大腿氣性壞疽全麻術后1例護理

王曉旭，顏 萍

（上海市公共衛生臨床中心，上海 201508）

氣性壞疽是由產氣梭狀芽孢桿菌侵入軟組織引起的一種嚴重的特異性感染[1]，多發生在四肢軟組織及肌肉豐富的部位。患者臨床主要表現為患處腫脹、疼痛、產氣伴惡臭，皮膚由紅腫到發黑，甚至軟組織壞死。氣性壞疽病變范圍蔓延快，組織壞死嚴重，毒素易吸收入血，極易引起嚴重膿毒血癥，造成感染性休克，診治延誤可導致死亡，是創傷后最嚴重的并發癥之一。氣性壞疽感染的總病死率約25%[2]。此病發展迅速，如果處理不及時，患者常面臨截肢風險，有些患者雖經積極治療，仍有15% 的截肢率[3]，若不經治療，病死率達100%。因此，早期診斷和積極治療是保留傷肢和挽救患者生命的關鍵。我科2020年6月收治1 例大腿2 次氣性壞疽的患者，經臨床醫護積極救治，精心護理，患者康復出院。現將救治及護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男，63 歲，因“左側大腿擦傷后紅腫痛10 天”入院。10 d 前在工地上左側大腿不慎碰撞硬物，當時皮膚無破潰、無局部紅腫，未予重視。2日后出現局部紅腫伴有水泡，遂至當地醫院就診，予以抗感染等對癥治療后，病情無好轉，且紅腫范圍加重，局部皮膚發黑，完善CT 及MRI 檢查，可見軟組織腫脹積氣，不除外氣性壞疽。患者自述約10年前因左側髖部“氣性壞疽”行手術治療，結合臨床癥狀體征及檢查結果，考慮左側大腿氣性壞疽。當地醫院建議轉入上級醫院治療，患者遂至我院，當日急診血生化檢查提示：血白蛋白23 g/L，血紅蛋白93 g/L。急診完善左側大腿CT平掃，可見大腿軟組織廣泛腫脹，皮下積氣，考慮氣性壞疽，擬“左側大腿氣性壞疽”于2020年6月19日收入院。

1.2 治療及轉歸患者入院后，完善術前檢查及準備，全麻下行清創、壞死組織切除、負壓封閉引流術(vacuum sealing drainage,VSD)，術中見左側大腿前外側約3% 身體面積壞死，壞死范圍上至腹股溝韌帶，下至膝關節上方，切開皮膚可見大量細小氣泡，伴惡臭，予以徹底清除壞死組織后，VSD 輔料覆蓋創面。術后予以重癥監護，大量補液擴容、抗感染，靜脈+腸內營養支持治療。由于壞死組織界限不清，需多次行清創術，待第3 次清創后，創面范圍固定，肉芽新鮮，后續行健側大腿取皮植皮術。每日用雙氧水、青霉素鹽水通過術中留置沖洗入口用VSD 負壓吸引持續沖洗傷口深處。術后第2 天患者的血常規及生化提示血紅蛋白87 g/L，白蛋白18 g/L。患者全身浮腫，四肢及腹部浮腫明顯，呼吸淺快，給予人血白蛋白30 g/d 靜脈輸注，20 mg托拉塞米靜推。患者術后食欲減退，由于腹脹且伴有腹部水腫，胃納差，造成橫膈膜上移，患者呼吸運動受到影響。且患者重度低蛋白血癥，造成雙側胸腔積液，肺不張，進一步加重了呼吸困難，此時患者呼吸淺快，遂行雙側胸腔穿刺置管，引流出胸膜腔內的滲出液。患者食欲差，但腸道功能良好，遂給予其腸內營養劑百普力500 mL，鼻飼2 次/d，并靜脈補充脂肪乳和氨基酸，保證患者的每日能量供應約30 kCal/kg(1 kCal=4.186 kJ)，并補充鐵劑，皮下注射促紅細胞生成素，改善貧血。遵醫囑對癥治療，保護臟器、預防血栓，減少并發癥的發生。經過積極營養支持及對癥治療后，患者水腫較前明顯減退，1 周后復查血紅蛋白為101 g/L，血白蛋白升至29 g/L。

2 護理

2.1 嚴格執行消毒隔離措施嚴格執行消毒隔離措施，防止交叉感染。將患者置于負壓病房，單間隔離，并在入口處設有明顯的接觸隔離標記，一切物品專人專用，包括電子血壓計、輸液車、體溫計等。每日紫外線空氣消毒2 次，照射時遮擋患者眼睛及身體裸露部位。進入該病房的醫護人員必須穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套和鞋套。各種操作有計劃地集中進行，接觸患者和做治療前后嚴格按照7 步洗手法洗手，避免有傷口的手接觸患者。嚴格處理醫用廢棄物及患者生活垃圾，用雙層醫療垃圾專用袋扎口，并貼特殊感染標簽。

2.2 監測及護理患者感染嚴重，術后出現感染性休克表現，予以特級護理，告病危。安排護士24 h嚴密監測生命體征，記錄每小時出入量，觀察創面沖洗液顏色、氣味、性質及量的變化。嚴密觀察創面周圍有無滲血、滲液，VSD 貼膜有無漏氣，傷口周圍組織有無進一步壞死。一旦患肢壞死范圍擴大，患者出現不能解釋的血壓下降，發熱或者劇烈疼痛，需立即打開VSD 輔料，必要時需緊急手術探查。每日青霉素480萬單位+生理鹽水1 000 mL持續沖洗創面。術后短期內每天進行血常規、血生化、電解質及降鈣素原、血沉、C-反應蛋白、腦利鈉肽檢測，監測生命體征變化。加強基礎護理，做好皮膚和口腔護理；使用氣墊床，定時為患者翻身拍背，鼓勵其咳嗽排痰，預防壓瘡及肺炎等并發癥的發生；預防泌尿系感染，由于患者長期留置尿管，需每2周更換導尿管，每周更換集尿袋，每日消毒尿道口。

2.3 康復訓練鼓勵患者進行康復訓練。患者早期由于低蛋白血癥，造成四肢浮腫，為了減少深靜脈血栓的發生，促進體液回流，減少因長期臥床造成肌肉萎縮及肌力下降，鼓勵患者每日進行多次下肢等長肌力收縮練習和健側直腿抬高練習。患者術后心理康復亦需格外關注，為防止氣性壞疽的傳播，按照院內感染防控要求，我科將患者安排在單間負壓隔離病房，醫護人員應關心患者，幫助其減輕心理負擔，盡力滿足其合理需求，使其盡快適應封閉環境，主動配合醫治和護理。

3 討論

3.1 消毒隔離氣性壞疽的基礎氣性壞疽的發生條件主要有3 方面的因素：有梭狀芽孢桿菌污染傷口，且傷口內有失活的或有血液循環障礙的組織，尤其是肌肉組織，加上局部環境適合厭氧生長[4]。本例氣性壞疽患者雖有外傷史，但局部無明顯傷口，不存在梭狀芽孢桿菌進入的條件。結合患者左側髖部有氣性壞疽病史，雖然已經治愈十年，不排除局部軟組織內可能包裹殘存的細菌芽孢，由于患者大腿外傷，因而細菌再次進入組織內進行繁殖，導致疾病發生。有文獻報道[5]，進行創面分泌物涂片檢查，有助于及時、準確篩查出創傷性氣性壞疽感染細菌，提高治療效果并防止醫院感染。氣性壞疽在治療中需嚴格執行消毒隔離措施，避免造成交叉感染。本例患者細菌學檢查結果提示，患者存在革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌多重細菌感染，其細菌學結果有利于指導臨床合理選用抗生素。

3.2 術后嚴密監測和基礎護理是治療成功的關鍵氣性壞疽一旦診治延誤，致殘率及致死率較高，可早期合并膿毒血癥，甚至感染性休克。圍術期嚴密監測生命體征、做好基礎護理對患者預后尤為重要。本例患者術中即出現休克表現，血壓持續處于較低值，并一過性下降至52/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），麻醉醫師立刻予以靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓。術后早期患者血壓亦較低，考慮與患者存在膿毒血癥引發感染性休克有關，也可能由于患者患肢創面較大，VSD負壓吸引液體丟失較多，進而造成低血容量性休克。因此，大劑量抗生素聯合膠體、晶體補液對患者的治療尤為重要。術后連續3 天日均補液量超過5 000 mL，血壓維持100～115 mmHg。術后護理需關注患者每小時出入量，監測其血電解質，避免發生電解質紊亂。此外，患者營養支持治療至關重要。由于術后感染造成患者發熱，食欲下降，進食量少，遠達不到30 kCal/kg 的高蛋白飲食標準。因此，在患者經口進食不能滿足機體需要時，腸內營養聯合腸外營養支持，是促進患者康復的重要措施。隨著醫學不斷發展，治療氣性壞疽的手段越來越多。VSD近年已被廣泛用于各種急慢性創面的治療，它主要是通過清創傷口表面滲液、促進創面血液循環、減輕水腫、抑制細菌繁殖、促使肉芽組織生長、抑制細胞凋亡從而促進創面愈合[4,6]。VSD負壓敷料本例患者在治療中發揮了重大作用，在兩次VSD 后，患者創面肉芽組織開始生長，且肉芽組織新鮮，為后續植皮手術創造了有利條件。由于VSD 敷料管路較細，術后早期患者創面的分泌物和壞死組織經常會阻塞VSD管路。因此，責任護士需每3～4 h 用青霉素氯化鈉溶液對管路沖洗一次，沖洗的同時也可直接創面給藥。