生理-心理-社會模式下前列腺癌患者護理的研究進展

朱涵菁，袁秀群，楊 艷

（1. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127； 2. 上海交通大學護理學院，上海 200025）

近年來，前列腺癌發病率上升迅速。美國2020年癌癥數據統計顯示，前列腺癌發病率為21%，居男性腫瘤發病率首位，其死亡率居惡性腫瘤第二位[1]。國內前列腺癌發病率雖低于歐美發達國家，但其預后和發達國家相比仍有較為明顯的差距[2]。現代醫療水平的進步延長了前列腺癌患者生存期，局限性前列腺癌5年生存率接近100%[3]。但多項研究表明，前列腺癌患者與疾病長期共存過程中，往往存在生理、心理、社會等多方面的障礙和不適，尤其是心理社會方面問題顯著，亟需科學、便捷、經濟、有效、個體化的照護來滿足患者全面的需求。現將生理-心理-社會模式下前列腺癌患者現有護理的研究進展綜述如下。

1 前列腺癌患者面臨的生理、心理及社會層面挑戰

1.1 生理層面前列腺癌患者生理改變既包括癌癥共有癥狀，比如疼痛、疲乏等，也有前列腺癌特異性癥狀。雖然不同研究癥狀發生率差異較大，但是其特異性癥狀主要包括尿失禁、尿路刺激征、性功能障礙、激素紊亂和腸道功能紊亂等[4-5]。尤其是性功能障礙發生率可以高達89%，是男性所面臨的最重要的醫學難題之一，嚴重影響前列腺癌患者的生活質量和整體健康狀況[6]。

1.2 心理層面前列腺癌生存率的提高、生存期的延長使該疾病逐漸發展成為可治療、可控制的慢性疾病。通過分析前列腺癌患者生理-心理-社會問題的護理研究發現，各模式根據不同理念解決患者帶癌生存過程中整個生命周期面臨的問題，而其中最為突出的共性問題就是心理問題。研究顯示，超過60% 的前列腺癌患者心理需求尚未得到滿足，負性心理對患者造成嚴重困擾，其中最常見的心理問題包括焦慮、抑郁、疾病不確定感等[7-8]。相對而言，抑郁通常是與由于治療前列腺癌而導致的形象改變，使得男性氣質缺失和自尊受損有關[9-10]。接受雄激素剝奪治療的患者的這一系列改變更為明顯，其抑郁甚至自殺風險明顯增高[11]。焦慮和疾病不確定感貫穿在疾病整個篩查及診療過程，包括擔心篩查結果、治療方案的選擇和術后康復等[12-15]。當患者疾病不確定感過于強烈時，會反過來加重患者的焦慮、抑郁程度[16]。

1.3 社會層面社會支持主要分為兩類，一類是客觀物質上的支持，包括來自家庭、社會團體的支持等；另一類是情感上的支持，包括被理解、尊重的體驗[17]。無論是物質還是情感上的支持，社會支持對前列腺癌患者起到十分重要的作用。不同個體對社會支持的利用度存在差異，較多的社會支持能夠幫助患者緩解癌癥壓力源對積極情緒的影響，促進自我效能的重建，改善焦慮、抑郁等負性情緒，提升生活質量[18]。然而，也有研究發現，低水平的社會支持和未滿足的照護需求問題在前列腺癌人群中較顯著。前列腺癌術后延續性護理中患者所需的社會、心理方面的需求往往有欠缺，來自家庭及社區方面的支持力度不夠，這使得前列腺癌患者自我應對、自我效能、心理彈性等水平較差，嚴重影響患者的生活質量及預后，尤其影響患者的遠期健康結局。反之，較高的社會支持可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒，增加其應對癌癥的信心和勇氣[19-20]。因此，在前列腺癌患者的照護過程中，需要加強對其社會層面問題的關注，從而進一步提升患者的生活質量，改善患者遠期健康結局。

2 針對前列腺癌患者生理-心理-社會問題的護理模式

2.1 前列腺癌患者生存期照護模式美國癌癥協會（American Cancer Society,ACS）于2014年發布了首版前列腺癌生存照護指南[21]，從營養、活動、癥狀管理、多學科協作等多方面對前列腺癌患者生存期所面對問題提出了詳細的建議，幫助患者充分利用社會支持資源、更好帶癌生存。美國臨床腫瘤協會（American Society of Clinical Oncology,ASCO）在ACS 指南基礎上，根據臨床經驗和專業實踐在2015年對指南進行了增補，主要針對不同治療方式引起的心血管、尿失禁、腸道功能紊亂、性功能障礙等癥狀的評估和治療，以及前列腺癌隨訪的管理，包括定期復查PSA、核磁共振、骨掃描等，以幫助促進患者健康并改善其生活質量[22]。近年來，越來越多循證證據指出在前列腺癌幸存者照護的過程中，亟需構建多學科、多方位的照護模式，充分考慮患者生理、心理、社會等多維度需求，以促進患者康復。

2.2 支持性照護模式支持性照護是一種以人為本、以患者為中心的護理模式，目的在于為前列腺癌患者提供必要的干預措施，以滿足其在疾病診斷、治療及康復階段的信息、心理、情感、社會等多方面的需求[23]。研究表明，針對一例前列腺癌骨轉移的患者給予支持性的照護，通過成立多學科團隊，給予針對性的支持性照護（如恢復期床上、輪椅及站立活動，定期疼痛評估及藥物管理，定期翻身和皮膚按摩，積極的正性心理引導，出院后基于互聯網的延續性隨訪等），不僅可以提高患者的生活質量，也可提高護理質量[24]。由此提示臨床護理人員可動態跟蹤患者不同方面、不同階段的支持性照護需求，通過制訂個性化照護方案以促進患者康復。

2.3 認知行為干預模式Chambers 等[25]的研究結果顯示，對患者的心理社會方面和性心理進行認知行為干預，可以顯著改善前列腺癌患者心理健康和健康相關的生活質量。Penedo 等[26]實施了為期10 周的認知行為壓力管理干預，內容主要包括提供疾病相關知識、副作用應對技能教學、放松技巧訓練及壓力管理技巧指導，結果顯示，此干預可顯著緩解前列腺癌患者的心理壓力，降低焦慮、抑郁等負性情緒，促進積極的心理調整，但其尚未考慮個體的年齡、個人特質等個人因素，疾病分期、治療方式、癥狀負擔等疾病因素及基線生活質量對結局的影響，干預方案的有效性值得進一步探究。隨著移動醫療的發展，基于網絡的認知行為干預在前列腺癌患者中也取得了較好的成果[27]。

2.4 基于夫妻的心理社會干預癌癥的應對過程不僅僅涉及患者個體層面，家庭因素尤其是配偶在其中也起到了非常重要的作用。一方面，配偶在陪伴患者一同抗癌的過程中，也會經歷許多諸如焦慮、抑郁、否認等負面情緒，存在許多心理壓力；另一方面，配偶在患者面對癌癥身心調適的過程中也有著非常重要的作用[28]。研究表明，對罹患癌癥的患者及其配偶同時進行心理社會干預，能降低患者的心理困擾，提升生活質量，并顯著改善夫妻雙方關系，其效果優于對患者或配偶單獨進行干預[29-30]。但基于夫妻的前列腺癌干預研究中，國外對前列腺癌患者性功能影響的研究較多，而國內由于文化差異等，對性功能對患者影響仍處于起步階段，且前列腺癌患者主要是老年群體，對性功能需求和國外患者是否類似需要進一步探討。

2.5 延續性護理國內不少學者開展了在經典護理理論指導下的延續護理干預，將前列腺癌患者的照護延伸到患者出院后，以改善患者結局[31]。吳燕萍等[32]在馬斯洛需要層次理論的指導下對根治性前列腺癌切除術后患者實施延續性護理，以患者為中心，關注生理癥狀的同時注重患者安全、社交、尊嚴、自我實現等多因素需求，降低了患者術后的并發癥發生率，提高了生活質量。對于前列腺癌患者的延續性護理雖然取得了一定的效果，但尚處于起步階段，且各項研究的干預內容及手段不一，其可推廣性及可應用性仍有待進一步考究。

2.6 敘事護理臨床護理人員感知癌癥患者的痛苦，通過傾聽、理解、尊重、共情為患者提供有人情、有溫度的照護是敘事護理成為解決此問題的新方法。江平等[33]的研究結果發現，接受敘事護理后的前列腺癌患者心態明顯好轉。由于敘事護理在前列腺癌患者中的應用不多，需更多的實證研究對其作用效果進行驗證。

2.7 運用積極心理學的中介效應積極心理學主要強調個體內在的積極力量及面對問題所做的積極解釋，突出正能量的積極影響及心理品質在健康中起到的作用[34]。研究發現，前列腺癌患者的早期創傷后成長、心理彈性、反芻性沉思、希望水平等積極心理學水平較低[35-36]，通過和個體、環境等交互作用可提升患者的積極心理學指標，發揮其作為社會支持或生活質量的中介調節機制[18,21]，為后續干預措施制訂提供過依據。

3 小結

本文綜述了前列腺癌患者面臨的生理-心理-社會問題及相應的護理干預。前列腺癌患者在診斷、治療、康復等整個疾病周期中，會面臨生理、心理、社會等多方面的挑戰，其心理、社會需求等都會隨著治療的進展發生動態變化。而現有針對前列腺癌患者的特異性照護指南及模式較少，且存在一定的局限性，尤其是很少考慮到男性這一特殊群體患病后由于治療等導致的男性氣質缺失和性功能障礙等引發的一系列心理社會問題，但這對于前列腺癌患者的康復和整體健康而言意義重大。綜上所述，如何借鑒非特異的照護管理模式，在生理-心理-社會醫學模式下更好構建易于患者接受且有較好針對性、可行性、推廣性的管理方案十分必要，相關研究有待加強。