基于業財一體化模式下的醫院全面預算管理的探索

徐鈴茜 杜君 童群 黃娟 王敬媛 鄭青 景晶▲

1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院財務處，北京 100021；2.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院科研處，北京 100021

預算作為醫院經濟管理的重要抓手，是管理會計工作的重要組成部分，也是業財融合的重要體現。2020 年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合印發《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（以下簡稱《辦法》），對醫院全面預算管理的適用范圍、基本概念、基本原則、組織機構與職責、內容、工作環節、信息公開等內容做出明確規定，提出醫院全面預算管理要突出“四全、兩強化”[1]。持續改進醫院全面預算管理，是深化醫藥衛生體制改革相關政策要求在基層單位的具體落實，是現代醫院管理制度及公立醫院高質量發展的建設要求，是管理會計指引在公立醫院戰略決策和運營管理的具體應用，也是公立醫院內部控制管理的重要工具。

隨著醫院內部精細化管理需求的變化，全面預算管理依托手工模式無法滿足內部管理的要求，為實現醫院全面預算管理順利實施，各醫院在不斷完善預算管理制度、流程的基礎上，結合預算手工管理的不足，提出業財一體化及信息化建設的目標，以改變目前的粗放管理模式，實現預算控制的閉環管理、業務流程優化，將預算管控的控制點前移至業務端，實現事前控制，促進醫院全面預算管理工作的科學化、規范化，并與業務工作充分融合，保障醫院戰略目標的實現。

1 ZL 醫院業財一體化及預算管理現狀

ZL 醫院為一家三級腫瘤專科醫院，預算管理工作起步較早，經過二十年的預算管理探索，形成了完善的預算管理組織體系、制度體系以及規范的預算管理流程，并結合醫院戰略目標形成一級醫院總預算、二級歸口職能部門預算和三級臨床等業務科室預算的“自下而上、上下結合”的三級預算歸口管理模式。多年來ZL 醫院以全面預算為經濟管理的重要“抓手”，積極推進并探索業財一體化全面預算管理模式，實施效果顯著。但是，ZL 醫院預算管理主要依靠手工管理模式，近年，在不斷完善預算管理制度、優化預算管理流程的基礎上，結合手工預算管理的困難及不足，提出了業財一體化預算信息化建設的目標，通過提高全過程預算管理，進一步實現醫院經濟管理的科學化、精細化。

2 ZL 醫院預算管理業財一體化的難點

2.1 業務與財務系統缺乏聯通平臺，數據無法同源

目前大部分醫院信息系統無法實現一體化管理，臨床科室使用HIS 系統，醫技科室使用PACS 系統、RIS 系統、CIS 系統，財務部門、人事部門、資產管理部門、科研管理部門、教育管理部門等管理科室為了實現管理目的均由獨立的管理系統完成，財務部門也會涉及多個管理系統，比如核算、預算、合同管理、資產管理等系統，每個系統之間均以滿足本部門的某項業務需求為主，系統之間缺乏聯通，使得每個部門的數據成為孤島，無法追溯、無法聯通、無法共享、無法為決策提供整合數據。而財務核算系統多處于經濟業務的末端，無法達到事前事中控制、事后分析總結的一體化財務管理體系[2-5]。

2.2 三級歸口管理落實困難，業務及歸口科室參與度低

歸口科室除了要編報本科室預算外，還需收集、審核、整理、上報業務科室的全部預算需求，遠不如由業務科室直接報至財務部門或者由歸口科室按照往年實際發生情況進行估值易操作，三級歸口預算編報模式加大了相關歸口職能部門工作量。對業務科室而言，需要根據科室目標細化預算事項并編報相應的預算提交給歸口科室，其對具體業務對應預算事項分類、預算編報要求認識不足，產生抵觸情緒，得過且過，使得預算編報不準確、不科學[6]。

2.3 預算與業務結合不緊密，預算目標與醫院戰略目標脫離

業財一體化預算需與醫院戰略目標、業務目標結合，預算是醫院戰略目標、業務目標分階段實現的具體步驟，是為實現目標需要占用的資源，然而業務科室在編制預算時往往是為預算而預算，未將戰略實現與預算編制有效結合，使得預算編制脫離實際[7-9]。

2.4 預算編制方法不科學，論證不充分，導致預算偏離實際

預算編制多以上年實際完成情況為基準進行增量測算，考慮業務現有實際水平，但是對未來醫院戰略發展規劃測算不足，對成本數據運用不足。預算編制中對大額投資預算、項目庫通過專家評審形式進行論證，但是對基本收支預算缺乏專家論證，專家論證范圍有待擴大、論證方式的科學性以及專家的權威性有待提高。

2.5 預算基礎字典梳理工作量大，難以涵蓋醫院所有經濟業務

業財一體化需建立統一的數據平臺，前期需要做大量的基礎字典梳理工作，包括科室檔案、人員檔案、供應商檔案、項目檔案等，另外需要結合往年醫院日常運行情況將醫院的經濟行為對應的預算事項進行梳理、分類和整理，預算事項因醫院特點而異，每個科室也會有不同的預算事項。因此，該項工作的難度較大，而且梳理的預算事項庫難以涵蓋醫院所有的經濟業務。梳理過程中需要將預算事項、預算科目的對應關系形成對照，科室編報業務預算事項的同時能自動形成預算科目。另外，支出標準化需進一步建立，預算支出標準需要根據國家有關法律法規、醫院自身規章制度以及實際情況進行支出標準化并內置在系統中，預算編報科室只需根據業務實際預估預算事項發生的頻次進行填報，預算金額根據填報頻次及預算支出標準自動生成[10-13]，此項工作的難度在于對照關系、支出標準需因事而異且具有一定的時效性。

2.6 過程管控不足，關鍵控制點缺失，缺乏實時監管

預算管理“虎頭蛇尾”，重視預算編制和執行結果，但是輕過程管控。對業務、預算管理關鍵控制點把握不準確、流程管控點梳理不清楚，導致預算無法實時監管。例如：采購業務到付款環節核銷預算、簽訂合同業務在付款環節核銷預算、借款業務到還款時核銷預算造成之后業務事項超預算執行情況發生，產生違約風險或超支風險；科研課題簽訂合同業務不核銷預算明細而只按總預算核銷造成與預算不符情況發生，產生審計風險[14-15]。

3 業財一體化下醫院預算管理信息化建設的主要思路

3.1 系統整合，數出同源，實現“業財一體化”閉環管理

整合現有管理系統，將部門檔案、科研檔案、供應商檔案、人員檔案等基礎信息進行整理并在統一的基礎平臺上由指定職能科室進行維護，實現基礎數據平臺統一，從源頭上保證基礎數據的準確性、統一性及可追溯性。通過目前比較成熟的數據接口技術，將醫院業務系統與管理系統打通，將原來滯后的預算管控點前移至業務前端，實現事前管控、事中稽核、事后評價的一體化閉環管理。通過管理系統與業務系統互聯互通，保證業務數據、財務數據均按照統一標準進行處理、計算和輸出，實現跨系統數據的雙向讀取、自動加工、實時共享，保證數出同源，為醫院的科學決策提供精準的數據保障[16]。

3.2 落實三級歸口管理，實現全員參與

通過預算制度建設及流程梳理，建立預算辦公室、歸口科室、業務科室在預算管理全過程的三級歸口管理體系，明確三級歸口科室各自職責及歸口管理事項，充分發揮歸口科室的專業管理能力，提高歸口科室預算管控力度。編報過程由業務科室根據業務實際提交業務預算，歸口科室根據醫院發展目標及相關業務管理規定審核、調整、反饋、修改后提交預算管理辦公室，歸口管理落實初期，為保證醫院業務的正常開展，可由歸口科室留有部分機動費用應對不可預計事項的發生。執行過程中歸口科室需對業務事項進行事前審核及執行監控，并利用歸口科室專業能力對業務事項進行事后評價。通過三級歸口科室的落實，可提高預算編制的準確性、預算執行及調整的及時性，實現事前兩級管控[17-20]。

3.3 優化預算編報模式，業財目標有機結合，保障戰略目標實現

通過一體化系統實現業務系統與預算系統的有效連接，業務科室通過自己熟悉的業務數據上報完成預算的編報工作，歸口科室通過對業務的審核實現對預算的把控，財務部門通過預算數據匯總實現醫院業務發展及經濟發展趨勢的分析，通過“自下而上，上下結合”的預算模式，并借助中間轉換系統將經濟數據實時反饋給歸口科室、業務科室，使其能及時、準確了解各自經濟運行情況，發現問題，及時糾偏，實現醫院上下一盤棋，業務與財務有機結合，保障醫院戰略目標的平穩落地[21-22]。

3.4 預算事項分類管理，加大論證力度，提高預算編制的科學性

醫院的預算一般分為業務預算、投資預算、收支預算，各類預算為滿足不同的管理需求編制，同時也各自具備一定的專業性，因此，醫院應根據不同的預算類別建立不同的預算專家庫，在信息一體化過程中，將預算編制、執行、調整及績效評價過程中專家論證的環節進行固化，借助專家專業領域的權威性對預算分門別類進行論證，打通業務科室與職能部門、預算管理部門的信息障礙[23-24]。在預算的不同環節、針對不同類別的預算事項，專家論證要有所側重，例如：在預算編制過程中，除論證預算的經濟性之外，還需加強對預算的必要性、可行性、合理性及績效目標設置情況論證，例如：對信息化建設、設備購置等發展類支出事項，提交裝備委員會進行論證，對藥品、衛生材料等運行類支出提交預算委員會協同專家委員會共同論證，對辦公費、維修費等控制類支出提交醫院辦公室結合醫院發展規劃組織專家論證；在預算調整的環節，特別要論證調整理由是否充分以及調整預算的經濟合理性等；在預算執行過程中，通過專家論證注重預算事項的經濟合理性；在預算績效的階段，特別要論證預算的產出、效益及滿意度情況。預算管理部門要對各環節專家論證提出明確要求，協助專家組規范論證規則，擴大論證的范圍至預算管理的各環節、以及對醫院有重大影響的預算管理事項，全面提高預算科學性，保障醫院戰略目標的實現。

3.5 固化預算事項與核算的對照關系及支出標準，提高預算的可及性

對業務科室及歸口科室來說預算編制是一個復雜的過程，由于預算員的不穩定性以及預算知識掌握程度不同，因此編制的預算具有一定的隨意性，容易出現錯報、漏報、多報的情況發生。因此，業務科室及歸口科室需要簡潔易懂的的頁面、便捷的操作方式；對預算管理部門來說，由于編報科室提交的預算五花八門，整理業務科室及歸口科室的預算便成了一項工作量極其龐大的工程。因此，預算管理部門需要易于統計、匯總以及便于將業務數據準確地轉換為會計語言的操作工具。這需要一個強大的中間轉換庫。具體來說：預算一體化過程中，預算管理部門需要協調相關歸口部門將基礎檔案、預算事項梳理、預算事項與預算科目的對照關系、支出的標準化內容進行系統的梳理，并內置到一體化系統的統一基礎平臺中，由相關歸口科室對基礎檔案進行維護。預算管理過程中，業務科室根據業務大類及提示進行預算申報，有支出標準的費用只需填報預算數量，大大簡化預算編報流程，科室實時查看各項預算的執行情況、歷年執行情況、重點監測指標的實時情況等；歸口科室根據預算管理部門要求及各自職責范圍對歸口預算的具體內容、形式、總金額等進行初步審核提交，并可實時監測各預算科室的預算執行情況，對預算執行進行實時把控并提出合理建議；財務部門根據各部門提交的預算事項及中間數據庫轉換為財務總預算，并根據醫院發展規劃、歷年預算情況、本年執行情況進行總體預算審核以及各項預算的執行反饋。理順業務事項與預算事項、預算事項與會計核算的關系，可以大大緩解業務科室、職能部門與預算管理部門預算工作的壓力，同時也使預算與業務相互滲透，實現預算事前、事中、事后的全面控制[25]。

3.6 信息系統內置關鍵控制點，加強過程管控，實現實時監管

在一體化建設過程中，將內部關鍵控制點內置到信息系統中，加強對經濟活動的全過程管控。將財務預算進行分解，加強事前審批，無預算不執行。通過關鍵控制點進行過程管控，設置關鍵控制指標的預警機制，當業務部門在預算執行過程中出現偏離預算目標和存在風險的操作時，可以及時控制，達到事前控制的目的。預算執行過程中，通過預算執行分析對收支業務進行監控，定期向科室通報執行情況，發生偏離，及時糾正，優化收支結構；通過“計劃-預算-績效“的預算模式對采購業務進行采購計劃、采購訂單、物資追蹤的一體化全程管控；通過預算項目管理模式對投資事項進行預算執行與預算績效“雙監控、雙督促”，達到預算執行科學合理以及資金投入高效的雙重目的[26]。

4 業財一體化建設中業財融合的啟示

4.1 一把手工程，預算與戰略結合，逐步推進，落實管理理念

業財融合是一項涉及醫院各科室對醫院經濟發展具有重大意義的工程，需要院領導充分重視，并積極調動全院各科室積極參與。預算應與醫院的戰略目標及具體業務事項緊密關聯。醫院應成立專門的預算管理專家庫，組織院內外專家對預算的科學性、合理性、可行性等進行充分論證，提高預算編制的科學性。

4.2 系統一體化管理，互聯互通，數出同源

醫院信息系統多且連通性差，各自通過不同的渠道獲取基礎數據，缺乏統一標準，因此，業財一體化是做好預算管理的基礎，科室檔案、人員檔案、供應商檔案、成本數據、物資消耗數據、科研數據放在統一平臺上，由規定科室進行相應數據維護，通過系統一體化達到數據互聯互通、數出同源的目的[27]。

4.3 深入調研，結合實際，固化管理流程

業財一體化前，預算管理部門需要充分了解醫院各部門的業務范圍，掌握醫院各項經濟業務、性質，結合醫院的發展規劃，在預算管理總體框架下，梳理業務內容，理清工作思路，做好業務與預算、會計科目的對照關系，充分考慮各種實際情況和問題，提出切實可行的方法，捋順預算管理流程，并通過信息系統予以固化，實現業務與財務的有機融合。

4.4 部門協同，關口前移，強化預算約束剛性

按照業務流程梳理各業務節點涉及的相關部門，通過預算聯通財務部門與業務部門，梳理業務中的管理流、資金流、人員流、信息流以及實物流的流向，把各個流程的交匯點作為預算控制點，將關鍵控制點內置到信息系統中，達到預算控制的目的。另外，預算一經批復需嚴格執行，每項經濟業務均需事前審批并有對應預算。

4.5 業財一體化需注重“預算、成本、績效”聯動，齊抓共管，謀求聯動效益

根據實際情況，理清三者關系，捋順管理思路，讓三者互為依據，互為支撐，共同為經濟運行提供合保障。

5 小結

業財一體化模式下的全面預算管理是公立醫院新形勢下經濟管理的有效抓手，醫院應以信息系統一體化建設為契機，推進業財一體化全面預算管理，緊密結合醫院的發展戰略，將預算的控制關口前移至業務前端，跟蹤和反饋業務活動實際動態，實現業務數據與財務數據的整合、數據共享，提升資源使用效率，從而實現財務管理價值不斷持續提升，為醫院決策提供有力證據，提升醫院整體的經濟管理水平，助力公立醫院高質量發展。