慢性乙型肝炎早期肝硬化的中醫病機特點探討

翟昌明 魯 放 高 雅

1.北京中醫藥大學生命科學學院，北京 100029；2.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700

統計顯示，我國目前有7000 萬乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者近3000 萬，龐大的基數使HBV 感染成為我國肝硬化發生及發展的首要病因[1-2]。而現今肝硬化的診斷具有滯后性，無法滿足“早發現、早診斷、早治療”的診療需求。中醫自古就有“未病防變，已病防傳”的治療思想，強調了疾病早期診療的重要性。故而本文依此思想，總結了乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）肝硬化早期病因病機，并憑借中醫藥對肝纖維化/肝硬化的獨特療效，探討中醫藥的提早介入干預問題，以期有助于臨床。

1 關于乙肝早期肝硬化——重視不足，治療缺乏

關于肝硬化的分期，目前主流的方法是根據肝臟代償能力情況分為代償期與失代償期。前者無明顯的病理生理特征及臨床癥狀，而后者則會出現一系列嚴重并發癥。但有學者[3]認為此分法過于粗糙，不足以滿足臨床需求，仍需進一步細分。誠然，對于已經出現典型組織學、影像學變化及相應并發癥的肝硬化，診斷起來并不困難。而對于肝纖維化或比較早期的肝硬化，由于其并未出現顯著性臨床特征，單純依靠實驗室檢測往往也難以診斷，常需要結合肝組織活檢術方能確診，故而常常出現漏診，延誤了最佳實施干預，阻斷病情進展的最佳治療時機。

本文所論述的“乙肝早期肝硬化”，即患者自覺無任何不適，肝功能、凝血功能、上腹部超聲、肝臟瞬時彈性硬度、上腹部磁共振等檢驗及檢查皆無異常，僅在組織學上出現肝硬化改變的病理階段。臨床醫師對于上述階段肝硬化的治療，或因生化、影像未見明顯異常，不予特殊處理，或酌情給予抗病毒藥物。后者雖可顯著抑制病毒繁殖，但仍存在如無法完全抑制炎癥活動，且無法調控肝臟纖維組織增生與降解這一過程，更無法完全阻止肝硬化這一終點事件的發生等局限性[4]。這體現了當今乙肝早期肝硬化的治療存在重治輕防、前瞻性不足等問題。

乙肝早期肝硬化屬于中醫“積聚”“脅痛”“肝著”等病范疇[5]。中醫“未病先防，已病防傳”的思想，也契合乙肝早期肝硬化缺少特異性表現的防治需要[6]。因此，分析乙肝早期肝硬化的中醫病機特點及相應治療方法，對解決當前乙肝早期肝硬化的防治痛點，改善患者遠期生存治療，具有臨床與現實意義。

2 乙肝早期肝硬化的核心病機——火、濕、虛、痰、瘀

2.1 肇病之源——濕熱之邪為患

火熱與濕邪是乙肝早期肝硬化的源頭。從病理表現看，CHB 之所以名為“肝炎”，表示其發病過程中必然有炎癥反應。研究發現，HBV 感染會引起機體的免疫應答，導致持續的肝細胞損傷及炎癥反應，進而刺激鄰近的肝細胞、肝巨噬細胞等通過旁分泌作用分泌多種細胞因子，從而激活肝星狀細胞，進一步介導肝臟纖維化過程[7]。炎癥反應導致局部組織血液灌流異常和微循環障礙所出現的“紅、腫、熱、痛”，與中醫的“火熱”癥狀類似。在肝火亢盛證時，機體的炎癥介質表達增加，證明炎癥反應與“火熱證”存在密切關聯[8]。故而從中醫角度理解，HBV 當具有火熱證的特征。

從臨床癥狀看，乙肝早期肝硬化的患者，單純火邪者較少，大多數CHB 患者初起癥狀隱伏不顯，后隨病情進展，逐漸出現疲乏、食欲不振、惡心、腹脹、黃疸、大便或黏或溏、苔膩、脈濡等濕邪困阻癥狀，至疾病后期，還會出現腹水、身腫等水液代謝失常的臨床表現，符合濕邪“易阻氣機，易傷陽氣，其性重濁黏滯、趨下”的病機特點[9]。

綜上，從中醫病機學理解，HBV 當為濕熱合邪。在疾病的發病過程中，濕熱二邪相互裹挾，侵犯肝臟，病勢如油入面，纏綿難解，從而造成HBV 的慢性感染[10]。

2.2 發病之本——正氣無力抗邪

眾多現代研究普遍認為免疫功能失調在HBV 感染中發揮著重要的作用。HBV 感染一方面會導致樹突狀細胞被免疫活性細胞當做靶細胞攻擊或誘發自身凋亡，導致T 淋巴細胞無法活化；一方面會導致自然殺傷細胞數目減少，從而使其無法充分發揮殺傷HBV感染細胞的作用。且持續的抗原暴露會導致HBV 特異性CD4+和CD8+T 淋巴細胞功能的衰竭，致使T 淋巴細胞無法識別及響應HBV 抗原，進一步造成了持續的HBV 感染[11]。

中醫學認為“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發生及發展與正邪二氣的強弱及斗爭勝負有密切關系。所謂“正氣”，指機體自我保護、自我調節的功能，與免疫系統“識別、排斥非己，保護自己”的功能相類似，故而人體的正氣與現代醫學的免疫功能之間關系密切，正氣的強弱決定免疫能力的水平[12-13]。

故而從中醫學角度講，“濕熱邪氣”HBV 作為體外之物，其致病本質為機體正氣相對虛弱，一方面抗邪無力，使邪毒內陷；一方面又無力驅邪，致使邪氣久羈，難以自除，終致HBV 慢性感染[14]。這里的“虛”，一方面指脾氣虛、肝氣虛，反映了機體功能的下降及損傷；一方面也表示肝腎陰精的不足，這種不足或為先天不足，或為后天損耗，均代表了更深層的虛損[15]。

2.3 病理基礎——痰濁血瘀交雜

肝硬化的形成過程，本質上是一種肝細胞受損后的修復反應。由HBV 介導的免疫應答導致的肝細胞損傷及炎癥壞死會造成細胞外基質（extracellular matrix，ECM）不斷在基底膜及內膜下沉積，進而導致具有生物功能的肝實質逐漸被無功能ECM 替代，然后形成連接鄰近的門管區和中央靜脈的纖維隔，一旦肝細胞結節性再生形成假小葉，即稱為肝硬化[16]。

此外，從正常的肝小葉結構到結節組織結構的轉變只是肝硬化形態學病理變化的一部分，肝硬化病程中，一部分的血液從肝細胞中轉移，進而導致血管的生成、重塑。肝血竇血管化、竇周纖維化、功能代謝分區的喪失也會對肝臟的生理功能產生重要影響[17]。而隨著肝臟功能失調導致的血液高凝狀態、血流動力學改變或血管內皮損傷，會進一步導致門靜脈血栓的形成，并會隨疾病隱匿進展產生一系列血管阻塞性疾病[18]。

由此可見，肝硬化的發生及發展的病理基礎為ECM 沉積及局部微循環障礙。前者在中醫范疇內通過取類比象法當為痰濁之邪，但是這種痰濁又有其自身特點：一是其病程長，沉積日久方致纖維化，故該痰當為堅附難祛的頑痰、老痰；二是痰濁沉積的部位為肝竇與肝小葉處，位置比較深，故而一般藥物藥力難至此處[19]。而肝臟局部的微循環障礙則會使血液淤滯，導致血栓形成，同時增加肝內血管阻力，這就與中醫上的血瘀證相類似。舊血不除，則新血不生，逐漸增加的肝部血瘀與痰濁相合，進一步阻礙氣血津液的正常運行、運化，導致了肝硬化的進一步發生及發展[20]。正如虞摶《醫學正傳》所云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”提示痰瘀可互為因果，導致病情進一步惡化。需注意的是，在肝硬化早期，痰瘀阻滯之勢初結，外在癥狀或可不顯，但可結合胸悶牽痛、煩悶急躁、舌質暗紅、脈弦滑或弦細等癥狀表現仔細判別。而肝硬化的逆轉，則需要經過纖維化組織降解，肝細胞取代消失的纖維化，恢復正常的小葉結構三個過程[21]，其中醫本質即為痰瘀病理產物的消除，氣血津液恢復正常運行。

綜上，從中醫角度理解CHB 的發病，其本質為機體正氣不足，無力清除外襲濕熱之邪HBV，造成慢性感染的過程。而肝纖維/肝硬化的形成，則是在HBV慢性感染的基礎上，出現氣血津液代謝的紊亂，導致痰濁血瘀結于肝部，使肝臟生理功能逐漸消失、硬度值逐漸升高的過程。故而“火、濕、虛、痰、瘀”是肝硬化，特別是早期肝硬化的核心病機。但具體而言，會因體質、病程階段的不同、患者的稟賦偏勝不同，進一步出現寒熱轉化、肝氣郁結、寒凝積滯等不同病機的轉化，為醫者不可不察[22]。

3 乙肝早期肝硬化中醫藥治療

現代研究已經證實中醫藥對肝纖維化/肝硬化均有明確的防治作用，能夠緩解肝硬化患者的諸多癥狀，并從一定程度上阻止甚至逆轉肝硬化病情、改善遠期預后。如研究者發現，純中藥制劑安絡化纖丸與恩替卡韋聯合應用，可顯著提高慢性HBV 感染者肝纖維化的改善率[23]，提示了中醫藥早期介入在肝硬化防治中的重要作用。而另一種治療肝硬化的常用中成藥扶正化瘀膠囊則在研究中發現可提高乙肝肝硬化患者5 年生存率，遠期療效顯著[24]。

相較現代醫學，中醫藥具有個體化治療、整體調節、扶正祛邪等優勢。此外，中醫“養生保全，未病先防；慎微杜漸，先病而治；既病知傳，先變而治”[25]的治未病的思想同樣值得借鑒。如早期乙肝肝硬化患者在未見明確肝硬化即進行前瞻性中醫治療，以達到治病防變，阻斷病情進展的效果。

早期肝硬化的中醫治療可參考葉永安教授所提出的“免疫孵育”治療理論。該理論強調CHB 的診治應以針對核心病機為主，同時根據體質及病情的變化，融入個體化與精細化治療調控，從而調節機體免疫，增加患者乙型肝炎e 抗原轉陰率[26]。推而廣之，這種療法同樣可以應用于臨床早期的肝硬化治療中，針對早期肝硬化“火、濕、虛、痰、瘀”等病機特點，分別予“清火、化濕、補虛、化痰、散瘀”等治療方法，從而防止病情的進一步發展，甚至逆轉病情。

如虛損證中，脾氣虛者可用四君子湯，肝氣虛者可用補肝湯，肝腎陰虛者可酌用六味地黃丸、滋水清肝飲等；濕熱之邪常膠著為患，可仿葉天士三焦分化法清熱利濕，并根據濕熱偏盛調整用藥[27]；肝火者，酌選黃芩、梔子、夏枯草、龍膽草、虎杖、大黃之品；而痰濁瘀血證伴隨著肝纖維化的整個病程中，若痰郁輕者，可予二陳湯、平胃散等，若重者，可予僵蠶、天南星、礬石等品祛化頑痰；血瘀者，可予血府逐瘀湯、旋復花湯等，或可加蟲蟻之類走竄通絡。此外應注意化痰、活血法的結合應用，化痰必活血，活血應化痰，兩法同用則痰瘀易消。

此外，在戒煙禁酒、增加運動量、控制各類危險因素等積極改善生活方式的基礎之上，配推拿、導引、針灸[28]、穴位貼敷[29-30]等中醫非藥物療法，達到刺激經絡，疏通氣血，調和陰陽的目的，也可以一定程度上緩解病情[31]。

4 小結

早期肝硬化是介于慢性肝炎及肝硬化之前的“模糊地帶”，常常因診斷不及時，貽誤患者病情，錯過最佳治療時機。從病機角度理解，乙肝早期肝硬化存在“火、濕、虛、痰、瘀”5 種核心病機，中醫可以針對病機辨證施藥，并配合針灸、推拿、導引等非藥物治療手段，共同發揮“未病先防，先病而治”的作用。