者為肝癌晚期患者，又有慢性乙肝、肝硬化基礎疾病，是典型的乙肝相關性肝癌，結合患者納差、乏力、腹瀉、消瘦、苔膩、脈弦數、口干、咽干、大便時干時稀等癥狀表現和門脈癌栓、淋巴結腫大等影像學表現，全程體現了肝郁積毒的病機特點。首診時，以納差、乏力、消瘦、腹瀉、苔膩、脈弦數等脾虛濕蘊為主要證候表現，同時有肝內和淋巴結多發轉移等“積毒”表現，故重用炒黨參、葛根為君，健脾益氣，升陽止瀉；以二術、薏苡仁、山慈菇、僵蠶、雞內金為臣藥，其中二術、薏苡仁助君藥健脾益氣，利濕止瀉，山慈菇、僵蠶、雞內金軟堅消積解毒；以山楂、六神曲佐助君藥健脾益氣；以柴胡、香附為佐使藥，既佐助君臣之藥疏肝運脾，又引諸藥直達病所。雖然甘草號稱“國老”可調和諸藥，但患者泄瀉為急，恐甘草緩和藥力故不用。諸方共奏疏肝健脾、消積解毒之效。二診時，患者已無腹瀉，胃口大開，考慮患者脾胃得以運化濕濁，故去健脾止瀉之藥蒼術、葛根、山楂炭、六神曲，又出現血小板減低，且左脈弱，此時肝血不足成為主要病證特點，故加用生白芍、酸棗仁、黃精滋補肝腎，柔肝養血。三診時，患者口干，咽干，大便時干時稀，小便晨黃，舌邊紅，脈沉?；颊吒纹㈥幪摚e毒未盡，故用一貫煎加減滋陰疏肝，并用生牡蠣、雞內金軟堅散結，貓人參、石打穿、山慈菇解毒散結。全方共奏養陰健脾、消積解毒之效。

5 小結

肝癌的發生、發展雖然動態多變，但其病機主軸也有規可循：“肝郁積毒”作為乙肝相關性肝癌發生、發展的基礎貫穿始終，隨著肝癌病程進展，因承體質、病因、病癥、治療不同，肝癌病機呈現脾-虛-濕、肝-血-瘀兩種不同趨勢；其中脾虛致濕在肝癌的形成過程中，發揮重要作用，是肝癌實質進展的基礎；肝郁成瘀是肝癌實質進展的本源，肝郁成瘀，濕瘀同病促進了肝癌的實質病變，加重了腫瘤的惡性生長，加劇了病情惡化，即“濕瘀兩端”是肝癌實質進展階段的主要病理特征。把握肝癌病機規律，以肝脾為基礎，病證結合診療肝癌，有助于理解其臨床表現，判斷關聯及預后。治法方藥更應緊扣“肝郁積毒、濕瘀兩端”，以疏肝健脾養正、解毒消積祛邪為基本治則，以疏肝運脾、消積解毒和健脾化濕、活血解毒為主要治法，靈活用藥辨治肝癌，從而為中醫藥規范治療肝癌提供參考。