張麗梅辨治心悸臨床經驗擷英

劉美含 李曉寧 王亦帆 張麗梅

中國中醫科學院廣安門醫院心血管科，北京 100053

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序的異常[1]。屬于中醫“心悸”范疇，是臨床常見的心血管疾病或并發癥。種類繁多，病因復雜，臨床表現輕重不一，各個年齡段人群中均可出現。現代醫學對心律失常的藥物治療存在耐藥、復發率高、負性肌力、誘發新的心律失常、無相應離子通道調節等問題[2-6]；其非藥物療法射頻消融、除顫、起搏等治法適用范圍亦有限。

中國中醫科學院廣安門醫院心血管科張麗梅主任從事心血管疾病的預防、治療與研究25 年余，對心律失常等心系疾病的中西醫治療有著豐富的經驗和獨到的見解。張麗梅主任認為中醫藥治療心律失常能針對病因或誘因，治病求本；個體化治療；改善癥狀，提高生活質量；多靶點作用于離子通道，調節整體機能；對心臟及心臟外毒副作用少；與化學藥合用增效或減輕不良反應等優勢[7-12]。應當妥善運用加以推廣。

1 張麗梅主任對心悸的認識

1.1 病因病機

心悸是指陰陽失調、氣血失和、心神失養、心中悸動不安，甚則不能自主的一類病證。張麗梅主任認為，心悸常因體虛、飲食勞倦、情志不調、外邪侵襲及藥物中毒等發病。其病機包括心陽虛衰、血脈瘀滯，腎陰不足、水火失濟，腎陽虧虛、心陽失于溫煦，肝失疏泄、氣滯血瘀，脾胃虛弱、氣血乏源，脾失健運、痰濕內生，熱毒犯肺、肺失宣肅，肺氣虧虛不能助心以治節等。可分為心陰（血）不足、心陽（氣）不足、氣機不暢、痰濁內阻、血脈瘀滯等五種證型。但心悸的根本病機為本虛標實[13]。本虛者為心之氣血陰陽虧虛，心神失養發為心悸；標實者多痰、火、飲、瘀等阻滯，心脈不暢發為心悸。

1.2 治法方藥

針對心悸病，虛證陰虛、血虛者，治以益氣養陰，陽虛者治以溫通心陽兼滋陰養血；心悸實證之痰濕阻滯者治以健脾化痰祛濕，痰火擾心者治以健脾化痰清熱，痰瘀互結者治以健脾化痰祛瘀。

臨床上，張麗梅主任認為，心律失常的證型與心律失常的原發病因有密切關系。重視辨病與辯證相結合：①冠心病心律失常者多為“心脈瘀阻”及“心血不足”證；患者常有心悸氣短、疲倦乏力、面色無華、胸悶不舒、心前區刺痛、入夜尤甚，或見唇甲青紫，舌質淡黯或有瘀斑、瘀點，脈澀或結代。②肺心病致心律失常者多為“痰擾心脈”證；患者有心悸胸悶、眩暈惡心、頭重身倦、痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑或澀、結代。③植物神經功能失調致心律失常者多為“心神不寧”證；患者有心悸怔忡、善恐易驚，稍受驚嚇則坐立不安、失眠多夢、夢中容易驚醒，舌淡苔白，脈虛數或時有結、澀。④心功能不全引起者，或因嚴重心律失常引起的心功能不全常表現為“心氣不足”證，甚至“心陽虛脫”證。患者常有心力衰竭病史，癥見心悸氣短、四肢厥冷、冷汗淋漓、面色蒼白、表情淡漠、面白，舌體偏胖，舌周齒痕明顯，舌質淡暗嫩，脈疾數微弱欲絕或疾數雜亂或促澀無力。緩慢性心律失常者以心陽虧虛為主，患者常表現為面白，舌體偏胖、舌邊齒痕明顯、舌質淡暗嫩，苔白膩或白干，脈緩，并兼見胸悶氣短、形寒肢冷、夜尿頻數等癥。

張麗梅主任認為，臨床上應根據心悸快慢、證型不同有針對性地選用不同藥理作用的抗心律失常中藥[14-16]。治療快速性心律失常，常選用下列中藥：①阻滯心肌細胞膜鈉通道的中藥，如苦參、蓮子心、當歸、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龍等；②抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP 酶的強心中藥，如生脈散，葶藶子、北五加皮等；③阻滯β 受體的中藥，如佛手、淫羊藿、葛根等；④阻滯鈣通道的中藥，如川芎、藁本、羌活、獨活、紅花、赤芍、人參、丹參、茵陳、五味子、牡丹皮等；⑤延長動作電位類藥物，如延胡索、黃連、木防己等。治療緩慢性心律失常，可選用興奮β 受體的中藥，如麻黃、附子、細辛、吳茱萸、椒目、丁香等。

1.3 效驗治法

1.3.1 注重疏肝理氣法的應用 情志異常是心律失常發作的常見病因或誘因，此類患者多有焦慮傾向、緊張過度、情志不舒、壓力過大、急躁易怒等表現，久則肝氣郁結、氣機不暢，致使心脈瘀阻。臨證見：脘腹、胸脅脹滿，郁悶少歡，喜嘆息，大便不暢，食欲不佳，舌質暗脈弦等。應在對癥治療的基礎上加理氣解郁之品，如柴胡、枳殼、郁金、香附等，肝郁化火者常用白花蛇舌草、梔子、牡丹皮等，同時加強心理疏導。

1.3.2 注重安神定悸法的應用 不寐常為心悸的誘因或伴隨癥狀，因此在遣方用藥時要注重安神定悸藥物的應用。遇心悸伴有不寐者，應加用開心散、酸棗仁、制遠志、石菖蒲、合歡皮、龍骨、牡蠣等。現代藥理研究也證實，此類藥物具有改善心臟植物神經功能、鎮靜安神和抗心律失常作用，可緩解心悸、失眠等不適癥狀。

1.3.3 注重滋補肝腎法的應用 老年及久病者，根據病邪程度適當運用滋補肝腎之劑。病久或素體肝腎虧虛者，常表現為舌紅少苔，脈細數、尺脈弱，可兼有心煩失眠、易怒、腰膝酸軟無力、口干等肝郁化火、陰虛火旺的癥狀，對于此類肝腎虧虛表現明顯者，在養心氣益心陰的基礎上應注重滋補肝腎。加用滋而不膩的女貞子、墨旱蓮、山萸肉、桑葚子等。陰虛火旺明顯者可予黃柏、知母平相火而保真陰。

2 驗案舉隅

患者，男，62 歲。2021 年9 月15 日初診。主訴：長期胸悶氣短、心悸，活動后明顯。現癥：胸悶氣短、心悸，乏力倦怠，上肢發脹，耳鳴，怕冷，納可，眠差，大便干結。血壓：110/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。脈緩偶有結代，舌質黯苔薄黃。既往史：2 型糖尿病，高脂血癥，高同型半胱氨酸血癥，乙型肝炎，肝功能受損。2021 年8 月16 日輔助檢查：動態心電圖示竇性心動過緩，長R-R 間期共1 次為2.18 s，交界區逸搏，偶發室上性期前收縮5 次，偶發室性期前收縮7 次，ST 段動態改變＜0.1 mV。最大心率74 次/min，最小心率30 次/min，平均心率42 次/min，QRS 波總數60 264次。患者拒絕植入心臟起搏器，多方求治效果不佳，遂來廣安門中醫院請張麗梅主任看診。中醫診斷：氣陰兩虧、心陽鼓動無力之心悸。治法：益氣養陰，溫陽通脈，安神定悸。予以黃芪生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方用生黃芪40 g、黨參20 g、丹參20 g、合歡皮20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、桂枝10 g、炒棗仁30 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍10 g、炒枳殼10 g、炙甘草10 g、紅花12 g、延胡索12 g、葛根30 g、姜黃12 g、炙水蛭3 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英15 g。14 劑院內顆粒劑沖服，日1 劑，早晚飯后30 min 分服。2021 年9 月29 日復診：訴服藥后自覺體力及精神狀態提升，胸悶氣短均較前緩解，心情愉悅，自測每分鐘平均脈搏數較前提高5 次左右。大便干結但較前緩解，眠欠佳。血壓：130/90 mmHg。脈沉弦，舌質黯苔薄白。方藥：上方去合歡皮、桂枝、白芍，加炒白術15 g、法半夏9 g、地骨皮30 g、天花粉20 g、黃芩6 g。14 劑院內顆粒劑沖服，日1 劑，早晚飯后30 min 分服。并囑其下次就診前復查動態心電圖結果。2021 年10月13 日三診：患者狀態大好，訴僅偶有胸悶，便秘改善，血壓：130/90 mmHg。脈沉弦，舌質黯苔黃稍膩。2021年10 月8 日的24 小時動態心電圖復查結果提示竇性心動過緩，偶發房性早搏1 次，偶發室性早搏14 次，最快心率86 次/min，最慢心率34 次/min，平均心率46 次/min，總心搏數67 608 次。方藥：上方改黨參為10 g，去炒白術、法半夏、黃芩。加垂盆草30 g、雞骨草30 g、茵陳40 g。14 劑院內顆粒劑沖服，日1 劑，早晚飯后30 min 服用。短短月余，治療前后24 h 的總心搏次數提升7404 次，平均心率提升4 次/min，逸搏、長R-R 間期、ST-T 改變消失，患者自覺癥狀改善，精神狀態及體力好轉，生活質量及生活信心大為提高，且減輕了常年駁雜服藥之損害，一切向好。

按語：方以黨參、黃芪、桂枝為君，共奏益氣養陰、溫陽活血通脈之功。生龍骨、生牡蠣、合歡皮為臣藥。白芍、五味子、麥冬、天冬、炙甘草、炒枳殼、白術、炒棗仁共為佐藥。丹參、紅花、延胡索、姜黃、炙水蛭、葛根、白花蛇舌草、蒲公英為使藥。生脈散之現代藥理研究[17]表明，其具有明顯改善心肌缺血和穩定心臟電生理的作用。其中黨參[18]能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧，調節心肌細胞的代謝功能，改善心肌細胞的電生理，抗心律失常；黃芪增強補氣，溫陽推動之力；佐以麥冬、天冬、白芍、五味子既可以增強清熱養陰益氣之功，使宗氣得養[19]，發揮其行呼吸、貫心脈的作用，又可以抑制黃芪、桂枝之溫燥。桂枝甘草龍骨牡蠣湯為治療心陽虛心悸的效驗方。出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”[20]方中桂枝溫通心陽，炙甘草溫陽補益心氣，生龍骨、生牡蠣二者相須為用，收斂重鎮以安心神，以達到溫陽復脈、安神定悸之效。臨床中對于稟賦不足、久病體虛、年老體衰的患者應用較多，且收效良好。患者眠差，即對病情之焦慮所致，肝氣郁結，影響心神。故以悅心安神之合歡皮入藥，養心安神之炒棗仁解肝郁、安五臟。兩藥合用最適合此肝郁憂憤、思慮過度失眠之患者。此二者合龍骨、牡蠣以收斂心之氣陰、解郁安神、除煩止悸。患者老年男性，久病氣血瘀滯，故以“血分之藥”丹參活血化瘀、祛瘀生新，并輔以紅花、延胡索。延胡索[21]入肝經活血行氣止痛，冉氏本草中謂延胡索可利小便，使血中濁質加速排出，其治氣血之功用廣且甚妙。炒枳殼、白術健脾化痰祛濕。姜黃、炙水蛭快速代謝血中濁質，降低血脂。患者肝功受損，長期便秘，上下不通使以蒲公英、白花蛇舌草，一則清熱解毒，二則緩瀉、緩解病人便秘，三可降低患者血糖調節血脂。清代尤在涇《醫學讀書記》云：“藥無引使，則不通病所。”[22]善用引經藥可使心悸治療事半功倍。方中葛根、桂枝引藥上行肩背。《神農本草經》言葛根：“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”[23]針對其“起陰氣”的功能，冉氏云：“葛根起陰氣煞是奇功，其清輕升揚之功，勝于濃潤滋沃之品。”[24]炒枳殼理氣寬中兼能祛痰，通行中焦氣機。符合冉氏“里氣通則外氣通”“里氣和則外氣和”之義理。現代藥理研究證實，葛根、延胡索、炙甘草等藥物對心律失常均有不同程度的對抗作用。次診因患者年高且有消渴及肝損傷病史，考慮其氣陰不足的基本病機，去桂枝、白芍，酌加天花粉、地骨皮。天花粉為治消渴之要藥，地骨皮涼血除蒸、清虛火。兩藥性涼亦可側面改善患者之便秘。再加黃芩少量清熱燥濕，取其性亦可防治藥味滋膩。三診患者諸證均已緩解，體力及精神狀態良好，遂減黨參劑量，去燥濕化痰之白術、半夏、黃芩。從中焦著手，以垂盆草、雞骨草、茵陳改善患者肝功能，以助血中濁質代謝。可謂因人因病制宜，收獲良效。

3 小結

張麗梅主任臨證注重陰陽平衡，潛方用藥陰中求陽、陽中求陰。心病患者多久病，本虛標實。不可投之藥性偏頗太過之劑以免傷正，應平調陰陽，引導患者正氣盛邪，正氣充盛則心神自安，心神安則五臟調和、身體舒泰。張麗梅主任認為，冬季為心血管病高發時期，應當注重冬季心病的中藥調理，如此可減少來年春夏心病的發作。另外，結合現代人的生活環境及體質，她認為今人生活較古代安逸，飲食肥甘厚味不知節制，從而暗生血脈病證，臨證注重清熱解毒及蟲類中藥的應用以清利血脈，同時囑患者低鹽、低脂飲食，防范血管疾病從口入。張麗梅主任認為，心病乃是“身心并病”，患者的配合同樣重要，常囑咐患者心病除用藥需重視日常調養，應做到飲食起居有節，調暢情志，減輕精神壓力，不妄作勞，方能益壽延年。道理雖通俗但意義深遠。關于中醫藥及中西醫結合診療心系疾病，仍有更多寶藏等待我們去學習探尋。