從“骨玄府-藏象”論骨質疏松癥

吳結枝 黃海平 陳沙 雷曉明 劉平安 張國民

湖南中醫藥大學，湖南 長沙，410208

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是最常見的骨骼疾病之一，是一種以骨量降低、骨脆性增加、易發生骨折為主要特征的全身性退行性骨病[1]。隨著病情進展，骨量丟失，骨微結構破壞，出現骨痛、脊柱變形、甚至發生骨折等后果[2]。玄府有運行氣機、流通津液、滲灌血脈、運轉神機的功能，通過學習玄府理論，與藏象結合，認為玄府閉塞導致臟腑功能失調，從而發生OP；反之，臟腑失衡，亦會致氣機功能異常，微觀玄府郁閉而病。基于“骨玄府-藏象”理論，以精氣血津液為交界，聯系宏觀之臟腑，微觀之玄府，以豐富中醫理論對OP的認識。

從中醫治療角度需達到“未病先防，既病防變，瘥后防復”的狀態[3]，其屬于“骨痿”“骨枯”“骨極”范疇[4]，中醫醫家認為其主要病因病機為氣血虛弱、肝腎不足、絡脈阻滯、脾胃虛弱[5-6]，涉及肝、脾、腎等臟腑[7-9]。而筆者發現OP與中醫玄府-藏象理論相關，或可應用于臨床問題，現試從中醫微觀角度出發，辨治OP。

1 “玄府”理論源流考

玄府一詞源自《黃帝內經》[10]，《素問·水熱穴論篇》，其云：“所謂玄府者，汗空也。”指出玄府即汗空[11]，張景岳《類經·針刺三十八》注釋玄府[12]“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”，均將玄府歸為皮膚之汗孔。隨著中醫理論的發展，其概念也進一步延伸，金元四大家之一的劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中提到“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……名玄府者，謂玄微府也；然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”[13]。玄府內涵擴大，遍布臟腑經絡、四肢百骸、五官九竅等。玄府乃氣液出入之門戶，說明玄府不僅存在于宏觀臟腑，亦有其微細結構基礎。發揮滲灌氣血、運轉神機、調理陰陽之功。

現代醫學對玄府理論再次發展，延伸出腦玄府、腎玄府、骨玄府、眼玄府、肝玄府等[14-18]。王小強等[19]從腦玄府出發，考慮開闔障礙所致的“水毒”病因結合開玄利水法辨治腦出血后腦水腫，使腦內瘀血、氣滯、水毒等因素減少。王龍等[20]認為肝絡玄府與肝血竇內皮細胞(LSECs)窗孔具有共同的科學內涵，LSECs可能是肝絡玄府的微觀實質。曹金鳳等[15]從骨膜、骨質、骨髓等對骨玄府理論進行探討，認為骨骼中的孔、竅、道等空腔結構以及形態各異的血管、淋巴管是骨玄府的結構基礎。張攸若等[21]以開通目玄府，結合瀉實補虛法暢通氣液，保護青光眼視神經。李婷等[22]以通玄府、化瘀法治視網膜靜脈阻塞。綜上學者的論述，玄府理論作用廣而深，有輸布津液、滲灌血脈、轉運神機等功能[23]，后世醫家對其繼續豐富，如清代周學海提出“細絡即玄府也”[24]，認為玄府是人體最為細小的絡脈，由經絡系統中孫絡進一步分化，有運行氣血之功。

2 中醫藏象與玄府學說的關聯

中醫對藏象的描述見《素問·六節藏象論》[11]，云“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”。“藏”指藏于體內的臟腑組織器官，“象”即表現于外的生理、病理現象，藏象學說對于中醫闡釋生理病理和預防診療疾病提供了理論基礎，在中醫體系中有重要地位[25]，藏象內涵廣，包括體內的五臟、六腑等有形之物及臟腑生命活動的規律等動態變化的過程，是一門包括了人類生理學說、病理學說、觀察診斷學說、治療學說的醫學理論體系[26]。如《靈樞·本神》曰：“視其外應：以知其內臟，則知其所病矣。”表明藏象理論是以外之“象”測內之“藏”。象是藏的表征，藏是象的規律。藏象思想蘊含了五臟六腑的原理，臟腑功能牽涉了人體健康，精、氣、血、津液的通暢與臟腑相關，劉完素提出的“然玄府者，無物不有，乃氣出入升降之道路門戶也”[13]的觀點，揭示了玄府細微難辨的特點，且與臟腑、經絡、腠理等密不可分，共同闡釋人體運行的基本規律。

人體氣機升降出入、精氣血津液代謝正常均離不開臟腑的協調平衡，臟腑功能又責之于藏象理論，而無形之物的精氣血津液又賴于玄府的通暢。此即微觀與宏觀兩種角度的結合。玄府郁閉是中醫學的基本病機，從微觀角度出發，玄府閉塞則氣液不通，因而百病始生。氣液不僅包括氣、血、精、津、液、神等生理性物質，也包括機體的各種代謝廢物、病理產物等，若玄府開闔失常，氣機升降出入失司，則成氣之病、血之病、水之病、神之病，簡言之，均是玄府病變，即“玄病”之義。從宏觀角度來看，若臟腑功能失衡，氣化不利，氣血津液等代謝紊亂，痰飲、瘀血等病理產物堆積，致使微觀的氣血通道阻塞，即玄府閉塞，兩者互為因果，互相聯系。綜上所述，宏觀的臟腑與微觀的玄府之間息息相通，兩者共通，達成運行氣機、流通津液、滲灌血脈的功能，維持機體的平衡。玄府作為氣血滲灌的微觀通道，溝通臟腑與形體九竅之間的關系，因此“藏象-玄府”既補充了人體臟腑之間的微觀聯系，又豐富了精、氣、血、津、液的代謝理論。

3 從“藏象-玄府”論骨質疏松癥的病機之理

中醫對于OP的病因病機論述集中于肝脾腎三臟，血瘀是其促進因素。中醫古籍對其記載多歸為骨枯、骨極，如《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”[27]，《千金要方·骨極》云：“骨極者，主腎也。腎應骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼……”[28]。

在OP的演變中，多以虛貫穿疾病始終，腎虛是其發病的始動因素，《素問·血氣形態篇》論述了腎藏精，主骨生髓[11]，指出腎精乃骨骼的化生之源，腎虛陰液不足，陽氣無以化，故腎虛是其主要病因。脾虛是其發病的重要病因，《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”[11]，脾為后天之本，化生精微物質，營養臟腑、經絡、四肢百骸。因此，脾的運化和升清與肌肉強弱、四肢功能有關。肝虛是OP發病的重要方面，如《證治準繩·雜病》云：“肝虛無以養筋，故機關不利”[29]，《素問·五臟生成篇》記載“肝藏血，故人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握”[27]，都表明肝虛與OP發生關系密切，肝能貯藏血液和調節血量，肝疏泄功能正常，則氣血運行輸布順暢，人體的臟腑、器官、組織、氣血的生理功能便會處于正常狀態；反之，肝失疏泄，導致肝氣郁結，影響血和津液的運行，使肝筋失養，筋病及骨，發為骨痹。而肝脾腎臟腑的虛損即藏象理論的征象。

劉完素言[13]“人之眼耳鼻舌身意神識能為用者，皆由升降出入之通利也”。微觀上看，玄府作為一種腔隙結構，從生理功能上講，即是精、氣、血、津、液運行的場所，氣血旺則運，津液足則行。玄府作為氣機升降出入的通道，若臟腑失調，氣化失司，則生痰、飲、淤、濕等病理產物，氣血不接，津液不通，精不養神，致玄府開闔失利，即藏象-玄府病變。反之亦然，從理論上說，臟腑失衡，導致精虧、血少、氣虛、津液不足，均會導致玄府失常；而玄府功能與臟腑組織相輔相成，玄府閉塞，氣機不通，則精血無以養臟腑，臟腑虧損。從宏觀出發，玄府作為微觀通道，與宏觀之臟共奏滲灌氣血、流通津液之功。從血論，肝藏血，脾統血，腎藏精化血；從氣論，肝主疏泄，脾主運化，腎主納氣。氣血相合，氣為血之帥，血為氣之母。氣虛玄府開闔失常，不能滲灌氣血，臟腑失養。

針對OP的發病，由于肝脾腎三臟的氣化失常，導致玄府所在的微觀通道內精氣血津液的虧虛。肝失疏泄致氣滯，進而影響血和津液的運行，筋膜失養，而肝不能調節血量，無以充盈臟腑，表現為肝筋失養，反應遲鈍，運動不便；脾功能失調，則受納、運化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以充養臟腑，筋骨失養、關節不利、肌肉瘦削、肢體痿廢。另一方面，脾不統血，血行脈外，不利OP的愈合；腎藏精，精生髓，故腎精直接影響骨的生長發育。若腎精充，骨髓生化有源，骨骼得滋而骨堅；若腎精虧則骨骼失養而骨軟、骨痿。反之，微觀的精氣血津液等病變導致玄府病變，最終使臟腑的病變。玄府升降出入異常則臟腑病重，《黃帝內經·素問·六微旨大論篇》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”[11]，如津停水阻，津液不行，聚久成濕、成痰、成飲、成水，導致濁邪侵犯臟腑而病；而氣滯血瘀，導致津血不能互生，難以濡潤臟腑組織。

4 從“藏象-玄府”論骨質疏松癥的治法之要

“藏象-玄府”是從宏觀與微觀的多角度出發來闡釋OP的病因病機，注重代謝通道的開闔、臟腑與玄府之間的聯系。玄府與藏象對于OP的治療共同歸屬于生理之精氣血津液與病理之產物(如痰飲、瘀血、氣滯、濕邪等)。而藏象對OP的論治更多地聯系中醫學的整體觀念，將肝、脾、腎三臟之間的協調作為著眼點，整體調治OP。從中醫藏象分析，肝主疏泄，脾主運化，腎主藏精與肝主筋，脾主肉，腎主骨相統一，在骨、肌肉、筋脈的調養上發揮功能，而骨、肌肉、筋脈三者與OP關系緊密，共同維護人體的動態平衡，因此肝脾腎對OP的防治有重要作用。從微觀玄府出發，當玄府郁閉，氣、血、精、津、液、神等生理性物質在氣機升降出入異常時，機體的各種代謝廢物、病理產物隨之而生，阻礙形體九竅、腦髓骨腑的正常濡潤，則骨髓無以滋養，肌肉難以生長，筋脈弛緩無力，日久難愈，發為OP。因此OP在其治則治法上，根據“藏象-玄府”的不同切入點與共同落腳點，玄府貴開忌合，臟腑貴養忌損，既要重視調養臟腑，促進氣化，從而使津液暢通，氣血相合，又要兼顧玄府開闔正常，氣血津液等各行其道，以達陰陽平衡。使玄府與藏象協調統一，筋脈得充、骨竅得潤，肌肉得養，不易骨枯骨萎。達到“謹守其氣，無使傾移，其形乃彰，其氣以長”的效果。機體正常，自然不易產生病理產物，更不會阻塞玄府；玄府開通則流通津液，充盈臟腑，機體功能必將正常。綜上所述，針對OP的辨治，從宏觀、微觀的部位與功能出發，更多兼顧其在臟腑功能失調、氣血津液代謝紊亂與玄府之間的互相影響上。總之，OP的病機是復雜多變的，與“藏象-玄府”相關，氣機失調，陰陽失衡，治法上“謹守病機，各司其屬”，根據陰陽盛衰、虛實變化等具體情況而定，隨證立法，但總的治則仍是調養臟腑，開通玄府。玄府開通依賴臟腑氣化，臟腑氣化有賴玄府通暢，兩者互為因果。

5 小結

雖然玄府是在古代有限的科學背景下產生的學說，其形質和內涵尚不明確，但隨著中醫理論的壯大，逐漸與現代醫學結合，人們認識到其優勢，補充了中醫學在微觀理論上的不足，將其看成是中醫整體觀念指導下的功能、結構、信息等的匯集。玄府為“精神、榮衛、血氣、津液出入流行之紋理”，玄府閉則百病生。OP作為一種特色骨病，與臟腑藏象理論密切聯系。深入研究玄府，將宏觀與微觀結合，探索其發病規律，能夠為此類病癥提供一種新的治療途徑，為臨證用藥開拓思路，同時促進中醫的現代化。