項目成本核算在公立醫院醫療服務項目價格申報中的應用研究

李 琳 周 偉

1.中國醫學科學院腫瘤醫院醫保辦，北京 100021；2.中國醫學科學院北京協和醫院績效與運營管理辦公室，北京 100730

隨著醫藥體制改革的逐步推進，藥品加成全面取消，這對公立醫院的資金獲取和內部管理工作產生了巨大的影響。由于公立醫院數量多、資金缺口大，難以單純依靠增加財政補助來彌補藥品加成收入，醫療服務價格應隨著物價的上漲而做出相應的調整。本文從公立醫院取消藥品加成的影響分析入手，結合國家對醫療服務價格管理的有關政策要求，通過具體項目為例，分析總結項目成本核算方法在醫療服務項目價格申報中的運用，完善醫療服務項目收費作價辦法，從而不斷完善醫療服務價格體系，促進新技術、新項目臨床應用，使醫療服務項目價格既能體現醫務人員的價值又能體現醫療服務的供求關系，推動醫藥體制改革順利實施。

1 申報醫療服務價格項目的意義和政策依據

1.1 申報醫療服務價格項目的意義

醫藥體制改革方案下取消藥品和耗材加成，對公立醫院實行醫藥收支分開管理，這使醫療機構收入結構發生巨大變化[1]。另一方面，隨著分級診療制度的逐步實施，公立醫院尤其是三級甲等醫療機構應以疑難雜癥研究治療、重點學科發展為主要方向[2-3]。因此，技術創新將成為醫療機構可持續發展的主要動力，公立醫院需要足夠的資金用于引進新的治療技術和診療設備，政府應出臺配套政策保證新技術及時應用于臨床[4-5]。而現階段，北京、上海等地居于行業領先地位的大型醫療機構因其收費標準與周邊省市并無太大差異，優越的技術水平和相差不大醫療服務收費，吸引了大量的外地患者就診，使其醫療設備及人員常年超負荷運轉，給科室運作帶來了沉重的負擔。同時，外地患者排隊就醫的不便帶來種種醫患糾紛和隱患，不利于分級診療制度的實施，對醫療機構發展也造成負面影響[6-7]。因此，通過調整醫療服務項目價格，對患者迫切需要的、臨床治療效果好的先進技術進行區別定價，使價格杠桿發揮市場調節的作用，體現各級各類醫療機構間不同的技術水平和風險程度，賦予不同級別醫療機構間同類技術合理的比價關系，在一定程度上可有效分流患者，促使各級各類醫療機構各司其職、協同發展，促進分級診療的實施，有效解決“看病難”“看病貴”的問題[8]。同時，在市場經濟大環境中，在國家財政資金補助不足的情況下，醫療機構通過申報醫療服務項目價格可及時解決先進醫療技術的收費問題，彌補技術開展耗費的資源成本，同時有效調整內部收入結構，提高勞務技術型服務項目在收入結構中的比例，從而提升醫療機構運營管理能力和經濟效益[9]。

1.2 申報醫療服務項目價格的政策依據

如前所述，建立科學合理的醫療服務項目價格體系是提高醫療機構競爭力、促進分級診療制度逐步實施、完善公立醫院收入補償機制的首要和必備條件[10]。隨著醫藥體制改革的不斷深入，醫療服務項目價格改革逐步向縱深發展。公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外），實行藥品零差率銷售；通過調整醫療服務價格、增加政府投入、改革醫保支付方式及加強醫院核算、降低運行成本等途徑，建立科學合理的補償機制[11]。在維護公立醫院公益性的前提下，公立醫院開展的部分參與市場競爭的醫療服務，其項目價格實行市場調節價管理，醫療機構可通過成本核算合理制訂醫療服務項目價格。因此，醫療服務項目成本核算可應用于公立醫院醫療服務價格項目申報，核算結果作為向價格主管部門申報醫療服務價格項目的依據和標準，也為醫療服務項目的準確定價提供了數據基礎[12]。

2 項目成本核算與分析

2.1 項目成本核算方法

醫療服務項目成本包括為開展此醫療服務項目而發生的各種消耗：人員經費、衛生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金和其他費用等[13]。國家發展和改革委員會公布的《政府制定價格成本監審辦法》中明確規定：“定價成本是指全國或一定范圍內經營者生產經營同種商品或者提供同種服務的社會平均合理費用支出，是政府制定價格的基本依據。”因而，準確的成本信息是合理制訂價格的基礎，收集和整理各成本要素數據是醫療服務價格形成的關鍵步驟[14]。醫療機構可采用全面分攤成本定價法，以直接成本為定價基礎，分攤共同成本[15-16]。

以某省級公立醫院醫學檢驗項目“X 甲基化檢測”為例，鎖定進行該項目成本核算的科室。將X 甲基化檢測項目對應到具體檢測流程中，通過信息系統追蹤采集該核算項目流程作業中的成本數據，將與其服務直接有關的人員費用、材料、設備設施使用費進行直接成本歸集[17]。通過項目執行人員類型、操作時長、工作量、操作時間、項目消耗材料比例、項目耗用設備程度計算科室經費及其他運行費用和管理費用等開單或協作而產生的成本數據。醫療機構可通過物資軟件系統采集該項目所需使用的內涵衛生材料的進價和醫療設備折舊數據，按照該項目消耗的內涵材料的比例、工作量統計衛生材料費；按照設備折舊、工作量、操作時間等數據計算涉及該項目所有設備折舊總和；通過財務軟件系統采集人員支出數據，根據項目占用的人員類型、每類人員操作時間統計人員費用；通過科室成本核算系統采集水、電、氣等成本數據，根據該項目耗水比例、工作量分攤科室房屋、水電、物業管理費及其他費用。

2.2 合理確定醫療服務價格

醫藥體制改革的目的是提供公平可及的醫療服務，惠及患者[18]。基于公立醫院公益性原則，醫療機構可根據醫療服務項目成本情況、患者承受能力等因素合理申報項目價格。價格與成本要有合適的比例關系，收費價格應在成本測算價格基礎上上浮15%以內，不能明顯高于成本。

2.3 項目成本核算結果分析

醫療服務項目成本核算是實現醫療機構成本控制的基礎工作[19]。一方面，隨著新技術、新項目的不斷投入使用，以核算結果為依據申請醫療服務價格有效補償了醫療機構的醫療服務成本，滿足了醫療機構的正常運轉[20]。另一方面，核算的結果可體現各成本占單位成本的比重，使醫療機構管理者了解各醫療服務項目成本結構。醫療機構可通過醫療服務項目在不同科室間的配置和達到盈虧平衡點的業務量要求控制投入產出率、增收節支，有力改善經濟管理環境[21]。

2.3.1 規范醫療行為，節約資源消耗 成本核算的過程中對醫療機構各項支出、業務量等數據進行了廣泛、深入的采集、處理，是對HIS 系統、物資管理、薪酬核算等相關經濟管理信息系統數據流梳理的過程[22]。在醫療服務價格一定和服務量相對穩定的條件下，醫療機構管理者可采取不同的成本管理辦法控制并節約運行費用，提高資源利用效率[23-24]。同時，項目成本核算對科室的醫療服務項目工作量、操作步驟、操作人員、消耗的衛生材料、使用的儀器設備等信息和數據進行的采集及規范，從經濟價值的角度科學地反映了臨床路徑，有助于規范臨床疾病診療、手術過程等行為，從價格角度促進臨床建立合理、有效、經濟和標準的診療管理模式，提高醫療服務質量和服務效率，最大限度減少資源的浪費[25]。

2.3.2 合理彌補醫療服務價格調整中下降項目的損失醫療服務項目價格調整的原則是“總量控制、結構調整、有升有降”，即提高勞務技術型項目收費價格，降低檢查檢驗等大型設備檢查收費價格，從而優化醫療機構收入結構[26]。2019 年北京市醫耗聯動綜合改革中提高了手術、病理項目價格，降低了檢驗項目價格，取消了耗材加成，價格調整后，各醫療機構檢驗項目收入整體下降，除了通過手術、病理類上調項目價格產生的收入進行彌補之外，通過積極申報先進檢驗技術項目價格也可有效補償部分政策性虧損。前文列舉的“X 甲基化檢測項目”隸屬于檢驗項目，主要應用于惡性腫瘤篩查，與傳統項目比較，對結直腸惡性腫瘤預后有顯著效果，療效及安全性更具優勢。通過為“X 甲基化檢測”等檢驗技術申報單獨的收費項目，可合理提高檢驗類項目中人力操作為主、技術占比較高的項目的價格，彌補醫療服務價格調整中檢驗項目下降部分的損失[27]。

2.3.3 支持重點科室發展 新形勢下公立醫院實現高質量發展需要加強重點學科建設，而技術創新是學科發展的永恒動力與核心。以微創手術為主的內鏡科為例，在消化內鏡診療工作基礎上，近年來主要推動呼吸內鏡診療新技術的開展，與其他專業比較，其核心競爭力較強，具有明顯的學科建設優勢。通過效益、效用、不可替代性代論證篩選出具備創新性、行業影響力及顯著治療效果的內鏡診療技術，通過申報醫療服務價格項目提高此類創新技術所對應的醫療服務項目價格，提高對學科建設意義重大且經濟價值較高的同類醫療服務項目比例，使重點學科新業務新技術實現高含金量和附加值，既合理體現先進醫療技術的價值，也對內鏡技術普及和發展、疾病治療方案的優化具有積極的推動作用。

2.3.4 體現服務成本和專科特色 在具體的醫療服務價格中，在充分考慮其實際成本基礎上，優先提高體現醫務人員技術難度和專業程度的診療項目的價格。此外，在測算成本基礎上，也要充分考慮各類公立醫院服務特點不同和技術水平的差異。例如，公立專科醫療機構與公立綜合醫療機構比較，其具有專科業務單一、服務人群小等特點，價格主管部門應給予反映專科特色服務項目的收費等政策支持。同時，根據全國物價指數變化造成的項目人工、物料成本變化等情況，醫療機構可適時階段性調整醫療服務價格并向價格主管部門報備。

3 結論

本文以“X 甲基化檢測”項目為例對項目成本核算應用于公立醫院醫療服務價格項目申報進行了分析，闡述了其經濟性結果，可應用于醫療機構內部運營管理。醫療機構以項目成本核算為管理工具，通過對項目成本數據的歸集和整理，為價格主管部門提供政策制訂的依據，賦予診療技術科學合理的收費補償。在有效解決新技術收費問題，帶來良好經濟效益的同時，促進醫療新技術及時進入臨床使用，提升醫療水平與質量，滿足社會多層次、多樣化的醫療需求。新技術的應用對重點學科發展、醫療機構提高自主運營能力也具有非常積極的意義。